子宮腺筋症とは？
子宮腺筋症は子宮の非腫瘍性病変ですが.徴候や症状の多くは子宮筋腫と非常によく似ています。 子宮腺筋症は.子宮内膜腺や間充織が子宮筋層にびまん性または限局性に侵入したものです。 月経時には.これらの異所性子宮内膜組織からの出血が筋層に直接入り.痛みを生じることがあります。 血液がたまると.周囲の筋肉が膨張し.繊維組織が形成されます。 この腫れは子宮の筋層内にあり.超音波検査で筋腫のように感じられることから腺筋腫と呼ばれ.筋腫と混同されることが多いようです。 腺筋症は.症状が軽い場合や全く無症状の場合もあれば.症状が強く.月経時に激しい出血や月経痛が起こる場合もあります。 子宮腺筋症は女性の約10％に存在するため.子宮筋腫ほど多くはありませんが.40～50歳の女性の70％に存在することが報告されています。 画像診断で発見されただけで.症状がない場合は.緊急に治療することなく.経過観察することができます。
イラスト：左は正常な子宮のパターン図.右は子宮腺筋症の子宮のパターン図で.子宮内膜の筋層への着床と.着床した子宮内膜の斑点による子宮底部のびまん性肥厚が見られる（これが腺筋症の症状の犯人である）。
子宮腺筋症の原因はまだ解明されていません。 専門家は.以下のような原因が考えられると見ている。
1. 移植された組織の増殖 専門家の中には.子宮腺筋症は子宮内膜の組織細胞が子宮筋層に直接移植されることに起因すると考える人もいます。 帝王切開や人工妊娠中絶など.子宮に対する外科手術の中には.子宮内膜細胞を直接子宮筋層に着床させるものがあります。
他の専門家は.子宮腺筋症は子宮が形成される胎児期に起源を持ち.子宮の筋肉層が形成される際に子宮内膜組織の一部が沈着したと考えています。
3.出産に伴う子宮の炎症 また.子宮腺筋症と出産の関係を示唆する説もあります。 産後に子宮内膜に炎症が起きると.正常な組織の層が壊れ.着床してしまうことがあります。
最近.骨髄幹細胞が子宮筋に侵入して腺筋症を引き起こすのではないかという説があります。
子宮腺筋症がどのように発症するかにかかわらず.その成長は女性体内の周期的なホルモンの分泌に依存しています。 閉経後.エストロゲンの分泌が減少すると.腺筋症はやがて消失します。
子宮腺筋症の臨床症状
1.症状 子宮腺筋症は.無症状や軽い違和感の場合もありますが.症状が重くなる患者さんもいます。
(1) 月経障害：主に生理の長期化.月経障害.月経量の増加などの症状が現れ.重症化すると貧血を起こすことがある。
(2)月経困難症：月経時の激しいけいれんやナイフのような痛みが生理期間中続き.年齢とともに悪化することが.通常.患者さんが医療機関を受診する主な理由となっています。 病巣は子宮の後壁にあり.月経時に肛門のけいれんを伴うことが多い。 最初は鎮痛剤で痛みが緩和されますが.症状が進行すると.月経困難症に必要な鎮痛剤の量が大幅に増え.患者さんにとって耐え難いものとなってしまいます。 症状が進行すると.月経困難症が長期化し.月経以外の期間も常に痛みを感じるようになります。 また.子宮外の痛みを自認して.汎腰痛になることもあります。
(3)性交痛：通常の夫婦生活に支障をきたし.離婚の原因になることもある。
(4) 生理と生理の間に出血すること。
2.身体所見 婦人科検診 子宮は正常の2～3倍に肥大している。 生理の近くになると子宮が柔らかくなる。 子宮が大きくなったという自覚はなくても.背中の小さい部分が大きくなったように感じたり.圧迫感を感じたりすることがあります。 子宮腺筋症では.約半数の患者さんが子宮筋腫を併発しています。
子宮腺筋症の初期診断は.典型的な病歴と徴候に基づき.骨盤または膣の超音波検査.MRI.CA125などの画像検査を組み合わせて行うことができます。
1.術前診断は画像診断が最も有効な手段である。 膣超音波検査は.感度80％.特異度74％で.腹部プローブより精度が高い。 MRIは.手術前に病変の位置や範囲を客観的に把握することができ.治療法の決定に役立てることができます。 びまん性子宮腺筋症ではMRIのT2WIで子宮帯のびまん性肥厚を示し.限局性子宮腺筋症ではT2WIで帯状と同様の低信号の腫瘤を示し.境界が不鮮明である。
図：子宮腺筋症のMRIでは子宮筋層の肥厚が顕著であり.内部の点状信号は子宮筋層に繰り返し着床して痛みを引き起こす異所性子宮内膜である。
2. 血清125腺筋症患者の中には.血清CA125値が上昇し.転帰のモニタリングに一定の価値を持つ者がいる。
子宮腺筋症の治療法子宮腺筋症には多くの治療法があり.患者さんの年齢.症状.妊活の必要性などを考慮して.個別に臨床判断をする必要があります。
外科的治療と薬物療法の選択肢を同時に選択することができます。
1.薬物療法
(1) 薬物的鎮痛治療：症状が軽く.月経困難症の緩和のみを必要とする人には.フェンベンダゾールなどの非ステロイド性抗炎症薬.消炎鎮痛剤.ナプロキセンを月経困難症の時に投与する対症療法を選択することができる。
(2) ホルモン療法：著しい月経困難症の患者さんには.レボノルゲストレル徐放性子宮内避妊器具（商品名：マンノーラ）.アロマターゼ阻害剤.ゴナドトロピン放出ホルモンアナログなどのホルモン療法を行うことができます。
2.外科的治療には.根治的手術と保存的手術がある。 根治手術は子宮摘出術.保存手術は子宮腺筋症（腺筋腫）.子宮内膜・筋腫核出術.子宮筋電気凝固術.子宮動脈遮断術.仙骨前神経切除術.仙骨神経切除術などがあります。
(1) 子宮摘出術：妊孕性の要求がなく.病変が広範囲で症状が重く.保存的治療が無効な患者に対して行う。 さらに.残存病変を避けるために.子宮全摘術が望ましく.子宮部分切除術は一般的には勧められない。
図中の茶色い部分は.病変がより深刻な部分です。
(2) 子宮腺筋症病変の切除：妊娠可能な患者さんや若い患者さんが対象です。 子宮腺筋症はびまん性で正常な子宮筋組織との境界が曖昧なことが多いため.出血や遺残を抑え.術後の妊娠を容易にするための切除の選択は困難です。
3.インターベンション治療 選択的子宮動脈塞栓術（UAE）は.子宮腺筋症に対する治療法の一つである。 わずか1～2mmの細いカテーテルから子宮の血液供給動脈に入り.極小のPVAマイクロスフェア（300～500μm）を注入し.栄養・栄養供給の遮断による子宮腺筋腫組織の壊死・剥離を起こさせ.疾患治療を目的とした低侵襲のインターベンションです。 その作用機序は.異所性内膜の壊死.プロスタグランジン分泌低下.月経困難症の緩和.経血量の低下.および 再発率
図：選択的子宮動脈塞栓術の手術モデル図.カテーテルが選択的に子宮動脈に入り.塞栓物質を注入する。
インターベンション治療の利点 子宮筋腫のインターベンション治療は.選択的子宮動脈塞栓術（UAE）とも呼ばれ.次のような利点があります。
1.非ホルモン治療では.女性の内分泌や月経の周期に影響を与えません。
2.子宮の正常な組織や臓器を傷つけずに治療ができる。
全身麻酔や半身麻酔を必要とせず.太ももの付け根にある大腿動脈の穿刺目から治療が可能です。 手術後1～2日で退院できます。
海外の主要な施設における10年間の経験のレビューによると.症状緩和の長期効率は75.7％～92.9％であり.発表された最新の文献（2015）では.技術や機器の改善により.3年間のフォローアップ期間の臨床効率は97％に達していることが報告されています。
5.重大な副作用がないこと。 周術期の痛みがある（ただし.鎮痛ポンプでコントロール可能）。 卵巣機能への影響はほとんどなく.閉経を迎える女性では早期閉経の可能性があります（逆に閉経後は完治します）。
子宮動脈塞栓術後の卵巣への影響について
上の表から.子宮動脈塞栓術は卵巣ホルモンの正常な分泌に大きな影響を与えず.介入（子宮動脈塞栓術）処置の前後でホルモンレベルの有意な低下がないことがわかります。 (p>0.05は差がないことを示す)
妊娠に影響があるかどうかは結論が出ていませんが.入手可能なデータからは有意ではありません。
各種治療が妊娠に及ぼす影響
上の表は.子宮筋腫の手術後の妊娠に対する様々な治療の効果を示しており.インターベンション手術は妊娠に対する効果が比較的少ないことを示しています。 (子宮腺筋症に対するインターベンションのアプローチは.基本的に子宮筋腫と同じです）
インターベンショナルプロシージャ
子宮腺筋症の介入手順：大腿動脈を鼠径靭帯の中間点から0.5cm下.動脈の動きが最も強いところを穿刺点として触れます。 -その後.一定の大きさと量の塞栓用ペレットをカテーテルから押し出し.子宮腺筋症に供給する血管と正常な子宮動脈枝の末端血管を塞栓する。 手術は通常30分程度で終了し.患者さんは目を覚ましたままで.特別な協力は必要ありません。 穿刺した側（通常は右側）の下肢は術後4時間固定し.術後8時間後にはベッドから出ることができ.通常は術後1～2日後に自宅療養に退院することができます。
図：子宮腺筋症を供給する動脈血管に選択的にカテーテルを挿入し.塞栓する子宮筋腫のインターベンションモデルのイメージ図
図：子宮腺筋症に対する両側子宮動脈へのカテーテルアクセスによる塞栓術のインターベンション治療
子宮腺筋症に対するインターベンション治療の原則
1.子宮腺筋症の異所性子宮内膜への血液供給は直接遮断でき.異所性子宮内膜組織細胞は短時間のうちに完全に虚血・壊死してしまいます。
2.子宮腺筋症は性ホルモンに依存し.エストロゲンは異所性子宮内膜組織の増殖を促進することがあります。 子宮腺筋腫への血液供給を遮断することで.血液を介して異所性子宮内膜組織へのエストロゲン流入を遮断し.病巣内のエストロゲン濃度が著しく低下して更年期と同様のホルモン環境を形成し.病巣はさらに萎縮していくのです。
3.子宮動脈塞栓術後は.子宮への血液供給が著しく低下し.子宮内膜の増殖が抑制され.月経量が減少して生理が正常に戻ります。 貧血は徐々に改善され.回復していきます。
図：塞栓用に選んだPVA微小球とその塞栓反応の顕微鏡による試験管内拡大図。 300-500μmのマイクロスフィアは.従来の塞栓用粒子よりも子宮腺筋症病変の血管端に入りやすく.その効果はより完全で長続きする。
インターベンション治療の選択に関するよくある質問
1.施術のスケジュール
(1) 施術のタイミングは.患者さん個人の生理周期に合わせて決定されますが.通常は月経終了後3～7日後です。 治療に間に合うように入院できるよう.事前にベッドの予約をお願いします。
(2) 患者さんの最近（3ヶ月以内）の超音波検査などの画像検査を手術の参考にすることができ.追加の検査は必要ありません。 特殊な患者さんには.状況に応じてMRIを追加することがあります。
(3)検査終了後.直ちに安全に処置が行われること。 手術前に6時間以上の絶食が必要です。
(4) 手術の翌日の夜にはベッドから出る必要があり.手術後1～2日で自宅へ退院して療養することができます。
2.トリートメント効果
(1) 子宮腺筋症の最も完全な治療法は子宮摘出術であり.病気を根絶する唯一の手段である。他のすべての治療法は理論的に再発の可能性がある。
(2）子宮動脈塞栓術は.現在.子宮温存と子宮腺筋症の治療に最も有効な手段の一つであり.腺筋症による重症月経困難症や過多月経に対して90％以上の有効性があるとされています。