I.定義と分類
勃起不全とは.性交中に陰茎が膣に挿入できる程度まで強く勃起するが.射精反射やオーガズムが生じない状態と定義される。 しばしば男性不妊の原因となります。
射精のプロセスは.複雑な生理的・心理的現象であり.陰茎を勃起させ膣内に挿入した後.射精反射全体を完成させるためには.性的刺激（性的楽しみの想像を観念的に膨らませ.陰茎を膣内で急速かつ大きく突き出し.第一段階の性感帯への刺激を高める）を高めることも必要です。
不射精の原因はたくさんあり.器質性不射精と機能性不射精に分けられます。
第一レベルの性感帯が射精に必要な刺激強度を達成するのに十分な刺激を受けておらず.射精反射を引き起こすことができない。
あるいは.オナニーの習慣が長く続き.「精子の1滴は血液の10滴」「射精は有害な悪」という考え方があるため.射精しそうになるたびに強く自分を抑制していると.次第に射精閾値が高くなり.通常のセックスで膣から亀頭への刺激が射精中枢の射精閾値に届かなくなり.不射精に至ります。
通常の性交渉では射精閾値に達しない。
器質性射精は.神経系の病変によって性的刺激の伝導が弱くなったり.射精中枢に衝動が伝わらなかったり.射精中枢自体の病変によって射精衝動が起こらなかったり.射精反射の効果器の収縮が弱くて精液の排出が妨げられたりすることで起こります。 一般的な原因は以下の通りです：
(a) 脊髄損傷と神経学的病変
脊髄損傷は器質性不射精の最も一般的な原因です。 T10以上の脊髄損傷では.その下部の脊髄がまだ自律神経反射を持っているため.精管.精嚢.射精管.前立腺および膀胱頸部の神経支配はまだ無傷であり.仙髄に位置する射精中枢は無傷であり.S2からS3の感覚線維は無傷です。 S2からS4の感覚線維と会陰筋の収縮を制御する運動神経も無傷であり.射精統合中枢に出入りする線維も無傷である。
このような患者では.射精反射はすべて存在するが.大脳皮質と他の高次中枢の調節だけが失われている。 T10以下の脊髄損傷では.射精反射の回路が破壊され.統合中枢と交感神経ニューロン（T10-L2）の接続が遮断されるため.あるいは下位統合中枢のいずれかが損傷され.交感神経線維の求心性インパルスと運動線維の遠心性インパルスが弱まるため.このような患者では射精反射はもはや存在しない。
(ii) 手術と外傷
後腹膜リンパ節郭清は.精巣の悪性腫瘍に対してしばしば行われます。 伝統的な後腹膜リンパ節郭清は.副腎から内鼠径輪まで行われ.左右の尿管境界内のリンパ結合組織は.罹患した精索の上も含めて完全に除去されます。
胸腰交感神経幹(T12-L5)と下腹神経は手術中に損傷することが多い。 統計によると.後腹膜リンパ節郭清術後.約75％の患者が胸腰交感神経幹と下腹神経の損傷により射精障害に悩まされることになります。 神経を温存した選択的リンパ節郭清を行い.以前のような一括切除ではなく.郭清を反転させた場合.すなわち.下腹神経叢への損傷を最小限に抑えながらリンパ節とリンパ管を切除した場合の射精の発生率は.約10～15％と大幅に減少し.手術の結果に影響を与えることも.腫瘍の再発を増加させることもない。
これらの患者のほとんどは.正常なエロティックオーガズムを経験する傾向があり（求心性感覚インパルスと増加した皮質刺激が射精統合センターを活性化する）.射精中に尿道周囲筋のリズミカルな収縮を感じることができる人さえいる。 腰部交感神経節切除術.大動脈C-腸骨動脈手術.前立腺摘除術.根治的腹直腸癌などは.胸腰部交感神経幹や下腹神経を損傷し.射精の発生につながる可能性がある。
また.骨盤の骨折により.性感帯への感覚刺激求心性が損なわれたり.射精刺激求心性が損なわれたりすることも.非射精の発症につながる可能性があります。
(iii) アルコールと薬物
過度のアルコール摂取.慢性アルコール中毒.鎮静剤の過剰摂取も.大脳皮質の高次射精中枢の感受性を阻害することにより.射精障害を引き起こす可能性があります。 α1Cアドレナリン受容体遮断薬を使用すると.精巣上体.精管.射精管.球海綿体筋.尿道海綿体筋の収縮が弱まり.精液の排出が妨げられて射精が誘発されることがある。 慢性的なコカイン中毒.慢性的なニコチン中毒.モルヒネ中毒などのある種の毒物も.非射精を引き起こす可能性がある。 男性の場合.徐々に性欲が減退し.性交回数が著しく減少しますが.非射精症で診察を受けることはまれで.多くは結婚後の不妊症が原因です。
特に一次性射精の場合.性行為中に射精の感覚や性的快感の発生を経験しないことが多く.患者がオーガズムに達することはないため.その多くは性交中に一定時間が経過すると陰茎が脱力した状態になったり.場合によってはスタミナが尽きるまで勃起が持続しても射精に至らなかったりします。
(a) 病歴
詳細な病歴聴取の重要な課題は.患者の射精機能の基本的な評価を行うことである。 この課題を達成するためには.まず患者の「射精しない」という本当の意味を明らかにし.性的パートナーを通して患者の射精を理解する必要がある。
1.性生活歴の主な目的は.以下の点を明らかにすることである：
1）射精の開始時間と持続時間.女性膣内での正常な射精歴の有無。
②射精しない時間や場所の制限の有無。
③勃起不全の発症.例えば以前の射精機能は正常であったかどうか。
④不射精の明らかな環境的・精神的要因.例えば明らかな夫婦間の不和.生活や仕事におけるストレスの増加.性生活の環境は安全で快適か。
⑤非射精の発生が性的パートナーの選択的であるかどうか。
⑥患者の家族歴や生殖歴。
2.病気や手術の既往歴：主に射精能力との関係がより明らかな病気.精神神経系の病気（主に脊髄損傷.多発性硬化症.うつ病などの既往歴を含む）.内分泌系の病気.特に糖尿病.泌尿生殖器系の病気（前立腺炎.尿道裂.陰茎異常勃起の既往歴などを含む）について照会する。 後腹膜リンパ節郭清.根治的直腸癌切除術.TURP.腹部大動脈以下の大血管手術の有無については.病歴聴取の際に詳しく説明する必要がある。
3.服薬歴：主に射精機能に影響を与える薬の服用歴の有無.服用薬の種類.服用期間.服用薬の量などを詳しく聞き.アルコール中毒や精神薬物乱用歴の有無.抗高血圧薬.ジギタリス製剤.抗精神病薬.ホルモン剤など性機能障害に影響を与える一般的な薬を中心に質問する。
(ii) 身体検査
体系的かつ包括的な身体検査は.勃起不全の診断のための病因論的証拠を提供することができ.したがって.適切で的を絞った治療を可能にする。 可能性のある病態を発見するためには.内分泌障害.神経障害.心血管障害.そしてもちろん泌尿生殖器系の一般的な徴候の的を絞った重点的な検査が不可欠である。
非射精患者の大半は神経学的障害を有しているため.非射精患者の神経生理学的検査に焦点を当て.陰茎振動の感覚閾値測定または陰茎背神経の体性感覚誘発電位測定のいずれかを行い.神経系に機能的変化があるかどうかを理解することが重要である。
非射精歴があり.神経学的検査で客観的な神経障害の基準があり.非射精の原因を説明できる神経障害がある患者や.慢性アルコール中毒の症状があり.薬物使用歴が明らかな患者は.器質性非射精の予備診断が可能であり.非射精患者の器質性障害因子を除外して初めて機能性非射精の診断が可能である。
射精障害のある患者は主に以下の病気と区別されるべきです：
1.逆行性射精逆行性射精の患者も.性交中に外尿道口から精液が射出されることはありませんが.患者自身はしばしば会陰筋の射精様の律動収縮を感じ.オーガズムの経験を持つことができ.性交後の尿遠心分離後に精子と果糖成分が検出されることがあります。 射精感やオーガズム体験がなく.性行為後の尿を遠心分離して陰性精子を見つける。
2.精液量が少ない無精子症 射精管狭窄症や精管症候群.先天性両側性（片側性）精管症の患者の場合.射精感はあるが.精液量が1ml未満で精液中に精子がないことが多く.性行為後の尿検査でも精子細胞が見つからない。 診断は射精と血管造影で確認できる。 必要であれば.診断的治療として陰茎刺激を行うこともあります。