目的】低位直腸癌に対する腹腔鏡下Miles手術の臨床的効果を検討する。 方法：低位直腸癌に対するMilesを受けた患者120名のうち.腹腔鏡群50名：低位直腸癌に対するMilesをTMEの原則に従って腹腔鏡で行った.開腹群70名：従来の開腹手術を行った。 両群は，周術期の状態，郭清したリンパ節の数，在院日数の点で比較された。 結果：両群とも切除標本の直腸間膜は無傷であり，腹腔鏡群では中間開腹はなかった． 両群の比較では，腹腔鏡群は時間はかかったが，術後の腸管機能の回復は早く［（39.5 ± 28.5 h） vs （52.4 ± 12.2 h）， P＜0.05］， 入院期間は短い［ （11.0 ± 5.4 d） vs （14.6 ± 4.1 d）， P＜0.05］．術中の出血量は.摘出したリンパ節の数と同程度であった。 術後の患者さんの死亡はなく.穿刺したトラクトインプラントによる骨盤内再発や転移もありませんでした。 結論：腹腔鏡で行う低位直腸癌に対するマイルズ手術は有効であり，外傷が少なく，回復が早いという利点がある． 1990年にJacobsとFowlerが腹腔鏡下右半球切除術とS状結腸切除術を行って以来［1,2］.腹腔鏡は大腸手術において数年の経験を蓄積し.満足できる低侵襲の結果が得られている［3-5］。 当院では2007年1月から2010年12月までに50例の腹腔鏡下Milesを実施し.同時期のopen Miles70例と比較し.満足のいく結果が得られています。 その結果を以下に報告する。 I. 臨床データおよび方法 1. 当院での低位直腸癌と肛門管癌の症例は120例で.癌は肛門縁から2〜5cmのところにあり.肛門指診と大腸顕微鏡による病理検査で診断が確定したものです。 病理型：高分化型腺癌55例.中分化型腺癌44例.低分化型腺癌21例。 そのうち50人が腹腔鏡下Milesを.70人が開腹Milesを受けた。 両群の術前条件を比較すると.同等であった。 すべての処置は同じグループによって行われました。 2.方法 両群とも直腸間膜全摘術（TME）の原則にしたがって行った。 オープン群は全身麻酔でルーチンに行われた。 腹腔鏡下手術群では.患者を頭伏せ.足上げの結跏趺坐の姿勢にし.手術台は小腸が重力で上に移動し.術野がよく露出するように.患者の右側に術者を置いて.術野に応じて調整した。 上臍縁に10mmの観察孔を開け.13～15mmHgの圧力設定で穿刺してC02気腹膜を確立し.左右の前上腸骨棘と臍の外側1/3に12mmトロッカーを.臍の右5cmに5mmトロッカーを設置し.転移や腹腔内移植物の有無をルーチンに腹部臓器を探索します。 臍と左上腸骨棘の間の線の外側1/3に人工肛門を準備した。手術はすべて超音波ナイフで行い.下腸間膜動脈根元の血漿層を切開して血管周囲の脂肪やリンパ節を除去し「スケルトン化」し.スケルトン化後に下腸間膜動脈と静脈を血管クリップで挟み込み剥離します。S状結腸の左右の腹膜を切開し.下行結腸まで.直腸の前腹膜反射まで下降させる。 S状結腸を牽引し腸間膜に緊張を与え.TME法により腹部大動脈の手前で後腹膜を切開し.下腸間膜動脈とそれに伴う静脈を切り離す。 S状結腸の左後腹膜を剥離し.S状結腸の腸間膜を後腹膜壁から遊離する。 直腸は直腸固有筋膜に沿って.骨盤壁の隙間の中で切除する。 直腸後部をまず横に切り離し.側直腸靭帯を切断する。 施術中は骨盤神経叢や仙骨神経叢を保護するように配慮しています。 S状結腸の径に応じて.左下腹部の穿孔孔を適宜拡大し.この孔から近位S状結腸を引き上げ.一段開腹によるシングルルーメン瘻孔とする。 会陰群では.尾骨の先端から前方に肛門靭帯を切断し.骨盤壁付近で挙筋を左右に分離切断し.肛門管を前方に引き出し.挙筋膜を横方向に切開し.後方の前嚢空間に入り.挙筋膜を切断して左右に広げ.自由切断したS状結腸と直腸を前嚢部から引き抜きます。 外肛門括約筋の深部前方交差線維を切断し.人差し指と中指を前立腺（膣後壁）と直腸の間の骨盤内に入れ.直腸前方付着筋を切断して直腸を摘出します。 直腸前壁を剥離する際には.尿道や膣後壁の損傷を防ぎ.直腸前壁の貫通による傷口の汚染を避けるように注意する。 会陰切開から検体を取り出した後.骨盤腔と穿刺孔を1500～2000mLの温蒸留水とクロルヘキシジン溶液で灌流し.吸引して十分に止血し.腹腔鏡群では骨盤底腹膜を縫合せず（開腹群では骨盤底腹膜を縫合）会陰切開を一層一層閉創する。 3.手術時間.術中出血.術後腸管機能回復.術後入院.リンパ節郭清回数.腸閉塞.腹膜炎.ストマ壊死.退縮.出血.パラヘルニア.狭窄.切開感染.切開穿孔腫瘍移植.骨盤再発などの合併症を現時点で記録している。 統計処理はSPSS 13.0統計ソフトで行い.測定データは±sで表した。平均値の比較はt検定で行い.P<0.05を統計的有意差とした。 両群とも術中の直腸穿孔，尿管および隣接臓器損傷，仙骨前出血はなかった。摘出した検体の直腸間膜は無傷であった。 両群の手術時間，術中出血，術後の腸管機能回復，術後入院期間，郭清したリンパ節数を表に示す。 腹腔鏡群の50例では中間開口はなく.開腹群の70例では術後尿閉がl例で認められた。 両群とも，腸閉塞，腹腔骨盤内感染，ストーマ壊死，退縮，出血，傍脊椎ヘルニア，狭窄，切開感染などはなく，6～12カ月後のフォローアップでは切開・穿通腫瘍移植例，骨盤再発例はなかった． Lacyは腹腔鏡手術と開腹手術の患者のデータを比較し.腹腔鏡手術群の再発率.生存率は開腹手術群よりさらに優れていることを明らかにした[6]。 また.Wu Wenxiらは.腹腔鏡手術は従来の開腹手術に比べて.腸管癒着.切開部感染.末梢臓器損傷などの術後合併症が少なく.患者の痛みも少なく術後の鎮痛剤も少ないと報告しています[7]。 従来の開腹手術では免疫系の機能が抑制されるため.腫瘍細胞に対する免疫力が低下し.腫瘍の再発や転移の予防に重要な役割を果たしますが.腹腔鏡手術では著しい免疫抑制は認められません[8]。 直腸がんの腹腔鏡手術は.開腹手術に比べて腹部の切開回数が少なく.外傷や臓器露出時間を減らすことができるため.腹部の水分損失が少なく.術後の回復のための水分バランスもとりやすくなります。 腹腔鏡は.その拡大効果により視界がクリアになるため.術野のリンパ節切除などの精密な手術が容易になり.より確実な手術が可能になります。 腹腔鏡の特殊な視野により.骨盤筋膜壁層の操作をより正確に選択することができ.直腸の前壁と両側壁をよりよく遊離することができる。局所術野の拡大が骨盤神経叢の保護につながる [9] 。 また.腹部を切開しないため.術後の咳や痰の排出を妨げる切開部の痛みによる肺合併症の増加の心配もありません。 今回の研究では.手術群では開腹手術中に超音波ナイフを使用したため術中出血は両群で同等であったが.腹腔鏡群では腸管機能の早期回復と術後入院期間が開腹群より短く.腹腔鏡下Milesの優位性が十分に示された。 腹腔鏡手術中にS状結腸をリニアカッターで閉鎖・剥離することで.腫瘍のない手術を確実に行い.腹腔内を汚染する可能性を低減しました。 試験期間中.腸閉塞や腹腔内感染.ストーマの壊死.退縮.出血.パラヘルニア.狭窄.切開部感染.切開部や穿通路への腫瘍着床.骨盤内再発はなく.術後尿閉などの合併症の発生率は低いものでした。理論的には.研究症例数が増えれば差が出るはずで.腹腔鏡群の方が合併症が少ないはずである。 このうち腹腔鏡群は開腹群に比べ時間がかかったが，これは主に腸間膜下血管の根の分離に時間がかかったことと，腹腔鏡群の初期手術で骨盤底直腸の両側の分離がうまくいかず，直腸を会陰から取り除くのに時間がかかったためであった． 腹腔鏡下手術の熟練度が上がれば.両者の所要時間はより似通ったものになるでしょう。 直腸がんの腹腔鏡下マイル手術は.低侵襲手術のメリットをすべて備えており.従来のようにお腹を切開することがないため.肉体的苦痛だけでなく.患者さんが受ける精神的苦痛も軽減することができます。 腹腔鏡下大腸手術には利点があり.安全で実現性の高い手術ですが.外科医が腹腔鏡手術に習熟していること.開腹手術の経験が豊富であることが前提条件となります。