概要
糖尿病性高浸透圧性昏睡（HNDC）は、糖尿病のまれな重篤な急性合併症であり、糖尿病の既往歴のない高齢者や2型糖尿病患者に最もよくみられるが、1型糖尿病患者にもみられる。 患者本来のインスリン分泌が不十分となり、誘因の影響で血糖が急上昇し、糖代謝異常の悪化を促し、その結果、細胞外液が高張状態となり、低収縮性高スモ-ラ-脱水が起こり、神経学的異常がしばしば認められる（患者の25％～50％に昏睡を含む）。
病因
1.ストレスと感染
脳血管障害、急性心筋梗塞、急性膵炎、消化管出血、外傷、手術、熱中症、低体温症などのストレス。 感染症、特に上気道感染症、尿路感染症などが誘発されることが多い。
2.水分摂取不足
高齢者、寝たきり患者、精神障害や昏睡状態の患者、積極的に水を摂取できない幼児などでは、口渇中枢の感受性が低下している。
3.過剰な水分喪失と脱水症状
重度の嘔吐、下痢、広範囲の熱傷、神経学的および外科的脱水治療、透析治療など。
4.糖分の多量摂取とインプット
糖分を含む飲料の大量摂取、高糖質食品、診断が不明または見逃された場合の大量のブドウ糖溶液の静脈内投入、完全静脈内高栄養、血液透析や腹膜透析での糖分を含む溶液の使用など。 特に、甲状腺機能亢進症、先端巨大症、コルチゾール症、褐色細胞腫などの糖代謝障害を伴う内分泌疾患では誘発されやすい。
5.薬剤
グルココルチコイド、サイアザイドやフロセミド（頻脈）、その他の利尿薬、プロプラノロール、フェニトインナトリウム、クロルプロマジン、シメチジン、グリセロール、アザチオプリン、その他の免疫抑制薬などの使用は、血糖上昇、脱水の悪化、サイアザイド利尿薬のようないくつかの薬剤は、インスリンの分泌を阻害し、インスリン感受性を低下させる。 また、サイアザイド系利尿薬などの一部の薬剤は、インスリンの分泌を阻害し、インスリン感受性を低下させるため、HNDCを誘発する可能性がある。
6.その他
例えば、急性・慢性腎不全、糖尿病性腎症などでは、糸球体濾過量の低下により、血糖のクリアランスも低下し、これが引き金となることもあります。
症状
発症は多くの場合、多尿、多飲、口渇、体重減少が先行するが、多食は明らかでなく、逆に食欲が低下するため、見過ごされがちである。 水分喪失は病気の進行とともに徐々に悪化し、眠気、幻覚、見当識障害などの精神神経症状が現れ、局所神経障害（片麻痺、半盲症）やてんかんを起こす患者もおり、最後には昏睡状態に陥る。 来院時には、しばしば著明な水分喪失、あるいはショックがみられ、アシドーシスのような深呼吸はみられない。
検査
1.血糖と尿糖
この疾患の主な特徴は、著しい高血糖と高尿糖である。 血糖値はほとんどが33mmol/L（600mg/dl）を超え、尿糖は強陽性である。 重度の脱水や腎機能障害で腎グルコース閾値が上昇している場合は、尿糖が強陽性にならないこともあるが、尿糖陰性になることはまれである。
2.血中電解質
一般に、血中ナトリウムは正常か上昇、または減少しています。血中カリウムは正常か上昇、または増加しています。 カルシウム、マグネシウム、リンも減少する。 患者の血中ナトリウムとカリウムのレベルは、失われた量と細胞内外の分布、およびその水分喪失の程度によって決まる。
3.血中尿素窒素とクレアチニン
血中尿素窒素（BUN）とクレアチニンは、重篤な脱水と腎不全を反映する程度まで著しく上昇することが多い。 尿素窒素（BUN）は21～36mmol/L（60～100mg/dl）、クレアチニン（Cr）は163～600μmol/L（1.7～7.5mg/dl）に達することがあり、BUN/Cr比は30:1以上に達することもある（正常人は10:1～20:1の範囲が多い）。
4.血漿浸透圧
著明な上昇は、HNDCの重要な特徴であり、診断基準である。
5.酸塩基平衡異常
患者の約半数は軽度または中等度の代謝性高陰イオンギャップアシドーシスである。 陰イオンギャップは1倍上昇し、血中HCO3-は15mmol/Lより高く、pHは7.3より高い。上昇した陰イオンは主に乳酸やケト酸などの有機酸であるが、少量の硫酸やリン酸も含まれる。
6.血中および尿中ケトン体
血中ケトン体はほとんど正常か軽度上昇で、定量的には50mg/dl以下、希釈法で測定すると1:4以上に希釈しても陽性になる血漿は少ない。 尿中ケトン体はほとんど陰性か弱陽性である。
7.血中白血球数
HNDC患者の血中白血球数はしばしば増加し、最大50×109/L；ヘマトクリットは増加し、脱水と血液濃縮を反映する。
8.画像検査
尿培養、胸部X線検査、心電図検査は病態に応じて選択する。
診断
1.症状と徴候
(1)病歴 高齢者が多く、9割に腎病変を合併している。
(2) 発症は緩徐であり、血糖値や血漿浸透圧の漸増を反映して糖尿病症状（多尿、多飲、倦怠感）が漸増することが多い。
(3)脱水と末梢循環不全 高浸透圧血糖症候群（HHS）は、皮膚や粘膜の乾燥、くぼんだ目、脈拍の速さ、重症例ではショック状態によって証明されるように、しばしば重篤な脱水の徴候を伴う。
(4)精神神経症状 患者の精神神経症状や徴候の程度はさまざまであることが多く、半数は意識障害、3分の1は昏睡状態である。 意識状態は血漿浸透圧の速度と程度に関係し、有効血漿浸透圧が350mmol/Lを超えると、患者の40％は意識がぼんやりしたり、昏睡状態になったりする。 昏睡に加え、痙攣、片麻痺、視覚障害、病理学的陽性徴候、中枢性発熱など、さまざまな神経学的徴候がみられることがある。
血糖は非常に高いが、血中ナトリウムが低いため、有効浸透圧が320mmol/Lに達しない患者もいる。このような患者は、HNDCと診断できないが、HNDCとして治療すべきである。
2.臨床検査
(1)血糖・尿糖 高血糖で、血糖はほとんどが33.3mmol/Lを超え、尿糖はほとんどが強陽性である。
(2)血中ケトン体、尿中ケトン体はほとんどが陰性または弱陽性であるが、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）と合併すると陽性となることがある。
(3)電解質 血中ナトリウムは正常、上昇または低下するが、ほとんどが150mmol/L以上である。 ナトリウムとカリウムは全体的に失われる。 ナトリウムの高浸透圧利尿腎尿細管再吸収が阻害され、細胞内水分が細胞外に移動するので、血液中のナトリウムが減少していることに注意する必要があり、5.6 mmol / Lの増加ごとに血糖は、血液中のナトリウムは約1.7 mmol / Lで減少した。 しかし同時に、高浸透圧利尿によってナトリウムよりも水分が多く失われると、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS系）の活性化によってナトリウムが貯留し、血中ナトリウムが上昇する可能性がある。
(4) 有効血漿浸透圧 有効血漿浸透圧＝2（Na＋K）＋血糖（mmol/L）であり、有効血漿浸透圧≧320mOsm/Lが重要な診断基準となる。
(5)血液ガス 患者の約半数はAG増強型代謝性アシドーシスであり、通常軽度または中等度、pHは通常7.3以上、血中HCO-3は15mmol/L以上である。
(6) 血中尿素およびクレアチニン 血中尿素は脱水により有意に上昇することが多く、脱水の程度と正の相関があり、クレアチニンは数倍に上昇することがある。
鑑別診断
主な鑑別診断はDKAである。
DKA
HHS
血糖値
ほとんどが16.7mmol/Lより高く、一般的には16.7～33.3mmol/Lの間である。
≥33.3mmol/L以上
有効血漿浸透圧
正常またはわずかに上昇
≥320mOsm/L以上
尿検査
尿糖強陽性、尿ケトン体陽性
尿糖強陽性、尿ケトン体陰性
血液ガス
低下、pH<7.3またはHCO3- <15mmol/L
正常またはやや低値、pH≧7.3またはHCO3-≧15mmol/L
ナトリウム
低下または正常
ほとんど正常または著しく高い
治療
1.水分補給
水分補給は極めて重要なステップであり、予後を左右する。 患者の水分喪失の程度はDKAの場合よりも重く、体液の4分の1、体重の8分の1以上と推定される。
(1)水分補給の総量は6～10Lが多く、入院後4時間以内に総量の3分の1を補給し、入院後24時間以内に総量を補給する。 補液の量が多いため、できるだけ消化管から補液する必要があり、消化管内の補液は主に普通の水でよく、一方では量を補い、他方では血液浸透圧を下げる役割を果たすことができる。 通常、患者の意識は乏しいので、下鼻腔栄養が必要な手段であり、この方法は安全で効果的である。
(2) 補液の種類 ①治療初期には生理食塩水が推奨されるが、等張液ではあるが、患者の血液と比較すると低張である。 ショックや血液量不足を伴う場合は、生理食塩水に加えてコロイド液の使用も検討し、体積を拡大する。 半浸透圧液（0.45%塩化ナトリウム）の使用時期についてはまだ議論があり、一般的には血中Na>150mmol/Lで明らかな低血圧がない場合に使用できるとされている。 血糖が13.9mmol/Lまで低下したら、5％ブドウ糖液またはブドウ糖生理食塩水を使用し、それに比例してインスリンを追加する。
2.インスリン
血糖降下速度は速すぎてはならず、血糖降下速度が速すぎると脳浮腫の発生につながりやすい。 一般的に、インスリン皮下注射後、インスリンの血糖降下作用は少なくとも1～2時間は静脈内注射と重複する。 なお、本疾患の患者は糖尿病性ケトアシドーシスよりもインスリンに対する感受性が高く、低血糖の可能性が高くなる可能性がある。
3.正しい電解質異常
電解質異常の主な原因はナトリウムとカリウムの喪失であり、ナトリウムの喪失はNaClを含む輸液を補充することで是正できるため、電解質異常を是正するにはカリウムを補充することが重要であり、中国ではカリウムの補充はまだ塩化カリウムが主流である。
4.アシドーシスの改善
アシドーシスのある患者もいるが、程度が深刻でなければ、アルカリ性薬剤は考慮すべきではない。
5.誘発因子の是正