子宮筋腫は.女性の生殖器系で最もよく見られる良性腫瘍の一つであり.2011年の中国人女性の全有病率は11.21％でした。 従来の子宮筋腫の外科的治療は.経腹的子宮筋腫摘出術と子宮全摘術が中心でした。 技術の発展に伴い.腹腔鏡下子宮筋腫核出術.子宮亜全摘術.子宮全摘術が広く臨床の場で行われるようになりました。 一方.手術をせずにより良い結果を得るために.血管塞栓術（UAE）や高密度焦点式超音波療法（HIFU）が登場しました。 新技術の応用・発展は.患者に恵みをもたらす一方で.臨床家に新たな課題とリスクをもたらす。 腹腔鏡下筋腫棘突起混和に伴う腫瘍播種リスク.肉腫棘突起混和・播種後の病期変化.UAE・HIFU治療で病理組織診断が得られないリスクなどにどう適切に向き合うかは.特に子宮筋腫への新技術応用の上で重要であると考える。 1.子宮肉腫の発生と粘液肉腫性転換 子宮肉腫（子宮サルコーマ）とは.子宮の間葉系組織由来の悪性腫瘍の総称であり.その発生は.子宮肉腫と粘液肉腫性転換（粘液サルコーマ）の2つに分けられる。 主に子宮平滑筋.子宮内膜間充織.子宮上皮・非上皮組織から発生する。 大多数は40歳以降.特に閉経後の女性に発生しますが.少数ながら若い女性にも発生します。 子宮肉腫の病期分類に関する最新の世界保健機関（WHO）ガイドラインでは.子宮肉腫は平滑筋肉腫.子宮内膜間葉系肉腫.未分化内膜肉腫.がん肉腫.脂肪肉腫などのまれな肉腫の5つに大別されるとしています。 平滑筋肉腫.未分化子宮内膜肉腫.癌肉腫などの肉腫の種類は.悪性度が高く.再発率が高く.5年生存率が低く.予後不良であることが特徴です。 最近の米国食品医薬品局（FDA）のメタアナリシスでは.子宮肉腫の患者数と子宮筋腫の患者数の比率は0.28％と報告されていますが.他の研究では子宮肉腫の年間発生率は10万人あたり0.64人と報告され.肉腫の一部は筋腫悪性腫瘍由来で筋腫との鑑別が困難であると言われています。 子宮肉腫は.40歳以降の女性.特に閉経後の女性に多く発生します。 子宮平滑筋肉腫は.悪性化することが最も多いタイプです。 子宮肉腫は主に血液やリンパ液によって感染します。 5年生存率は17％～55％です。 子宮平滑筋肉腫患者の5年生存率は.核分裂数／10HP（高倍率）と密接に関係しており.核分裂数1～4個／10HPが約98％.5～9個／10HPが約42％.≧10個／10HPが約15％と言われています。 子宮平滑筋肉腫は悪性度の高い腫瘍ですが.平滑筋肉腫による肉腫性転換を起こした場合は.比較的予後が良好とされています。 子宮平滑筋肉腫の悪性細胞の起源については.依然として議論のあるところである。 悪性肉腫細胞は.もともとの平滑筋肉腫とは無関係のde novo増殖であることを示唆する研究結果もある。 悪性子宮筋腫の組織内には.良性から悪性への移行領域が存在することが確認されています。 2.子宮筋腫と子宮肉腫の鑑別 腹腔鏡下ロータリーコミニュケーションに伴う腫瘍播種リスクとUAEやHIFU治療で病理組織診断がつかない場合の対処方法。 子宮筋腫と子宮肉腫の早期鑑別診断は重要であり.子宮肉腫が疑われる患者の早期発見.ロータリーコミニュケーションやUAE.HIFU治療の回避.手術や臨床管理に関するリスクの軽減が臨床医の管理の鍵となる。 子宮肉腫は閉経前後で発生することが多く.年齢中央値は子宮肉腫が52-57歳.子宮内膜間葉系肉腫が50-52歳であるのに対し.子宮肉腫の患者様では50-52歳となっています。 子宮筋腫は閉経前後には大きくなりませんが.エストロゲンを使用せずに閉経前後で大きくなった場合は.肉腫の可能性を疑う必要があります。 肉腫の患者さんの半数以上は.主に閉経後の膣からの出血や不正出血で受診され.さらに13～35％は痛みで受診されています。 閉経後の膣からの出血は.手術前に診断用の掻爬が必要で.肉腫の30％.子宮内膜間葉系肉腫の70％を発見することができる。 悪性腫瘍に対する子宮全摘術を行った病理標本938点のうち.肉腫と考えられた病理組織142点のうち72点が術前の子宮内膜病理で.そのうち62点が子宮内膜診断の掻爬病理で肉腫を有していた。 本研究では.術前の不正膣出血を登録・解析していないため.どの患者が診断的擦過を受けたかを明確にすることができなかった。したがって.不正膣出血の症状を有する子宮肉腫患者の診断には.子宮内膜の診断的擦過が重要な役割を果たす。 画像誘導下穿刺生検の役割はまだ不完全に理解されており.主に壊死した肉腫組織が広範囲に存在し.穿刺した組織が決定的な病理診断を提供できないため.現在では予測値が低いと考えられています。 現在.子宮肉腫に特異的な腫瘍マーカーはなく.最も研究されているのは乳酸脱水素酵素（LDH）.CA125と子宮肉腫の発症との相関の可能性ですが.この領域の研究はまだ不足しています。 プロスペクティブスタディにおいて.観察群の子宮筋腫患者 227 名と子宮肉腫患者 10 名は.LDH および LDH-3 の上昇に統計的に有意な差が認められました。 子宮肉腫.特に進行した子宮肉腫の患者さんでは.CA125が上昇することが研究により報告されています。 子宮肉腫患者42名において，術前のCA125は子宮平滑筋腫瘍群に比べ有意に高かったが，初期の子宮肉腫と子宮平滑筋腫瘍の比較ではCA125に有意差はなく，子宮肉腫の早期診断におけるCA125の使用は限定的である． 画像診断において子宮肉腫の特異的な診断指標はなく.ドップラーカラー超音波検査は子宮筋腫と肉腫の鑑別に重要な役割を果たすが.この所見にはまだ議論の余地がある。 子宮肉腫は壊死と出血により大きく変化する。 急速に成長する肉腫細胞は栄養補給のために豊富な血管を必要とするが.子宮平滑筋腫瘍では血管系はほとんど筋腫の仮包内にあり.封じ込められた血流である。 子宮肉腫8例と悪性度不明の平滑筋腫瘍3例と子宮平滑筋腫225例を超音波検査で比較した研究では.子宮肉腫は平滑筋腫瘍より有意に大きく.すべて孤立性.8例中7例は直径8cm以上.肉腫4例に変性壊死.7例で腫瘍の中心部と周囲に豊富な血液供給が見られ.子宮肉腫診断における感度率.特異率.腫瘍中心部と周囲の豊富な血液供給の正確性はそれぞれ100%.86%.86%であった。 子宮肉腫の診断における中心血.末梢血の感度.特異度.正答率はそれぞれ100%.86%.19%であり.他の超音波指標との併用により.正答率は60%に高めることができたが.感度率は75%に低下した。 子宮肉腫のドップラー超音波検査では.収縮期のピークが低く.感度80％.特異度97％である。 子宮筋腫と肉腫の鑑別における3D超音波の研究はまだ不足しています。 超音波画像の特徴から.直径8cmを超える単発の楕円形の血液供給が豊富で不規則に多様な子宮筋腫で.中心部に壊死と嚢胞性変化があり.中心部に石灰化がないものは.子宮肉腫を強く疑うべき状態であると言えます。 MRI（磁気共鳴画像）はCT画像より優れており.筋腫のレベルや骨盤内の隣接臓器との関係などがよくわかり.腫瘍組織の浸潤の程度が明確になります。 MRIのT2強調画像は.子宮内の腫瘍の浸潤範囲を決定し.子宮筋腫と子宮肉腫の区別に非常に有用です。 MRIでの子宮肉腫はT1不均一な低信号とT2高信号ですが.平滑筋腫はT1不均一な高信号であり.MRIでは そのほとんどがT2低信号を示しています。 磁気共鳴拡散強調画像（DWI）は.平滑筋肉腫と肉腫の区別をより明確にすることができます。 子宮肉腫はDWIで高信号を示し.子宮肉腫の平均見かけの拡散係数（ADC）値は正常子宮筋層より低く.両者の間に重複はない。 子宮肉腫におけるDWI上の高信号とADC値の減少は.腫瘍の高い細胞密度と水分子の自由拡散を制限する核小体比の増加に関連していると考えられる。 以上の原理から.DWI信号とADC値の測定だけでは.子宮肉腫と細胞豊富な子宮筋腫の鑑別は困難である。 CTは進行肉腫の肝転移や肺転移を評価できるが.早期肉腫と平滑筋肉腫の鑑別には役不足である。 しかし.PET-CTは子宮肉腫の診断において非常に重要な役割を担っており.術前検査において最も価値のある検査となることが期待されています。 しかし.PET-CTは高価であり.すべての腹腔鏡下全子宮摘出術の術前にルーチンに実施することは困難である。 子宮肉腫の診断のためのPET-CTでは.18fluoro-deoxyglucose（FDG）が最もよく使われる造影剤で.通常.FDGの代謝値を上昇させる主因はエストロゲン状態.余剰細胞.悪性腫瘍である。 子宮肉腫の画像診断法の違いを比較したレトロスペクティブスタディでは.子宮肉腫5例すべてがPET-CTで肉腫とされ.MRIで4例.ドップラー超音波検査で2例が確定し.PET-CTが高い診断精度を示しました。 もう一つの造影剤であるFESは.FDGと比較して.子宮肉腫の診断精度が81%から93%に向上しました。 3.腹腔鏡下棘突起切断術の普及防止 1993年に初めて腹腔鏡下腹部手術に棘突起切断装置を導入した学者がいて.1995年に米国食品医薬品局（FDA）が腹腔鏡下棘突起切断術の使用を正式に認可し.その後.腹腔鏡下棘突起切断装置は大きく普及するようになりました。 しかし.2014-04-17にFDAは子宮摘出術や子宮筋腫摘出術における腹腔鏡下コミニュケーションの使用に関する安全警告を発しました。 子宮筋腫の治療において.子宮摘出術や子宮筋腫核出術に腹腔鏡下混注を使用することは推奨されません。 なぜなら.子宮筋腫が子宮肉腫であるかどうかを予測する確実な方法はないからです。 また.臨床医は.すべての患者さんに対して治療の利点とリスクを十分に説明し.腹腔鏡下粉砕術では予期せぬがん組織を含む子宮筋腫が広がり.予後を著しく悪化させる可能性があることを患者さんに伝えることをお勧めします。 この警告に対して.より多くの婦人科医が異なる見解を示しており.大多数の専門家は.筋腫の患者さんに腹腔鏡手術を選択することで得られる利点は.筋腫の粉砕に伴うリスクより大きいと考えています。 Parkらは2011年に.1989年から2010年までの子宮平滑筋肉腫56例をレトロスペクティブに分析し.そのうち25例に筋腫破砕術を.31例に経腹手術が行われた。 この研究により.筋腫の交雑が肉腫の骨盤・腹部転移のリスクを高め.同時に患者の無病生存率および全生存率を有意に低下させることが確認されました。 ステージIの肉腫組織が棘突起切除術後にステージIIIまで進行し.5年生存率が51%から0に低下した。しかし.米国婦人科腹腔鏡学会（AAGL）のメンバーは.FDAの警告は偏向的であると主張する最新記事を発表した。 真に未知の肉腫のリスクは非常に低く.平滑筋肉腫（LMS）の回転式粉砕による基礎腫瘍の伝播による罹患率と死亡率のリスクは.子宮全摘術よりも低いことを確認したモデルが提示された。 中国では.Ling Bin教授がFDAの警告前に.腫瘍組織標本を比較的気密性の高い保護袋に移植し.腹腔鏡モニタリング下で粉砕・除去して悪性腫瘍の医療拡散を防ぐ「腹腔鏡補助スピン分裂子宮筋腫標本袋」技術を提案し.特許を取得し臨床応用の先駆者となっています。 FDAの警告を受け.Cohenらは腹腔鏡下子宮筋腫摘出術の際に腫瘍の播種を避けるためにロータリーパウチを使用し.米国で特許申請した。 紡錘体手術用のバッグに腫瘍を入れることで.理論的には断片化した腫瘍の播種を避けることができるが.この紡錘体手術用バッグの安全性と有効性は実証されていない。 この技術はまだ初期段階にあるが.パウチ内で筋腫を回転させることは比較的安全であり.直接回転による損傷.筋腫の播種.肉腫の病期変化など.粉砕の潜在的合併症の多くを回避できることは間違いない。 しかし.スピナーの前端を見やすくするために腹腔鏡手術中に腹腔鏡の本体がパウチに穴を開け.腫瘍の脱腸につながる傾向があるなど.すべてのリスクに対応しているわけではない。cohenらは.生体外の試料パウチで回転させた牛の舌試料を使って生体外回転実験を行ったところ.13例中1例にしか回転パウチの破裂を経験しなかったという。 スピノトミーパウチを用いて腫瘍の棘切りを行った後.パウチを取り出し.骨盤腔の洗浄を繰り返したところ.遠心分離したフラッシュに平滑筋細胞は認められませんでした。 研究の発展に伴い.棘突起筋腫における経膣パウチを提案する学者もいるが.その適応についてはまだ研究が必要であり.棘突起筋腫における経膣パウチの役割についてはさらに評価が必要である。 4.まとめ 腹腔鏡下筋腫棘突起切除術については.腫瘍の播種を避けるために.やはり条件の整った病院では棘突起切除術の標本袋内での手術を選択することが推奨される。 術前に異常に豊富な血液量を評価すること.閉経後の出血や閉経後も成長を続ける筋腫.疼痛症状が優位な筋腫はいずれも腹腔鏡による破砕を避けるべきである。 不規則な膣からの出血などの高危険因子を併せ持つ子宮筋腫患者では.肉腫の割合やほとんどの子宮内膜がんを発見するために.必要な骨盤MRI.診断的掻爬術.その他の補助検査が重要である。 肉腫の可能性が強く疑われる場合は.経腹手術や子宮全摘術を選択するのがベターです。