1.生活水準の向上と人類の寿命の延長に伴い.中国および世界では大腸がんの罹患率および死亡率が徐々に増加し.大腸がんからの肝転移が多くなってきています。 まず.大腸がんの現状はどうなっているのでしょうか。
直腸がんや結腸がんなどの大腸がんは.一般的な悪性腫瘍の一つです。 2007年には.全世界で120万人の新規患者が発生し.63万人近くが大腸がんで死亡していますが.中国での発生率は20.6/10万人で.年々増加傾向にあります。 大腸がんは.世界で3番目に多く.中国では4番目に多い悪性腫瘍です。 発生率は経済的に発展した地域で高く.農村部より都市部で高く.中・小都市より大都市で高くなっています。
2.大腸がんの肝転移の現状は？
肝臓は大腸がんの中でも最も転移しやすい部位で.唯一の転移部位であることも多く.診断時に約10％～25％の患者さんが肝転移を.手術後に約20％～25％の患者さんが肝転移を有していると言われています。
診断時に肝転移を有する患者さんは約10％～25％.手術後に肝転移を有する患者さんは約20％～25％です。 大腸がんの肝転移を治療しなかった場合.生存期間の中央値はわずか8カ月.5年生存率はほぼ0になります。
3.大腸がんの肝転移に対する現在の治療はどうなっていますか？
大腸がん肝転移の治療には根治的切除が最善であることは間違いなく.切除可能な患者さんの生存期間中央値は約35カ月.5年生存率は約30~50%とされています。 しかし.残念ながら初診時に完全切除できる肝転移は10～20％に過ぎず.肝外転移病変.複数の大血管の浸潤.機能性肝の確保不足などの要因で完全切除できないものが大半であり.切除不能大腸がん肝転移患者の予後は非常に悪く.長期生存の報告はほとんどない。 したがって.手術適応のある患者さんは積極的にI期またはII期の手術治療に努め.切除不能な部分肝転移の患者さんは積極的に治療手段を講じて切除不能な肝転移の切除に努め.治療効果を最大化することが必要である。 これは.私たち臨床医が目指すべき方向でもあります。 その中でも.大腸がんの肝転移患者の生存率を高めるためには.早期診断.標準化.多職種によるチームワーク.包括的治療が有効だと考えています。
4.大腸がん肝転移の早期診断と早期治療が患者の予後と生存に重要であることに変わりはないと思われるが.大腸がん肝転移をいかに早期に診断するか。
国際的な分類法では.大腸がんの肝転移は同時性と異時性に分類されます。 同時性肝転移とは.大腸がんの診断時または原発性大腸がんの根治切除後6カ月以内に見つかった肝転移を指し.大腸がんの根治切除後6カ月以降に発生した肝転移を異時性肝転移と呼びます。
現在.大腸がんの診断には大腸内視鏡検査＋生検がゴールドスタンダードであり.肝超音波検査は大腸がんと診断されたすべての患者に義務付けられており.肝転移のスクリーニングに適している。超音波検査で肝転移が疑われた患者は.血清AFP（アルファフェトプロテイン）と上腹部の強調CTを受け.病変の性質を判断し肝静脈・門脈・胆管などの構造物がわかるようにする必要がある。 MRIは1cm以下の病変を検出するのに非常に有利であり.肝転移に対する増強MRIの感度は80-90%である。 また.PET-CTは感度・特異性が高く.肝外転移も検出できるため.進行性大腸がんの病期分類に最も適した方法です。
根治的な大腸癌の手術後は.患者さんをしっかりフォローアップする必要があります。 血清CEA.CA199.AFPは3-6ヶ月ごとに検査し.肝超音波検査.必要に応じてCT.MRIも行う。
肝転移を有する患者さんにとって.肝転移を手術で取り除けるかどうかは.患者さんの予後や生存率に大きく影響します。
大腸癌肝転移の治療については.国際的に多くの議論があり.見解が分かれています。 近年では.一般的な原則と傾向として.肯定的な意見が多くなっています。
(1) 患者が耐えられること。
(2) 十分な肝予備能（残肝容積の30～50％）が確保されていること。
(3)外科的切開が可能であること。
(4) 切除不能な肝外転移がなく.R0切除（根治切除）が達成されている場合は.1期切除を進めること。
2010年6月19日.第6回国際大腸がんサミットフォーラムにおいて.「中国大腸がん肝転移治療ガイドライン2010年版」が正式に発表されました。 本ガイドラインにより.大腸癌肝転移の診断と治療がより合理的かつ標準化されることになります。 ガイドラインでは.大腸原発巣を根治的に切除できる場合.肝転移が小さく大部分が肝周囲に存在するか肝の半分にとどまっており肝切除量が50％以下である場合.他に手術不能な肺門リンパ節.腹部.遠隔転移がない場合.患者の身体状況が手術に耐えられる場合.I期切除を標榜している場合.が明記されています。 R0切除.つまり断端が陰性であること.つまりがんが残っていないことを重視しており.これは手術した患者さんの予後にとって非常に重要なことです。 多くの専門家は.肝転移のマージンは少なくともl
cmです。
6.大腸腫瘍と肝臓の同時切除が不可能な場合.肝転移を切除する再手術のチャンスはありますか？
これが.おっしゃった肝転移の2期切除の問題です。 術前評価で1期同時切除が不可能な場合.大腸がん根治手術の4～6週間後に2期切除を行うことで.手術のリスクを軽減し.より良い治療効果も得られます。 現在では.転移切除術の前に3～6サイクルの化学療法を行うことで.肝転移の切除率に影響を与えず.無病生存期間を延長できることが研究で証明されており.より良い選択肢となっています。 また.肝転移を根治切除でき.十分な残肝量が確保できること.他に手術不能な肝門部リンパ節転移.腹部転移.遠隔転移がないこと.大腸原発巣が根治切除され.原発巣の再発を伴わないこと.外科治療に耐えられることが第二期切除の前提条件となる。
7.その後.削除することができないそれらの患者のためにどのように行うには？
そのためには.特定の条件下での具体的な治療が必要です。 閉塞.出血.穿孔のない大腸がん患者に対しては.現在.ネオアジュバント化学療法＋局所放射線療法が提唱されており.可能な限り積極的な対策が可能である。
8.では.ネオアジュバント化学療法とは何ですか？ 直腸癌の肝転移患者に対するネオアジュバント化学療法の意義は？
ネオアジュバント化学療法とは.悪性腫瘍の局所手術や放射線治療の前に行う全身化学療法を指します。 その臨床的意義は以下の通りです。
(1）切除不能な肝転移を切除可能にすること.および切除可能な病変を十分なマージンを確保しながら縮小すること。
(ii) 肝実質の切除を減らし.肝機能を最大限に温存すること。
(3) 転移しやすい増殖中のがん細胞を除去し.肝臓の微小転移をなくすこともできる。
術前化学療法は確実な薬剤感受性スクリーニング検査であり.化学療法後の病変の放射線学的.病理学的評価を通じて.有効なレジメンが術後化学療法の第一選択となる。
9.ネオアジュバント化学療法には多くの利点があるので.すべての患者さんに現在のネオアジュバント化学療法を行うべきでしょうか？
ネオアジュバント化学療法には欠点や短所があり.特に肝臓の大部分（70％以上）を切除した症例では.肝臓にダメージを与え.肝臓再生に影響を与える可能性があります。
肝臓の大部分（70％以上）を切除した後の肝臓再生は.手術の安全性の観点から重要な問題である。 患者さんによっては.ネオアジュバント療法中に病状が急速に進行し.切除術の効果が得られない場合もあります。 適切な化学療法のサイクル数や化学療法レジメンを選択することに加え.ネオアジュバント化学療法後に肝障害を最小限に抑え.R0手術のベストタイミングを得るために.外科.内科.腫瘍内科.病理など多職種の専門家がチームを組んで話し合い.合理的な治療計画を立てることが必要である。
10.大腸がんの肝転移の患者さんには.全員術後化学療法が必要ですよね？
はい.転移のある患者さんはすべてステージIV以上なので.手術後に少なくとも6サイクルの化学療法を受ける必要があります。 現在.第一選択薬として.オキサリプラチンとイリノテカンをベースとしたFOLFOXとFOLFIRIの併用療法が標準治療となっています。
11.上記2つの化学療法以外に.大腸癌肝転移患者に対する新薬はありますか？
近年.抗VEGFモノクローナル抗体（bevacizumab）や抗EGFRモノクローナル抗体（cetuximab）などの分子標的薬と従来の化学療法剤の併用が可能になり.転移性大腸癌の治療効率と生存期間中央値はさらに向上しています。
NCCN臨床実践ガイドライン（2009年）には.転移性大腸がんの第一選択薬としてセツキシマブを使用することが明記されています。 また.ベバシズマブは.転移性大腸癌の治療において.より有望な結果を示しています。 5-FU.LV.イリノテカンとの併用療法では.一次治療の総合効果は45％から70％であった。K-RAS野生型患者ではFOLFOXに加えcetuximabが良好な結果を示したが.変異型患者では効果が見られなかった。 現在.肝転移の切除率向上のためには.分子標的薬と併用した化学療法が最も有望な治療法と考えられています。
12.外科的切除ができない肝転移に対して.外科的以外の治療法はありますか？
選択肢はたくさんあります。 例えば.肝転移に対するラジオ波焼灼療法（RFA）は.古典的かつ実用的な方法です。 特に手術に耐えられない方にとって.簡便で侵襲性が低く.合併症が少ない.患者さんの負担が少ない.繰り返し行えるなどの利点があり.3cm以下の腫瘍に有効です。 切除の有効半径が大きいため.局所切除療法は.肝転移が大きすぎる場合の緩和治療や補助治療として用いられることがほとんどです。 また.マイクロ波ナイフ：B-超音波またはCTガイド下経皮穿刺マイクロ波ナイフは.非常に短時間で65-100℃までの局所高温を発生させ.腫瘍組織の凝固と変性.不可逆的な壊死を起こし.楕円形の壊死領域または局所根本治療を形成するためにin situ不活性化を実現します。 肝動脈局所注入化学療法.塞栓療法.定位放射線治療.無水アルコール注入療法.冷凍アブレーション.高強度超音波療法.放射性125ヨウ素イオン注入療法など。ただし.それぞれの方法には一長一短があり.あくまでも総合治療の一環として用いられるもので.単独では治療的意義を失う可能性があります。
13.大腸がんでは肝転移以外に他の臓器への転移はあるのでしょうか？
はい.大腸がんの肝外転移は.肺.脳.卵巣.骨.副腎に多くみられます。 かつて.肝外病変は大腸癌肝転移の切除の絶対禁忌とされていたが.新しい化学療法剤の使用と周術期の治療の進歩により.多くの外科医がこの考えを改めた。
14.大腸がん肝転移の予後不良の要因は何ですか？
大腸がんの肝転移患者の予後は.肝転移部位.肝転移数.最大肝転移サイズ.原発腫瘍の病理型.原発腫瘍の分化度.原発腫瘍の浸潤深さ.所属リンパ節転移.腹部移植の有無.肝外転移の有無.肝転移に対する治療法の10因子によって影響される。