子宮内膜がんは.婦人科系の代表的な腫瘍で.早期に診断されやすく.手術による治療が中心となり.予後も良好です。 しかし.臨床現場における子宮内膜がんの治療には.いくつかの議論の余地があります。 例えば.子宮内膜癌患者に対する子宮摘出術の範囲.後腹膜リンパ節郭清の必要性.内分泌療法の適応と臨床的意義.子宮や卵巣の温存の問題など.産婦人科医一般.特に婦人科腫瘍医の注意を引くべき事項である。
I. 子宮内膜癌に対する子宮摘出術の適用範囲
子宮内膜がん患者が手術で子宮を摘出する場合.子宮全摘出と筋外・広汎性子宮全摘出のどちらを選択すべきでしょうか？ 国内の教科書では.I期の子宮内膜がんは筋膜外子宮摘出術を.II期の子宮内膜がんは広汎子宮摘出術を推奨しており.中国では長年.これが標準として受け入れられてきました。
しかし.米国国立がん研究所（NCI）のステージI子宮内膜がんの診断と管理のためのガイドラインでは.ステージI子宮内膜がんに対しては.子宮全摘出＋両側付属器切除.および子宮摘出を伴う選択的骨盤内リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清が実行可能であることが示唆されています。 筋膜外子宮摘出術については.国内外ともに統一された手術範囲や標準的な手術手順がなく.臨床的に実施することが困難である。 II期の子宮内膜がんについては.アメリカのNCIでは.腫瘍が間質性頸管に浸潤している場合.術後放射線治療の補助として.子宮全摘出術（両側付属器付き）＋後腹膜リンパ節生検が可能で.広汎子宮切除＋後腹膜リンパ節郭清も実行可能であるとしています。
我々の分析では.臨床の現場では子宮内膜がんは頸部間葉系への浸潤があるものでも.頸部傍転移はほとんどなく.主靭帯.仙骨靭帯.膣への転移の発生率は非常に低い。 子宮内膜がんからの転移経路が傍頸部や腟であることはほとんどないので.傍頸部組織や腟をあまり切除する必要はない。 主な転移経路は.傍頸部や腟部よりも骨盤リンパ節や傍大動脈リンパ節なので.II期の子宮体がんに対する広範な子宮摘出術は慎重に検討されるべきです。
関連文献に基づき.I期子宮内膜癌に対する子宮摘出範囲は.子宮全摘出.筋膜外子宮摘出のいずれでもよいが.尿管への損傷を避けるため.標準的に筋膜外子宮摘出を行うことが推奨される。 II期の子宮内膜がんでは.子宮摘出の範囲は亜拡張子宮摘出とすることが推奨され.副子宮組織をあまり切除する必要はありません。
早期子宮内膜がん患者における骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節の切除の必要性
子宮内膜がんに対して骨盤内・後腹膜リンパ節を切除しなければならないかどうかという問題は.長い間議論されてきました。 中分化から高分化の早期子宮内膜がんは.筋肉の1/2以下に浸潤し.リンパ節転移が少ないことが示唆されています。 また.リンパ節郭清は5年生存率を改善しないことが判明しており.ステージの高い子宮内膜がんではリンパ節を切除する必要はないと考えられています。 しかし.骨盤内リンパ節郭清により骨盤内の子宮内膜がんの再発を抑えることができ.また.リンパ節郭清により病期が明確になるため.術後の補助治療計画が立てられ.予後改善に役立つと考えられており.リンパ節郭清が提唱されています。 臨床において骨盤と傍大動脈のリンパ節は切除すべきか？
最近のイタリアの研究では.1996年から2006年までの10年間に術前I期子宮内膜がん患者514人を.骨盤リンパ節転移あり264人.リンパ節郭清なし250人に無作為に割り付けたと報告されている。 その結果.リンパ節郭清を行わなかった患者さんとリンパ節郭清を行った患者さんの5年無病生存率はそれぞれ81.7％と81％.全生存率は90％と85.9％であることがわかりました。 リンパ節郭清群Fの再発は34例（12.9％）.平均再発までの期間は14カ月であったのに対し.リンパ節郭清を行わない場合の再発は33例（13.2％）.平均再発までの期間は13カ月であり.再発部位は両群でほぼ同じであった。 また.手術期間と入院期間を比較すると.リンパ節郭清の方が手術期間.入院期間ともに長くなっています。 この研究では.早期子宮内膜がんの女性における骨盤リンパ節郭清は.全生存期間または無再発生存期間のいずれにおいても有益であるという証拠はなく.臨床試験での使用を除き.治癒を目的とした早期内膜がん患者のルーチン治療には骨盤リンパ節郭清は推奨できないと結論付けられた。
この研究結果は.子宮内膜がんの治療に非常に大きな影響を与えるものであり.そのように考えるべきである。 すなわち.リンパ節郭清には治療上の効果はないが.リンパ節郭清には転移の程度や病期をより正確に把握できるという予測的価値があり.病気の評価や予後の決定に役立っている。
早期の子宮内膜がんでは.リンパ節郭清は必要ないと考えてよいのでしょうか？ 実際.リンパ節転移の高リスク因子を併せ持つ患者さんでは.依然として高い確率でリンパ節転移が認められます。 文献上では.空洞が2cm以上の場合.リンパ節転移の割合は10～15％に増加し.空洞が病変で覆われている場合は30％まで増加するとされています。 さらに.腫瘍の分化度や子宮筋層への浸潤の深さもリンパ節転移と強く関連しています。 したがって.以下のいずれかに該当する場合は.後腹膜リンパ節郭清を勧めることが推奨される。
1. 術前または術中に深部粘液腫の浸潤を評価する。
2.腫瘍は低分化される。
3.臨床ステージII以上。
4.手術中にプローブされたリンパ節の転移の疑い.またはリンパ節の転移を確認するために採取された生検；付属器への浸潤。
5.特殊型（プラズマ乳癌と明細胞癌.移動性細胞癌）。
子宮内膜癌に対する内分泌療法の必要性とその臨床的意義
乳がんでは内分泌療法が非常に重要ですが.子宮内膜がんもホルモン関連腫瘍であり.内分泌療法の意義は確認されていません。 子宮内膜癌の内分泌治療の適応については.国内外で統一した見解がないのが現状です。 一般に.手術不能.再発および転移性の進行性子宮内膜がん患者に対して内分泌療法を行うことは可能であると考えられています。
子宮内膜がんの内分泌療法にはどのような薬剤があるのですか？ 現在.臨床でよく使われているのは.メドロキシプロゲステロン.メゲストロール.プロゲステロンカプロエートです。 また.エストロゲン受容体拮抗薬のトリアムシノロンがありますが.これは主にプロゲステロン受容体がマイナスの患者さんに使用されます。 黄体ホルモンの投与量は原則として200mg以下とし.1000mgと200mgで同等の効果があることが報告されています。 投薬期間については.1年以上使用することが望ましいとされています。 こんなに長く使う必要があるのでしょうか？ 乳がんに対するトリアムシノロンアセトニドが5年というのはご存知の通りですが.腫瘍の内分泌治療には長期間の効果が必要であることを示しています。 子宮内膜がんに対する内分泌療法の1年以上の適用には.研究上の根拠がある。 中国では.Wang Zhiqiらが子宮内膜がん178例に対し.メドロキシプロゲステロン250mg/日を適用して内分泌療法を行ったところ.治療群では11例（13.4%）が再発し.対照群では21例（24.6%）が再発したが.統計的に有意差はなかったと述べている。 がんによる死亡は内分泌療法群10例.対照群18例で.こちらも統計的に有意な差はなかった。 治療期間を再度グループ分けしたところ.治療期間が1年以内の場合は再発転移が7例.1年以上の場合は4例.内分泌治療を行わない対照群は21例で.統計的には1年以上の治療期間の方が有意に再発転移が少ないことがわかりました（p=0.02）。
内分泌療法はすべての患者に適用できるが.高用量黄体ホルモン療法には一定の副作用があるため.内分泌療法は以下の場合には禁忌または慎重に使用される。
1.肝不全.腎不全の方：なぜ肝不全.腎不全では内分泌療法ができないのでしょうか？ (a) ホルモン薬物療法は肝臓で代謝し.腎臓で排泄させるものであり.肝機能障害や腎機能障害は禁忌である。
2. 重篤な心不全がある。
3.血栓症の既往歴：ホルモン剤は血栓症を起こしやすいので.心筋梗塞.脳梗塞などの後では使用できない。
4.糖尿病が不安定な人。
5.精神的な落ち込みがある人。
6.黄体ホルモン様作用薬に過敏な方。
上記の6つの条件は.内分泌療法を受けない方が良いとされています。
内分泌療法の副作用は？ US GOG試験：血栓性静脈炎5％.肺塞栓症1％。 一般的に見られるのは.軽度の体液貯留.消化器官の反応.精神的な落ち込みなどです。 国内の研究では.子宮内膜がんに対する内分泌療法の副作用は.主に肝障害と体重増加であり.血栓塞栓症などの副作用の頻度は低いことが分かっています。
結論として.禁忌のない子宮内膜症患者に対しては.食欲増進.QOLの向上.再発抑制.無病生存率の向上のために.12ヶ月以上の高用量黄体ホルモン療法が推奨される。
子宮内膜がん患者は生殖能力を維持したり.卵巣を保持することができるのか？
子宮内膜がんは若年化傾向にあり.若い患者さんには生殖機能の温存が可能かどうかが強く望まれます。 一般的には.以下の7つの条件を満たす必要があると考えられています。
1. 40歳未満の若い人で.他に不妊症の問題がない人。
2. ステージIA G1.
3.腹部灌流液が陰性であること。
4.施術前と施術中に評価したリンパ節転移がないこと。
5.擦過病理学に基づくエストロゲン受容体およびプロゲステロン受容体が陽性であること。
6.組織型は子宮内膜腺癌である。
7.患者が緊急に希望し.経過観察が良好な場合。
生殖機能の温存は.7つの条件を満たした場合にのみ検討することができます。
生殖機能温存の有効性は国内外で報告されており.中国では40歳未満の子宮内膜癌6例にメトプレン160mg/日を3ヶ月間投与し.4例が有効と評価され.2例は無効とされた。有効例4例のうち2例はそれぞれ投与10ヶ月後.12ヶ月後に再発し.他の2例は論文発表時点で妊娠していない。 別の論文では.子宮内膜癌8例と重症SARS17例を保存的に治療し.子宮内膜癌8例中7例が評価可能.6例が有効.1例が治療後30カ月で再発.子宮内膜癌の患者には妊娠例がなかった。重症SARS17例を内分泌的に治療したが.全員が有効.6.11.16カ月で3例が再発.妊娠4例.3例が正規出産.流産1.産後のフォローは3例正常であった。 このことは.子宮内膜癌の保存的治療では最終的に妊娠に至る可能性が低く.重症SARSでは妊娠が可能であることを示している。 したがって.重症SARS患者に対しては妊孕性の温存を考慮できるが.子宮内膜癌に対しては注意を払う必要がある。
最後に.子宮内膜がんの治療については.国内外に対応する治療ガイドラインがあり.臨床診断と治療は真面目に標準的に行われるべきですが.子宮内膜がん治療は問題がないわけではなく.臨床においては.観察力.思考力.研究熱心でなければ真の個別化治療ができないと考えるべきであると思います。