概要】
小児および青少年における脂質異常症とは.血漿中の総コレステロール（TC）.トリグリセリド（TG）.低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の上昇.高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）の低下など.主に高脂血症として現れる.小児および青少年における血漿脂質代謝障害を指す。 小児および青年の脂質異常症は.メタボリックシンドローム.脂肪肝.膵炎.脂質腎症などを引き起こすだけでなく.成人の動脈硬化症（AS）とも密接な関係があり.成人における心血管疾患の独立した危険因子である。 2006年の北京市の疫学調査によると.児童および青年（6～18歳）の高脂血症罹患率は9.8％で.そのうち都市部での罹患率は10.55％（男子10.16％.女子10.94％）.郊外での罹患率は8.62％（男子6.6％.女子10.94％）であった。 8.62％（男6.11％.女11.18％）であった。
[病因]
小児および青少年における脂質異常症は.一次性と二次性に分けられる。 先天性の遺伝子異常により.リポ蛋白の輸送や代謝に関与する受容体.酵素.アポリポ蛋白に異常が生じ.血漿中の脂質濃度に影響を及ぼす。 LDL-C受容体の欠損による家族性高コレステロール血症やリポ蛋白リパーゼ（LPL）遺伝子の欠損による家族性高セリアック病のような単発性のものと.家族性多発性高コレステロール血症のような多発性のものがある。
②長期にわたる糖分の過剰摂取など.体内の環境因子（食習慣.生活習慣など）との相互作用により.インスリンの分泌に影響を与え.肝臓での超低比重リポ蛋白の合成が促進され.高トリグリセリド血症になったり.長期にわたるコレステロールや動物性脂肪の過剰摂取により.高コレステロール血症になりやすい。 このため.原発性高脂血症は人種的・地理的な傾向もある。 肥満.メタボリックシンドローム.甲状腺機能低下症.副腎皮質機能亢進症.糖尿病などの内分泌代謝疾患が一般的で.がん化学療法.ネフローゼ症候群.胆管狭窄や胆汁性肝硬変などの胆道閉塞性疾患によっても引き起こされる。
【診断】
小児や青年の脂質異常症は.発症が緩やかで進行が遅く.症状や徴候がはっきりしないため.診断は主に臨床検査に頼ることになります。
1.小児の重症家族性高脂血症の臨床症状には.以下のようなものがある：
①真皮に脂質が沈着してできる黄色腫;黄色または橙色で直径2～5mmの丘疹または結節性の皮膚隆起で.肘.大腿骨.臀部に現れる。
②脂質性角膜アーチ：角膜に脂質が沈着してできる。
③肝臓や脾臓のマクロファージがリポ蛋白を大量に貪食・吸収するために.肝臓や脾臓が肥大する。
④早期発症の冠動脈疾患や脳卒中は.ASを引き起こす血管内皮への脂質沈着が原因である。 小児で原因不明の胸痛.左肩の放散痛.頭痛がある場合は注意が必要である。
⑤血管超音波ドップラー：頸動脈.腹部大動脈では内皮の荒れ.中層の肥厚.血流スペクトルの変化がみられることがある。
③疾患因子（高血圧・過体重.糖尿病.メタボリックシンドローム.川崎病.末期腎不全.がん化学療法など）;
④脂質代謝に影響を与える薬剤（グルココルチコステロイドなど）の長期投与;
⑤喫煙・受動喫煙。
上記のような危険因子を持つ小児や青少年に対しては.3～5年ごとに脂質スクリーニング.すなわち早朝の空腹時血中TC.TG.LDL-C.HDL-Cの値を検査することが推奨される。 異常が見つかった場合は.1～2週間以内に再検査を行う。 臨床分類：
（1）高コレステロール血症：空腹時血中TC↑。
（2）高グリセロ血症：空腹時血中TG↑。
（3）混合型高脂血症：空腹時血中TCとTGが↑。
（4）低HDL：空腹時血中HDL-Cが↓。
【鑑別診断】
小児における脂質異常症の鑑別診断は.主に二次性高脂血症の鑑別である。 小児の高脂血症の原因疾患としては.単純性肥満.メタボリックシンドローム.ネフローゼ症候群などが多い。
1.単純性肥満は.多食と低活動による体脂肪の過剰蓄積が原因で.血中脂質の上昇.皮下脂肪の肥厚.体重が身長による平均標準体重の20％を超えるか.年齢による平均標準体重に2標準偏差（SD）を加えた値を超えるなどの症状を伴う。
2.メタボリックシンドロームは.高血圧.高脂血症.高血糖を伴う中心性肥満が主な臨床症状である複雑な代謝障害症候群のグループです。
3.ネフローゼ症候群は.糸球体基底膜の透過性亢進を主な変化とする様々な病因によって引き起こされる臨床症候群群である。 ネフローゼ症候群の典型的な症状は「三高一低」.すなわち多量の蛋白尿.低蛋白血症.高度の浮腫.高脂血症である。
【治療】
1.食事療法は.原因を問わず.脂質異常症の小児にとって必要かつ好ましい治療法である。 食事構造を調整し.食習慣を変え.合理的な栄養パターンを採用し.飽和脂肪酸とコレステロールの摂取を減らすことが必要である。 その目的は血中コレステロール値を下げ.LDL-C＜110mg/dl（2.85mg/L）.TC＜170mg/d1（4.40mg/L）という望ましい目標をできるだけ達成することである。
食事介入は以下の2つの食事プログラムに分けられる（表2）。 通常.まず第一の食事療法が選択され.3ヵ月以上効果が不十分な場合は第二の食事療法に切り替えられる。 プログラムの有効性を判定するために.定期的な血中脂質検査を行うことが推奨される。
食事介入の種類.程度.開始時期は.子どもの年齢.高脂血症のタイプ.治療に対する反応性やコンプライアンスなどさまざまな要因を考慮しながら.個別に設定し.モニタリングする必要がある。 子どもの成長と発育のニーズを満たすことが重要であり.エネルギー.ビタミン.ミネラルの十分な供給を確保しつつ.コレステロール摂取を過度に制限することは望ましくない。 多価不飽和脂肪酸は肝臓でのコレステロールの胆汁酸への酸化とその排泄を促進するため.多価不飽和脂肪酸（リノール酸.リノレン酸.ピーナッツ油.コーン油など）の摂取を食事介入の柱とすべきであり.これは単にコレステロール摂取を制限するよりも重要である。 食事介入は段階的に徐々に実施すべきである。 高コレステロールや飽和脂肪酸を多く含む食品の摂取を減らすことから始めるのであれば.動物の内臓.卵黄.ラード.ファーストフードなどを控え.肉.魚.鶏肉.鴨肉などの摂取をさらに減らし.重度の高脂血症患者は穀類.豆類.果物.野菜に徐々に移行させる。 調理法は.焼く.ローストする.蒸す.茹でる.なるべく揚げない。
2歳未満の乳幼児や小児に対する食事介入は.通常.エネルギー摂取不足や脂質・ビタミン欠乏による成長障害を予防するために提唱されることはない。 しかし.「脂質異常症の管理と動脈硬化予防のための2012年米国ガイドライン」では.肥満や心血管疾患の家族歴がある場合.生後12ヵ月からの乳幼児に低脂肪乳を推奨することが示唆されている。
2.運動介入 小児や青年の脂質異常症に対するもう一つの効果的な非薬物療法は.定期的な運動であり.特に肥満やメタボリックシンドロームに伴う高脂血症に適している。 有酸素運動（早歩き.ジョギング.水泳など）は体重をコントロールするだけでなく.血清TC.TG.LDL-C値を低下させ.HDL-Cの割合とアポリポ蛋白Alの活性を増加させることによって脂質異常症を改善することができる。 中国の子供の体格に適した実践的な運動処方が中国で開発された。 少なくとも1日30分以上運動し.週に5日以上.長期間活動すること。 しかし.骨格筋の損傷を避けるために.できれば特別なコーチの指導のもとで.小児の運動保護に注意を払うことが重要である。
小児への食事・運動介入は単独で行うべきでなく.同時に子供の悪い習慣を改めるための家庭学校教育とともに行うことで.最良の非薬物療法を受けることができる。 (190mg/dl）またはLDL-C≧4.14mmol/L（160mg/dl）で.(i)早期発症冠動脈疾患の明らかな家族歴（第一度近親の男性では発症時55歳未満.第一度近親の女性では発症時65歳未満）.(ii)2つ以上の冠動脈疾患危険因子が同時に存在し.それらのコントロールに失敗している小児は.薬物療法による治療が可能である。 純粋なサブタイプの家族性高コレステロール血症では.薬物による脂質低下治療の開始年齢は8歳までとするのが適切である。
小児や青少年に適した脂質低下薬には.以下のようなものがある：
(1) スタチン系薬剤：コレステロール生合成律速酵素阻害薬（HMG-CoA還元酵素阻害薬）で.特に家族性高コレステロール血症の小児に適している。 主な作用は.酵素やホルモンの分泌に影響を与えず.成長や性的成熟を妨げることなく.内因性コレステロールの肝合成を阻害することである。 用法・用量：最低用量から開始し.就寝時に服用し.4週間後に空腹時脂質値を測定し.LDL-C＜3.35mmol/L（130mg/dl）を治療目標とする。 治療目標が達成された場合は薬剤を継続し.8週間後と3ヵ月後に検討し.達成されなかった場合は投与量を2倍にして4週間後に検討し.最大推奨量まで徐々に増量した。 治療の理想的な目標はLDL-C＜2.85mmol/L（110mg/dl）である。 投与中は副作用.特にミオパチーや肝障害を予防し.ホスホクレアチンキナーゼ（CK）や肝機能のモニタリングに注意する。
（2）胆汁酸キレート剤：胆汁酸結合樹脂とも呼ばれ.アルカリ陰イオン交換樹脂である。 胆汁酸と結合し.肝循環や腸循環に影響を与え.コレステロールや胆汁酸の排泄を増加させると同時に.肝LDL-C受容体の活性を高め.血中LDL-C濃度を低下させる。 生体に吸収されず.有効性・安全性が高く.小児にも適している。 代表的な薬剤はコレスチラミン（コレスチラミン）.使用量：0.3グラム/（kg.d）.経口.1日2回.応答に応じて.徐々に投与量を調整し.維持量は2〜4グラム/日を超えることはありません。 薬剤は明らかな副作用はありませんが.経口少し臭い.それは服用する子供に影響を与える可能性があります;steatorrheaと子供の数が少ない;脂溶性ビタミンの長期使用は脂溶性ビタミンの吸収に影響を与える可能性がありますので.同時に薬の使用は.ビタミンA.D.E.Kを補充する必要があります。
薬剤は吸収されない.それは子供の使用に適しています.
（3）ナイアシン：成人の高脂血症予防と治療ガイドラインでは.薬の日常的な使用を推奨している。 ナイアシンは.体内のニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（NAD）の補酵素系でNADに変換された後.TC.LDL-C.TG値を低下させ.HDL-C値を上昇させることができる。 中国の「小児および青年における脂質異常症の予防と治療に関する専門家のコンセンサス」では.ナイアシンは臨床的副作用が少ないため.小児および青年に対する日常的な脂質低下薬としては推奨されていないが.「竹風堂実用小児科」では.小児には0.15mg/(kg.d)の用量で適用できるとされている。
4.原疾患の治療
4.小児の二次性高脂血症の治療には.表面的な治療と根本的な原因の治療.つまり原疾患の積極的な治療の両方が必要です。 一般的には.甲状腺機能低下症.コルチゾール症.糖尿病.ネフローゼ症候群.脂肪異栄養症などの内分泌・代謝疾患.胆管狭窄.胆汁性肝硬変などの胆道閉塞性疾患.ネフローゼ症候群.慢性腎不全などの腎疾患などがあります。