AIDS（後天性免疫不全症候群.エイズ）は.ヒト免疫不全ウイルス感染による最も深刻な免疫抑制臨床症候群で.HIVは主にCD4+ T細胞を破壊し.免疫不全によりCD4+ T細胞が200/ul未満に減少すると様々な日和見感染が起こり.共通の感染症 これらは肺感染.神経障害.網膜炎などである。
HIV関連眼症は.AIDSの一般的な合併症であり.世界中のHIV感染者の50～75％が罹患しています。HIV関連眼症は.目のすべての組織に影響を与え.通常.かすみ目.視力低下.目の前の浮遊物.そして失明さえも引き起こします。HIV関連眼症には.HIV微小血管症や吸水性綿斑などの非感染性網膜炎が含まれ.以下のような感染性要因による網膜炎も含まれます。 HIV関連眼症の発生率は地域によって異なり.サブサハラ・アフリカでは先進国に比べてHIV関連眼症の発生率が低く.マラウイにおけるHIV患者でのCMV網膜炎の発生率を報告している文献があります。CMV網膜炎はマラウイ患者の1％に.HIV微小血管症は患者の13％に認められました。SophiaらはインドのAIDS患者の23.8％にHIV関連眼症を報告しました。
中国で最初のAIDS患者が確認された1985年以来.22,000人のAIDS患者が死亡している。1995年以降.中国ではHIV/AIDS患者が急増し.HIV関連眼症.特に視力低下や不可逆的な失明に至るCMV網膜炎は.患者に深刻なリスクを与えています。北京地壇病院は.HIVとその日和見感染の診断・治療センターであり.当院眼科では.HIV関連眼疾患の診断率を向上させるため.HIV患者に対する眼底検査を導入しています。本稿では.臨床医によるHIV関連眼科の診断率を向上させるため.まずAIDSと併発するHIV関連眼科の臨床的・疫学的特徴を探った。
対象および方法。
1. AIDSとHIV関連眼症の診断基準。AIDSの診断基準は.中医協感染症分科会AIDSグループが作成した「2006年AIDS診断ガイドライン」を参照する。
HIV関連眼症には.HIV微小血管症.すなわち吸収綿斑などの非感染性網膜炎.サイトメガロウイルスなどの感染症による網膜炎.HAART治療後の免疫再構築症候群後のCMV網膜炎も含まれる。
本研究では.2008年10月から2010年2月に北京地壇病院に入院したエイズ患者92名の臨床データと眼科受診記録をレトロスペクティブに検討した。眼科症状の有無やCD4値にかかわらず.入院後.92名全員が眼科受診をした。
2.臨床データ。92名のうち.患者の性別.年齢.疫学歴.AIDSの臨床病期.CD4+ T細胞レベル.肺内外の結核の有無に主に着目し.眼科症状は主に目の前の浮遊物.かすみ目.視力低下.失明に焦点を当てた。また.エイズ患者92名については.その他の呼吸器系.消化器系.神経系.眼球の日和見病原感染症や腫瘍にも注目した。以上の情報をもとに.エクセルソフトでデータベースを作成した。
3.検査と身体検査。92人の患者の入院時にT細胞サブセットについて採血を行った。この臨床検査は主に体の細胞性免疫のレベルを反映し.特にCD4+ T細胞数に注目した。CMV pp65抗原とCMV-DNAの定量検査が検出された。 神経症状のある人には.脳脊髄液検査と頭蓋CTを行い.神経病変を明らかにした。
4.眼科検査：92例は眼科症状の有無やCD4値にかかわらず入院後に眼科受診し.両眼の視力・視力検査.網膜病変を明らかにする眼底検査.前眼部細隙灯検査で視力改善を確認した。
5. 統計解析：統計解析ソフトSPSS12.0を用いて.HIV関連眼症の有無による性別.疫学歴.結核の割合.眼科症状の割合.平均年齢.平均CD4+カウントについてχ2検定またはt-検定を行った。
その結果。
I. 症例の特徴
2008年10月から2010年2月にかけて.北京地壇病院に入院していた92名のAIDS患者が眼科検査を受けた。92名の平均年齢は43歳.うち男性が79.3％.疫学的既往歴として同性愛.異性愛.輸血の割合はそれぞれ14.1％.52.2％.33.7％であった。28人（30.4％）が肺結核28人（30.4％）が内外結核で.92人全員がAIDSのステージ4であった。
II. 眼科的症状
文献によると.HIV関連眼症は主にHIV関連微小血管症.感染性因子.免疫再構成による網膜炎を指すとされている。92名の患者を対象に眼科検査を行い.全患者をHIV関連眼症の患者と非患者に分け.前者が50名.後者が42名であった。HIV関連眼症があるグループでは.視力低下・浮遊感などの眼科症状が56％.眼科症状なしが44％.HIV関連眼症がないグループでは.眼科症状あり46.5％.眼科症状なし47.6％で有意差はなかった。
HIV関連眼症がある群とない群では.CD4値の平均はそれぞれ87/ulと224/ulで.その差は有意であり.CD4値が50/ul以下の患者は両群でそれぞれ66%と33.2%で.その差は有意であり.HIV関連眼症はCD4値の高低.特にCD4値が50/ul以下と関連していると示唆された。
HIV関連眼症がある群とない群では.それぞれ30％と30.9％が結核を患っており.その差は有意ではなく.HIV関連眼症は結核の有無と関係がないことが示唆された。
AIDS患者92名のうち.HIV微小血管症.すなわち吸収性綿球が34.8％を占め.HIV関連眼症の中では最も割合が高く.境界がはっきりしていて出血もなく.一般に視覚障害や視野欠損の原因とはならないものであった。網膜炎は27.2％を占める。眼底検査では.黄斑部に及ぶ網膜血管炎.出血.大量の滲出物.不規則な黄白色の顆粒などの典型的な網膜病変を認めるが.結晶の混濁はない。古いCMV網膜炎では.機械的に網膜出血を起こすことがある。2例（2.2%）に免疫再構成症候群による全周性ぶどう膜炎.硝子体混濁.視力低下がみられる。クリプトコックス髄膜炎を発症したAIDS患者の一部では，頭蓋内圧の上昇により視神経乳頭浮腫や視神経障害が5.4%でみられる．17名（18.5％）の患者には眼科検査で慢性結膜炎が見られた。梅毒患者1名には皮膚と結膜に梅毒疹が見られ.疹の生検の病理検査ではリンパ腫やカポジ肉腫は除外された。梅毒の発疹は14日間のペニシリン治療で徐々に消失した。
また.エイズ患者92名には.他の複数の日和見感染源やその他の合併症が混在していた。
議論になる。
HIV関連眼症はAIDSの一般的な合併症であり.その発生率は地理的に異なり.先進国ではHIV感染者の50～75％に.CMV網膜炎はサブサハラ・アフリカのマラウイで患者の1％に.HIV細動脈症は13％に見られ.SophiaらはインドのAIDS患者の23.8％にHIV関連眼症を報告しています。今回，中国のAIDS患者におけるHIV関連眼症の臨床的・疫学的特徴を予備的に評価したところ，HIV関連眼症では吸収性綿球が34.8％と最も多く，次いで網膜炎が27.2％となり，サイトメガロウイルス網膜炎が最も多く見られた．免疫再構成症候群による網膜剥離と全周性ぶどう膜炎がそれぞれ2.2％を占めています。HIV関連の眼疾患.特に網膜炎.網膜剥離.ぶどう膜炎はAIDS患者の視力低下や失明の原因となるため.HIV関連眼疾患の早期スクリーニングは特に重要である。また.今回の研究では.いくつかの眼病変が併存することがわかり.最も多いのは吸収性綿球とぶどう膜炎が一緒になっているもの.その他.網膜炎や吸収性綿球と慢性結膜炎が一緒になっているものなどがありました。
HIV関連眼症がある群とない群では.それぞれ56％と46.5％に眼科症状があり.44％と47.6％に眼科症状がなく.両者に有意差はなかったという。網膜の周辺部に傷があると.視力低下.視野欠損.かすみ目.目の前の物が浮くなどの眼科的症状が出ないことがあるので.すべてのAIDS患者において.眼底検査を含む眼科的検査を充実させることが重要である。免疫再構成症候群が出現した後.既存の網膜障害が拡大し.視覚障害として現れる。
HIV関連眼症は.CD4+Tリンパ球＜100/ulの患者にしばしば発生し.主にHIV関連微小血管症と網膜炎から構成されています。網膜炎は主にCMV感染によるもので.その診断はCMV血症の判定で行われ.次に眼底検査で網膜血管炎の存在.出血.大量の滲出.黄白色の不規則な顆粒など典型的な網膜病変を認め.黄斑部にも及ぶことがあるが水晶体の混濁はない。 Sophiaらは[5].CD4+ Tリンパ球において100個/ul以下は独立したものであると報告している。本研究では.AIDS関連眼症の患者50人の平均CD4+ Tリンパ球数は87/ulであり.これは外国の報告と同様であった。AIDS関連眼症でない42人の平均CD4+ Tリンパ球はAIDS関連眼症群の3倍であり.AIDS関連眼症患者はCD4+ Tリンパ球が有意に少ないことが示唆された；そしてAIDS関連眼症はCD4+ Tリンパ球が100/ul以下の患者で有意に増加していることが示された。
明らかにAIDS関連眼症と診断された50人のうち.22人は眼科症状を示さなかったことから.CD4+ Tリンパ球が有意に低い場合.患者はすでに眼科障害を起こしているが眼科症状を示さない可能性があることが示唆された。AIDS関連の眼疾患を早期に発見するために.CD4+ Tリンパ球が100/ul以下の患者における眼科スクリーニングを改善する必要がある。この研究では.CD4+ Tリンパ球が50/ul以下の患者が14人いたが.AIDS関連の眼科疾患が検出されなかったため.この時点でサイトメガロウイルス感染が容易に組み合わされた。
HAART治療によりCD4+ T細胞の数や機能が徐々に回復し.体の免疫力が高まるが.免疫回復性ぶどう膜炎を起こし.前部ぶどう膜炎や硝子体炎を起こし.黄斑嚢胞性浮腫を起こし失明に至ることがあり.そのメカニズムはCMV抗原に対する炎症反応や免疫機能向上後のCMVの低レベル複製が関係していると思われた。本研究では.HAART後に免疫再構成症候群を発症しぶどう膜炎に至った患者が2名いたことから.免疫回復（CD4+ Tリンパ球100/ul以上）した患者では3ヶ月ごとに眼底検査を完璧にすることを提案した研究がある。
肺内外の結核は.中国のAIDS患者によく見られる日和見病原感染症である。本研究では28例の結核が確認されたが.結核によるAIDS関連眼症の発生に有意差はなかった。
目の前に浮遊物があると訴える患者もいたが.眼科的検査では慢性結膜炎が示唆されるのみで.本研究では17例の慢性結膜炎が確認された。また，本研究では，全身に散在する赤い発疹と結膜占拠性病変を有し，RPRが1：32の活動性梅毒を合併したAIDS患者を見出した。発疹の病理検査からリンパ腫やカポジ肉腫は除外され.発疹と結膜占拠病変は梅毒に対するペニシリン治療で消失した。
このうち.サイトメガロウイルスによる網膜炎は39例であった。サイトメガロウイルスは網膜症を引き起こす可能性があり.ART治療後の免疫再構成症候群は網膜症を引き起こす可能性がある。39例のうちCMV網膜炎を発症したのは25例で，そのうち5例は失明しており，AIDS患者は眼科検査を改善し，抗CMV療法を積極的に行う必要がある．また，本研究ではクリプトコックス髄膜炎を15例認めたが，クリプトコックスは頭蓋内圧上昇により視神経や網膜を圧迫し，視神経萎縮や視神経乳頭浮腫を引き起こすため，抗クリプトコックス療法と頭蓋内圧低下療法の強化が必要であると考えられた。
結論として.本研究の92人のAIDS患者のうち.HIV微小血管症がAIDS関連眼症の優勢であり（34.8%）.次いで網膜炎（27.5%）.異なる眼症が共存しうる。AIDS患者の眼症はHIV関連眼症の診断基準ではなく.CD4+Tリンパ球が100/ul未満の患者に対するルーチン眼科スクリーニングを改善することが必要である。