概要
胆道結石、炎症などによる膵管の閉塞、膵粘膜バリアの損傷、膵液の流出、膵組織の自己消化などにより急性胆道性膵炎を形成するものを指す。 急性虫垂炎、急性腸閉塞、急性胆道感染症、胃十二指腸潰瘍に次いで臨床的発生率が高い。
原因
急性膵炎は、結石、回虫、感染症、瘢痕化・狭窄、腫瘍、炎症性水腫など胆道の様々な疾患によって引き起こされるが、結石と感染症が最も一般的な原因である。 一般的な胆道疾患は解剖学的に以下のようなものである。
1.結石
胆道系の結石は頸部腹部の狭窄を引き起こすだけでなく、粘膜を損傷して二次的な水腫や感染を引き起こし、狭窄を悪化させる。 頸部腹部の狭窄、胆管内の圧力の上昇、胆汁の膵臓への逆流、膵酵素の活性化、膵臓の自己消化を引き起こす。
2.感染
胆道系が細菌に感染すると、胆汁中に多数の細菌とその代謝産物が含まれ、細菌アミダーゼなどの一部の成分が膵酵素を活性化させ、膵臓の自己消化と急性炎症を引き起こします。総胆管の炎症は直接膵管を巻き込み、膵臓の排液不良や膵組織への逆流により発症します。
3.その他
胆道寄生虫、瘢痕狭窄、腫瘍、Oddi括約筋機能不全などにより、膵管閉塞、膵液排出不良、胆汁逆流などが起こり発症する。
病態
1.結石が頸腹部に埋まり、胆汁が総管を通って膵管に逆流し、感染が膵管に運ばれる。
2.胆石の排泄時に奇異括約筋の麻痺性弛緩が起こり、腸内容物が膵管に逆流し、膵炎を起こす。
3.毒性物質による膵組織の損傷。 遊離胆汁酸、細菌性非抱合ビリルビン、溶血レシチンなど。 遊離胆汁酸は毒性があり、膵管の粘膜バリアを損傷する可能性がある。細菌はグルクロニダーゼを分泌し、結合ビリルビンを非抱合ビリルビンに分解する可能性があり、非抱合ビリルビンは膵臓に対して毒性がある。急性胆嚢炎患者の胆汁中には溶血レシチンがあり、膵臓組織を直接損傷する可能性がある。
症状
1.症状
(1) 腹痛は上腹部から始まり、早期に現れ、本疾患の主な臨床症状である。 典型的な臨床症状は、臍の左上への突然の痛み、切創様、発作性の増悪を伴う持続性の痛みで、肩、強直、腰背部への放散がみられる。 炎症の広がりに伴い、腹痛の範囲が帯状になったり、腹部全体に広がることもある。
(2)吐き気と嘔吐：初期は回数が多く、食物や胆汁を含んだ噴流状のものが多い。 腸管麻痺の末期には糞便を吐くこともある。 この症状は腹痛とともに現れるが、これは初期症状である。
(3)腹部膨満 腹部膨満の程度は膵炎の程度に関係し、軽症例では2～3日、重症例では7日以上続き、しばしば肛門の排便停止を伴う。 この病気の一般的な症状である。
(4)黄疸 一般に症状の軽い閉塞性黄疸が多いが、少数の出血性壊死性黄疸は重症の腹腔内感染による肝機能障害の現れである。
(5)その他 発熱、消化管出血、ショック徴候などを認める症例が少数存在する。
2.身体所見
(1)腹圧・腹筋緊張 ほとんどの症例で上腹部の圧迫痛、腹筋緊張を認めるが、その程度は消化管穿孔や胆嚢穿孔ほどではなく、びまん性腹膜炎を認める症例もある。
(2)ショック 脈拍促進、血圧低下、呼吸促進、顔面蒼白、四肢冷感、無気力表情、易刺激性などがみられる。
(3) 出血徴候 流出した膵液が組織間隙に沿って皮下脂肪に達し、毛細血管が破裂して出血し、臍周囲や腰部前下腹壁の局所の皮膚が青紫色になる。
(4) 腸閉塞と移動性濁音 麻痺性腸閉塞のことが多い。 腹腔内の出血や滲出液が多くなると、移動性濁音が検出されることがある。
検査
1.臨床検査
(1) 血液検査 白血球数の増加、ヘモグロビンやヘマトクリットの増加、二酸化炭素結合能の低下がみられることが多い。 血糖値は発作初期に上昇し、数時間から数日間続く。 急性壊死患者では、血中カルシウムは2～5日で低下し始め、1.75mmol以下になると重症であることを示す。 血中アミラーゼの増加は、膵炎診断の最も重要な基礎の一つである。 急性膵炎患者70％〜95％は血清アミラーゼが増加している。24時間以内にピークに達し、5日以内に正常に戻り、12日以上増加し続け、合併症の存在を示す。 血清リパーゼは発症24時間後に1.5コン単位以上に増加する。
(2)腹膜穿刺 急性壊死性膵炎では、腹膜穿刺で濁液を採取することが多く、脂肪滴を認めることがあり、感染を合併している場合は、腹腔内に膿性の濁液を認めることがあり、アミラーゼは血清アミラーゼより高く上昇することが多く、持続期間も血清アミラーゼより長く2～4日である。
2.その他の補助検査
(1)腹部単純撮影：急性膵炎患者の膵臓は、陰影が拡大し、辺縁が不明瞭で、密度が増加し、腸管麻痺が制限され、横行結腸切断徴候（仰臥位では、結腸の肝臓と脾臓の湾曲部が膨らんでいるのが見えるが、横行結腸の中央部は膨らんでいない）がある。
(2) 胸部透視 左横隔膜の挙上、中等度の左胸水貯留、左下肺無気肺を認めることがある。
(3)Bモード超音波検査 膵臓のびまん性の腫大と輪郭線にやや湾曲した膨隆を認めることがある。
(4)CT検査 局所的あるいはびまん性の膵腫大、不均一な密度、不整な形状、膵臓内あるいは膵臓周囲の液貯留が認められる。
診断
急性膵炎の診断は、臨床所見、生化学的指標、画像所見などを総合的に判断して行う。
鑑別診断
早期または浮腫性膵炎は、胃十二指腸潰瘍、急性胆道疾患、腸閉塞および虫垂炎と鑑別すべきである。 出血性壊死性膵炎は、穿孔性胃十二指腸潰瘍、絞扼性腸閉塞、腸間膜血管塞栓症および心筋梗塞と鑑別すべきである。
治療
この疾患は漢方薬と西洋薬の併用が必要なことが多く、特に急性出血性壊死性膵炎に対しては、抗ショック、抗感染、対症療法、手術などの対策を組み合わせる必要がある。
1.食事管理と胃腸の減圧
症状が軽い場合は、少量の軽い水分を摂り、吐き気、嘔吐、腹部膨満がある場合は、胃腸の減圧が必要で、胃管から漢方薬を注入することができます。
2.支持療法
電解質の静脈内補充、適切な循環血液量の維持、適切で包括的な栄養補給は、この疾患の有効性を改善するために非常に重要である。
3.抗生物質の投与
主な目的は腸内細菌の増殖を抑制し、二次感染を予防・制御することであり、多くの場合、広域スペクトル抗生物質を使用する。
4.抗膵酵素療法
膵臓の分泌抑制などを行います。
5.外科的治療
現在の傾向としては、積極的な対症療法と支持療法を行い、急性症状が軽快した後、急性発作後7日程度を目安に延期手術を行うことが多い。 しかし、診断が不確かで、さまざまな支持療法を行ってもなお病状が悪化する場合には、適時に外科的治療を行う必要がある。 外科的アプローチは胆道病変に応じて選択すべきである。 膵臓自体の管理としては、膵ドレナージや膵切除術があります。
気になる質問
胆道性急性膵炎の治療法
胆道性急性膵炎の治療には、外科的治療、栄養補給、抗感染治療、陰圧吸引などさまざまな方法があります。
1.胆道性急性膵炎は、速やかに外科的方法で閉塞を解消し、閉塞による痛みを和らげ、膵液と胆汁の円滑な分泌を確保する必要があります。例えば、内視鏡的逆行性膵胆道結石破砕術や胆道ステント留置術などです。
2.同時に、急性発作時には、栄養補給とセフォペラゾン、モキシフロキサシンなどの抗感染治療を行い、体内環境の安定を保つ。
3.胆道性膵炎の多くは胆嚢が原因であり、膵炎の再発予防のために胆嚢の摘出を考慮する。
膵炎が発生した場合、膵アミラーゼ、CT、超音波検査などの一連の検査を受けることが重要である。
予後
急性水腫型の予後は良好ですが、胆道病変の治療を十分に行わないと、1回の発作の後に頻繁に発作が起こることがよくあります。 出血性壊死型の予後はやはり重く、さまざまな合併症が起こる可能性があります。
予防
胆道疾患の積極的な治療により、本疾患の発症を効果的に予防することができる。