急性脱水症は.小児の脱水症の中で最も一般的なものです。
脱水症は.様々な病的要因により.主に細胞外液である体液量が減少することで起こる病態生理的症候群であり.下痢や嘔吐などの一般的な小児の緊急事態によって引き起こされることがある。
体液は人体の重要な構成要素であり.体液の生理的バランスを保つことは.人体の生理活動を正常に維持するための重要な条件の一つである。
体液は.細胞外液と細胞内液の2つに分けられる。
細胞外液は血管の内腔と組織細胞の間質に存在する。
幼いほど体液の総量は多く.主に細胞外液に占める間質液の割合が高い。
脱水症では.水に加えてナトリウム.カリウム.その他の電解質が失われる。
脱水の主な治療法は輸液療法であり.その原因.脱水の程度と性質が輸液療法の主な基礎となる。
したがって.治療の成功率を高めるために.臨床医は脱水症の原因.および脱水の程度と性質を評価・判断した上で.脱水症の子どもに対する治療対策を実施することに注意を払う必要がある。
臨床的診断と評価
脱水の主原因の臨床症状に注意を払うことは.脱水の原因を探り.病気の治癒を助けることになる。
例えば.下痢は腸炎の主な症状であり.嘔吐は胃炎の主な症状である。
脱水の臨床症状
脱水は.小児の神経・精神状態の変化を引き起こし.前庭や眼窩の陥没.皮膚や粘膜の乾燥や弾力性の低下.重症の場合は尿量の低下.末梢循環不全.代謝性アシドーシスを生じます。
脱水症の性質や程度によって臨床症状は異なるため.臨床医は効果的かつ適時な治療を行うために.総合的な臨床分析を行い.正確かつ包括的な評価を行う必要がある。
小児では.水分喪失の既往歴や脱水の徴候があることが多く.最近の体重記録がない場合は.身体診察と病歴聴取によって体重減少の割合を推定できることが多い。
体重減少の程度は.通常.前眼部.眼窩の陥没.皮膚の弾力性.循環.尿量などの臨床症状の組み合わせに基づいて決定されます。
臨床症状としては.精神状態がやや悪い.ややイライラする.身体検査で皮膚がやや乾燥する.弾力性がある.眼窩や前庭がややくぼむ.泣くと涙が出る.口や唇の粘膜がやや乾燥する.尿量がやや減少する.などがあります。
心音が小さくなる.脈が速くなる.血圧が下がる.四肢が冷たくなる.排尿がほとんどないなど.血液量の著しい減少によりショックの症状が現れることがある。
脱水の程度は.主として水と電解質の相対的な喪失を反映する体液の浸透圧の変化に基づいて評価され.臨床的には血清ナトリウム値と血漿浸透圧値に基づいて評価されることが多い。
脱水の性質は.等張性脱水.低張性脱水.高張性脱水に分けられ.等張性脱水が最も多く.次いで低張性脱水.高張性脱水はあまり多くありません。
臨床の現場では.血清ナトリウムの測定値.子どもの病歴.臨床的特徴から脱水の性状を判断することが多い。
低張性脱水：小児の血清ナトリウムイオン濃度が130mmol/L以下となり.この時点で細胞外から水分が細胞内に入り.細胞外喪失時の水分移動により循環量がさらに減少し.重症例では血圧低下を起こしショック状態に陥りやすくなります。
血圧低下の結果.内臓血管の反射的収縮が起こり.腎血流量が減少し.糸球体濾過量が減少し.尿量が減少し.高窒素血症となる。
低張液の補給が続くと.水中毒や脳浮腫などの重篤な結果を招くことがある。
低張性脱水の臨床症状は.細胞外液の減少が他の2種類の脱水より顕著であるため.より重篤となる。
循環血流の低下と組織の低酸素の結果.重度の低ナトリウム血症では脳細胞の水腫が起こり.眠気などの神経症状.さらには痙攣や昏睡を起こすことがあります。
アシドーシスの場合は深呼吸が多く.低カリウム血症の場合は脱力感.腹部膨満.腸閉塞や不整脈.低カルシウム血症や低マグネシウム血症の場合は筋痙攣や心電図異常が見られる。
このとき.細胞外液は細胞内液によって補充されるため.脱水の臨床症状は見られず.皮膚はしばしば温かく.こねるような感覚がある。神経系は眠気を示すことがあるが.筋緊張は高く.反射は活発である。
細胞外液の浸透圧が上昇すると.細胞内外の浸透圧を調節するために細胞外に水分が漏れ出し.細胞内液が減少する。
細胞外液の減少がひどくないため.循環不全も糸球体濾過量の減少も他の2種類の脱水症に比べれば軽微である。
脱水後は腎臓の負担が著しく増加するため.できるだけ多くの水分を吸収すると同時に.体内の老廃物を排泄しなければならず.脱水の増加が続けば.やがて高窒素血症が起こります。
物理化学的または緩衝的なメカニズムで.酸や塩基の過剰な喪失を防ぐ。
細胞内液では.炭酸塩.重炭酸塩.非炭酸塩緩衝系のすべてが役割を果たし.後者は主に有機リンタンパク質と他の成分から構成されています。
嘔吐や下痢による大量のアルカリ性物質の喪失.食事量の低下.カロリー不足.腸管吸収不良.生体への正常なエネルギー供給不足により.脂肪分解の増加や大量のケトン体産生が起こる。
血液量の減少.血液の濃縮.血流の低下.組織への酸素不足により.乳酸が蓄積される。
また.脱水により腎血流が不足し.酸やナトリウムの保持能力が低下するため.酸性の代謝産物が体内に滞留する。
精神的な不活発さ.唇の赤み.深呼吸.呼気のケトン臭などの症状がみられるが.小さな乳児では非常に非典型的な症状であることがある。
血清カリウム濃度が3.5mmol/L以下になると.低カリウム血症と呼ばれます。
消化管液にはカリウムが多く含まれ（下痢時の便中では約17.9±11.8mmol/L）.嘔吐や下痢により大量のカリウム塩が失われる。
しかし.脱水が改善される前は.血液の濃縮.アシドーシス時の細胞内から細胞外へのカリウムの移動.低排尿によるカリウムの排泄量の減少などにより.体内のカリウムの総量は減少しています。
心電図では.STセグメントの低下.T波の平坦化または反転.QT間隔の延長.U波を示し.同一リードではT波よりU波が高くなります。
カリウムの取り込みが不十分である。
消化管からの過剰な喪失.例えば.適時にカリウムを補充しない嘔吐.下痢.種々の排液.頻繁な浣腸など。
過剰な腎排泄；例えばアシドーシスなど
カリウムは細胞から放出され.その後腎臓から多量に排泄される。
カリウムを含まない溶液を投与した場合.血漿が希釈されるため尿量の増加とともにカリウムが排泄される。アシドーシスが改善されるとカリウムは細胞内に移行し.グリコーゲン合成の際にカリウムが消費されることもある。
以上の結果.血清カリウムが低下し.低カリウム血症の症状が現れる。
様々な原因によるアルカローシス
血清カリウムが1mmol/L低下すると.体内の総カリウムは10～30％低下したことになります。
このとき.ほとんどの子どもは耐えられる。発症が遅い人では.体内のカリウム欠乏が深刻なレベルに達するものの.臨床症状は必ずしも重篤ではない。
慢性的な低カリウム血症は.腎単位の硬化や間質性線維化を引き起こし.病理学的には慢性腎盂腎炎との区別が困難となる。
また.慢性的な低カリウム血症は.成長ホルモンの分泌を低下させることがあります。
脱水時の不適切な水分補給は.医学的に高カリウム血症を引き起こし.生命を脅かすことさえあるため.尿による水分補給が重要な水分補給の原則となります。
ショック.重症溶血.重症圧挫傷害によるカリウム分布の異常。
心電図異常とリズム障害：高カリウム血症では.心拍が遅くなり不規則になり.早発性心室拍動や心室細動.あるいは心停止を起こすこともある。
心電図では.T波の上昇.P波の消失やQRS波の拡大.心室細動や心停止がみられることがあります。
心電図の異常は.小児が高カリウム血症に対する治療を必要とするかどうかを決定する最も重要な要素である。
神経・筋症状：高カリウム血症では.小児は抑うつ.眠気.手足の異常感覚.腱反射が弱まるか消失し.重症の場合は弛緩性麻痺.尿閉.呼吸麻痺も起こります。
脱水の診断には.①主原因の診断.②脱水の程度の診断.③脱水の性質の診断.④アシドーシス.高カリウム血症.低カリウム血症など水力媒介物質の障害の診断が含まれる。
小児が数日間下痢をしていて.水分摂取が正常でナトリウム摂取が少ない場合.低張性脱水と思われることが多い。
しかし.原発性または続発性の腎性尿崩症で水分摂取が制限されている場合にも.高張性脱水が起こることがある。
下痢の便は通常低張性であり.低張性液体を部分的に経口補給することにより.最終的に等張性脱水となる。
重度の栄養失調の場合.脱水の程度が過大評価されることが多いので注意が必要です。
陥没した眼窩は.しばしば両親に気づかれ.その回復は.水分補給後の最初の改善徴候のひとつとなることが多い。
これらの構成要素はそれぞれ独立して計算し.補充することができる。
体液不均衡の原因や性質は非常に複雑であるため.補液計画を立てる際には病歴.身体所見.検査データ.小児の個人差を十分に把握し.3つの部分の異なる必要量を分析し.妥当かつ正しい輸液量.速度.成分.順序を決定する必要があります。
水と電解質の維持は代謝率に直接関係し.代謝率の変化は炭水化物.脂肪.タンパク質の酸化による内因性水分の生産に影響し.腎臓からの溶質の排泄は水の排泄に影響します。水の25％は顕在しない水分損失によって失われ.エネルギーの生産は必然的に水の損失に影響するので.通常の生理ニーズの推定は.エネルギー要求に応じて計算でき.一般的には各代謝LOOkcalに従って計算します
エネルギーは100〜150mlの水を必要とします。
生理的必要量は.尿量.糞便量.明らかでない水分損失量に依存します。
生理的必要量は.できれば経口で補うべきですが.それができない場合や不足する場合は.生理的必要量のカリウムとともに.ナトリウム溶液の1/4～1/5を静脈内投与することができます。
発熱や呼吸が速い子どもには.水分を多めに与え.栄養不良の子どもには.エネルギーやたんぱく質の補給に注意し.必要に応じて部分的または全体的な静脈栄養を行う必要があります。
水分補給の初日は基礎代謝に必要なカロリー.乳幼児の場合1日230～250KJ/K（50～60kcal/kg）の補給を心がけ.十分なカロリーを補給することで脂肪やタンパク質などの組織消費を抑えることができます。
絶食の場合.基礎代謝を満たすために.1日の水分供給量は約70～100ml/Kとされています。
発熱.呼吸数増加.痙攣のある小児は.水分摂取量を適切に増やす。
長期輸液や複合栄養不良の小児は.カロリーやたんぱく質の補給に一層注意し.必要に応じて部分または全静脈栄養溶液を使用することができる。
軽度の脱水では約30～50ml/K.中等度の脱水では約50～100ml/K.重度の脱水では約100～150ml/Kとし.総量の1/2～2/3を最初に投与する。
通常.低張性脱水ではナトリウム含有液を2/3枚.等張性脱水ではナトリウム含有液を1/2枚.高張性脱水ではナトリウム含有液を1/3〜1/5枚投与するが.臨床的に脱水の性状を判断することが難しい場合は.等張性脱水を最初に投与してもよい。
一定速度：すなわち輸液の速さである。
補液の速度は脱水の程度によって異なり.まず速く.次に遅くするのが原則である。
循環不良やショック状態の重症脱水児には.循環血液量や腎機能を速やかに改善するため.等張ナトリウム含有液（生理食塩水または2：1液）を.最初は30分～1時間以内に20ml/K（総量300m1以内）で静脈内急速注入し.残りの累積損失は8～12時間以内に終了させる。
高張性脱水の小児では.細胞内液の浸透圧が高く.大量の水分が急激に細胞内に入ると脳細胞水腫やけいれんを起こすこともあるので.高ナトリウム血症をゆっくり改善する必要がある。
この損失は原疾患によって異なり.日によっても変化するため.実際の損失量に応じて評価し.同様の溶液で補充する必要があります。
嘔吐のない軽症の場合は経口補水も可能である。
消化管にはカリウムが多く含まれているので.失われた場合は速やかに補給する。
同時に.もともとの原因を特定し.それを取り除く。
ショック.低酸素.肝不全.新生児期.乳酸保持性アシドーシスの場合は使用してはならない。
重症の小児や水分摂取量を厳しく制限する必要がある場合は.希釈率を下げるか.希釈しないことも可能です。身体には代償調節機能があるので.アシドーシスの小児のほとんどは.アルカリ剤を全量補充しなくても矯正できます。通常は.最初の補充は計算量の1/2で構いません。アルカリ剤の過剰補充によるアルカローシスにならないように状態をよく観察して随時量を調節して下さい。
軽度の低カリウム血症は.カリウムを多く含む食品を増やすか.塩化カリウムを1日3～4ml/K（20～30mg/kg）経口投与することで対処することが可能である。
重度の低カリウム血症では.カリウムの濃度が0.2％.0.3％を超えない範囲で.1日総量30～45mg/kg（10％KClで約1～2ml/K）を点滴で均一に投与し.点滴時間は8時間以上とします。
重度の脱水症状や腎機能障害がある場合は.カリウムを希釈して循環や腎機能を改善し.尿が排泄された後に補充することが望ましい。
細胞内カリウムの回復が遅いため.低カリウム血症の治療は4～6日間.重症例や腎外カリウム喪失がある場合はそれ以上継続する必要がある。
カルシウムで効果がない場合は.低マグネシウム血症を考え.25％硫酸マグネシウムを用い.1回0.1-0.2ml/K.深部筋肉内注射.6時間に1回.3-4回行う。
栄養不良では皮下脂肪が少ないため.脱水の程度を過大評価せず.ナトリウム含有液の2/3をゆっくり点滴して.全体の1/3の量に減らすことが重要である。
カロリー補給と低血糖予防のため.10％～15％のブドウ糖液を静脈内投与し.カリウム.カルシウム.マグネシウムを適時追加することも可能である。
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その理論は.小腸のNa+-グルコース結合輸送・吸収機構に基づいており.小腸上皮細胞のブラシボーダーの膜にNa+-グルコースの共通キャリアが存在する。
Na+-グルコースが結合部位に同時に結合すると.それが作動してナトリウムと水の吸収を著しく高めることができる。
NaCl
3.5g,
NaHCO2
2.5g,
クエン酸カリウム
1.5g
およびグルコース
20.0g
が使用可能です。
20.0g.1000mlに水を加えて調製する。
その電解質の浸透圧は220mmol/L（2/3シート）であり.全浸透圧は310mmol/Lである。
mmol/Lで.累積損失と糞便中に失われた電解質量の補正に適しています。一定量のカリウムと重炭酸を含み.カリウムの補充とアシドーシスの補正ができます。oRSは一般に激しいおう吐のない軽度または中程度の脱水の適応で.水分損失継続分の補給にも使用することができます。