浸透圧脱髄症候群（ODS）は.浸透圧軟骨溶解症候群（OMS）とも呼ばれ.主に慢性低ナトリウム血症時に脳細胞が低張状態に適応したことによる.稀な急性非炎症性中枢脱髄疾患である。 慢性低ナトリウム血症時に脳細胞が適応した低張状態が主因の.稀な急性非炎症性中枢性脱髄疾患である。 1959年.Adamsによって中枢性橋脚の対称性非炎症性髄膜融解が初めて詳細に報告され.CPM（Central pontine myelinolysis）と命名された。 1962年.ミエリン消失病変が大脳皮質以外の基底核.視床.皮質下白質などにも及び.同様の病理変化とそれに対応した臨床症状・徴候を呈することが発見され.CPMの約10％を占め.これを「大脳外ミエリン溶解症（EPM）」と呼ぶことになりました。 本疾患は稀であり.病因が不明であるため.あらゆる臨床科で発生する可能性があります。 中国山東省銭函山病院神経科 王愛華
1 病因
慢性アルコール中毒と栄養失調はより確実な病因で.約39％を占めている。 一方.1986年以降.低ナトリウム血症の過剰是正が第2位となり.約21.5%を占めている。 低ナトリウム血症を引き起こす疾患としては.肝硬変.大量の水分補給.薬物中毒.抗利尿ホルモン分泌異常症候群.下垂体手術.肺がんや腸がん.利尿剤の長期使用などが挙げられる。 同年.CPMの17％が肝移植によるものと報告されており.第3位の原因となっています。 特に肝移植後30日以内では.敗血症.代謝異常.肝性脳症.低酸素症.タクロリムスやシクロスポリンの使用などが主な要因として挙げられます。 熱傷.AIDS.妊娠悪阻.中枢神経系ドライ症候群.全身性エリテマトーデス.サイトメガロウイルス肝炎.EBV関連貪食症候群.アナフィラキシー.熱中症.心因性過敏症.神経性食欲不振.急性リンパ性白血病による造血幹細胞移植後.尿毒症症候群による血液透析後.オルニチントランスカルバミラーゼ欠損による高アンモニア治療.抗利尿ホルモン剤投与後 近年.受容体欠乏症によるODSが報告されています。 最近では.葉酸欠乏や血中リン酸の低下も関連因子として指摘されており.薬剤（利尿剤.成長阻害剤.血糖降下剤.抗うつ剤.バルビツール酸.抗アミン.マグネシウム非経口剤.アルギニン過剰摂取.リチウム中毒など）は健康体の患者にODSを突然発症させることがあるという。
2 病原性
その病因は未だ不明であるが.BBBの破壊.内皮細胞の浸透圧障害.オリゴデンドロサイトの有害な代謝によるミエリン毒性が関係しているとする説が多い。 Riggsらは.血清浸透圧の急激な変化は.低ナトリウムでも高ナトリウムでもODSを引き起こす可能性が高いため.低ナトリウムの急激な補正よりも浸透圧とオリゴデンドロサイトの分布が重要であると示唆している。 慢性アルコール中毒や肝疾患の患者のように.グリア細胞のNa+-K+ ATPaseポンプ活性を維持するために十分なグルコースと肝グリコーゲンを欠き.脳内の電解質障害を引き起こし.VitB1欠乏による脳へのグルコース取り込み減少によって悪化する。 また.silverらは.低ナトリウムに反応して電解質の変化が起こるだけでなく.アミノ酸（アラニン.グルタミン酸.タウリン.グリシンなど）.糖（イノシトールなど）などの有機オスモライトも変化し.低ナトリウムを速やかに補正することができるとしており.有機オスモリとの密接な相関を指摘しています。 は.細胞内の電解質は速やかに回復させるが.失われた有機オスモライトを速やかに補正することができず.細胞障害や脱髄を引き起こす。 実験動物モデルでは.低ナトリウム血症を急速に改善した後.有機オスモライトの回復が最も遅い脳領域は.最も重度の脱髄であることが判明しています。 一般に有機オスモライトが不足しているアルコール中毒や栄養失調の患者は.その後.細胞がつぶれるリスクの高い環境にあり.血液中のナトリウムが減少すると血管に隣接する灰白質は損傷を受けやすく.特に脳橋は血管から漏れ出すミエリンの毒性に弱い状態にある。 しかし.いずれのメカニズムもよく分かっておらず.確認するためにはさらなる研究が必要です。
3 臨床症状および診断
3.1 臨床症状
CPMは四肢麻痺と偽髄膜炎.時に閉鎖不全症候群.緘黙症など様々な脳幹機能障害を呈し.EPMは主にジスキネジア.ジストニア.パーキンソン症候群などを呈し.小脳症状のみのものは稀です。 Hawthorneらは最近.低ナトリウム血症の急速な是正後に.光線性神経麻痺.画像異常.回転性眼振などの中脳障害を呈した症例を報告している。 ODSは.異常行動.認知・情緒障害.神経質.情緒不安定.寡黙.興奮.妄想.幻覚などの精神症状を伴うことが多く.前頭葉の障害が示唆されています。
3.2 画像処理機能
ODSはCT上では.脳橋中心部や脳橋外病変に低輝度陰影として現れるが.CTは真の病変の範囲を反映しておらず.MRIの方が病変の数や範囲をよく反映している。 初期には異常がなく.発症1週間後にDWIで高信号が認められることもあります。 急性期には左右対称のT1WI低信号を示し.亜急性期には内皮細胞障害による微小出血でT2WI高信号を示すことがある。 FLAIRは高信号の病変をより鮮明に示し.大脳皮質など隣接する脳脊髄液中の病変をよく示すので.ルーチン検査として使用することが望まれる。 また.皮質層や皮質下にT1高信号があり.ガドリニウム増強が増強される場合とされない場合があるという報告もある。 本疾患の診断上.脳のMRIは非常に重要であり.発症から約2～3週間で異常信号が最も顕著に現れる。 したがって.病歴や臨床症状と合わせてODSの診断を考える場合.MRI検査が正常であれば発症から10～14日後にMRIを見直すことが重要かつ必要であると考えられる。 MRIによるフォローアップでは.病変の動的観察.表面分散係数（ADC）の変化.さらにMRSやPWIによる完全かつ包括的な画像情報を確立し.診断.治療指針.予後予測に役立てることができます。
3.3 診断
従来.ODSの診断は剖検が主体でしたが.MRIの普及により出生前診断が可能となり.早期診断率が大幅に向上しました。 慢性アルコール中毒.低ナトリウム血症の急激な改善.肝移植などの重症化.偽髄炎.無痛症.意識障害.皮質脊髄路・皮質球路の損傷.運動障害などが急に発症した場合.筋 大脳中部でT1WI低信号.T2WI.DWI高信号が対称的に見られる三角形から蝙蝠型の病変があればCPMの診断的意義があり.両側の線条体と視床.特に側坐核でT1WI低信号.T2WI高信号があればEPMを示唆し.また 脳梁.皮質下白質.小脳または小脳小節.外側粗面小体.黒質が対称的に侵される。 以上より.ODSを臨床的に疑い.MRI所見で確認することで診断することになります。 虚血.多発性硬化症.腫瘍.代謝性疾患ではT1WI低信号とT2WI高信号が見られること.ODSの対称性が鑑別に役立つことがわかっています。 低酸素性代謝疾患は左右対称に発症することもあり.徹底した正確な病歴が重要である。 晩発性歯状核淡蒼球萎縮症は.脳橋病変が顕著な白質脳症がないため鑑別が難しく.小脳失調.認知症.振戦などが現れることが多い。 病変が皮質に及ぶ場合.皮質層状壊死との鑑別が必要である。皮質層状壊死は.慢性期にMRIで増強されない皮質T1WI高信号と遅発性皮質萎縮を特徴とし.低酸素症.梗塞.てんかん発作.薬剤使用が主因であるが.最近低ナトリウム血症の急速な補正が第2の原因として示唆されており.慎重に鑑別が必要である。
4 処理
4.1 低ナトリウム血症
ODSに至る低ナトリウム血症の迅速な是正は「医学的」な転帰として示唆されており.ここでその知見を確認することは重要である。 血清ナトリウム濃度が135mmol/L未満の場合を低ナトリウム血症と定義し.48時間以内の低ナトリウム血症または0.5mmol/h以上のナトリウム減少を急性低ナトリウム血症と.48時間以上持続する低ナトリウム血症または0.5mmol/h未満のナトリウム減少を慢性低ナトリウム血症と定義し.血清ナトリウム濃度は軽度（125-134mmol/L未満）.中度（120-124mmol/L未満）および高度（125-124mmol/L未満）に分類されます。 /L）.重度（120mmol/L未満）である。 低ナトリウム血症の症状としては.頭痛.脱力感.食欲不振.筋肉痛などがあり.中枢症状としては精神抑制.吐き気.頭痛.嗜眠.錯乱.てんかん発作.昏睡.さらには死亡などがあり.局所神経症状を認めないことがあります。 慢性低ナトリウム血症は無症状であることもあります。
現在.理想的な低ナトリウム血症の改善速度は.8 mmol/L/d 以下または 0.5 mmol/L/h 以下.初期のナトリウム補充速度は 1 ～ 2 mmol/L/h と推奨されている。低ナトリウム血症脳症患者には高張力塩が推奨されるが危険性があり.少なくとも 2 時間ごとに血中ナトリウムをモニターし.48 時間 20 mmol/L 以内でなければならない。しかしいずれの場合も神経症状のない無症状の患者の低ナトリウム血症を.ナトリウム量 に関係なく治療することが必要である。 神経学的病変のない患者には.血中ナトリウムにかかわらず高張力ナトリウム輸液を行うべきでない。 低カリウム血症は.最初に.または低ナトリウム血症と同時に是正する必要があります。 慢性低ナトリウム血症は.早く改善するとODSを発症する危険性が高く.早期に正確に分析する必要があります。
4.2 ODSの処理
ODSに対する有効な治療法はなく.甲状腺放出ホルモン（TRH）.ステロイドホルモン.血漿補充.免疫グロブリン.高気圧酸素療法などが報告されています。 Chemalyらは.硬膜外血腫の外科治療後に低ナトリウム血症を発症し.EPMと診断された13歳の少女にTRH 0.6m g/dを6週間静脈内投与したが.使用後数日で改善し完治した。1993年に65歳の男性で腱断裂に対する僧帽弁置換術に合併した低ナトリウム血症患者は四肢麻痺と昏睡状態になり.CTとMRIによって確認された。 CPMの存在が確認され.KonnoらはTRHで治療した結果.神経障害症状が残存することなく.有意に改善された。 チロトロピン放出ホルモンがレボドパの効果を増強し.局所的な血液供給を増加させるというメカニズムが考えられている。
西野らは.メチルプレドニゾロン投与によりCPMの症状が改善した患者を報告した。 5日後に効果を発揮しました。 低ナトリウム血症の是正後にCPMを発症した48歳の患者も.上記の治療で2日後に症状が改善されたと報告されています。 初期の動物実験では.デキサメタゾンなどのステロイドホルモンの使用によりBBBの安定性が保たれ.水腫やオリゴデンドロサイトへのダメージが減少すること.血管外物質のBBB通過が減少し.脱髄病変が減少すること.マクロファージの流入や活性に影響を与え.最終的に骨髄融解につながることが示された [1]． ステロイドホルモンの短期間の使用によるリスクが比較的小さいことから.この治療法が有効であることが指示され.また浸透圧性内皮障害の仮説が支持される。
血漿交換はCPMの治療にも用いられており.Biblらはそのような患者を3名報告した。 1人はアルコール乱用に伴う低ナトリウム血症の29歳女性患者であり.低ナトリウム血症の是正後に四肢麻痺と運動失調を呈した。 最初は1日1回4日間.その後週2回3週間.合計24 700 mLの血漿交換を行ったところ.2カ月後に四肢麻痺は消失したが.重度の運動失調は約1年間持続した。 2例目は，低ナトリウム血症を伴う神経性食欲不振症の20歳女性で，低ナトリウム血症の補正後約5日で四肢麻痺を伴う眠気を発症し，計5回の血漿交換（5234ml）で1カ月後に歩行が可能となった． 最後の症例は，アルコール依存症による軽度の低ナトリウム血症の30歳女性で，CPMと診断後，7週間，計18 270mlの血漿交換を行い，12ヵ月後に軽度の運動失調が消失した． ODS治療における血漿交換のメカニズムとして考えられるのは.ミエリン毒素の除去であり.免疫グロブリンの静脈内投与はミエリン毒素や抗ミエリン抗体を減少させ.ミエリンの再生を促進させるというものです。 臨床的に有効であることが証明されれば.今後は免疫機構の異常という仮説に基づいた治療が可能になるかもしれません。
しかし.これらの治療法はケースバイケースで報告されており.いずれの治療法も無作為化試験で有効性が確認されていないため.ODSの治療法として推奨されるものはありません。 特に重症の慢性低ナトリウム血症では.神経障害を防ぐために危険因子を特定し.低ナトリウム血症の早期是正を防ぐことが重要である。 高リスク因子としては.10-15mmol/L/dを超えるナトリウムの補給.低酸素症.閉経前の女性.小児患者などが挙げられる。 ODSには多くの病因があるとされており.血中ナトリウムの急激な変化.肝移植.慢性アルコール中毒.栄養失調など.リスクの高い患者には特に注意を払い.ODSの誘発を回避できるようにする必要があります。
6 予後
CPMの初期の報告では.3ヶ月の入院でほぼ100％死亡していたが.近年では軽度の神経障害が残るものの生存または完治したとの報告もある。 一般に.1/3が完全に回復し.1/3が何らかの神経障害を残し.1/3が死亡すると言われています。 MRIの異常の有無は.病気の予後には関係ありません。 経過観察では.MRI信号が減少したり.完全に消失したり.生涯にわたって存在することがあり.ADC値の異常と臨床症状には密接な関係があるため.DWIはODSの予後を早期に予測するのに役立つ。