目的：頭蓋内血管上皮腫の診断.治療.予後について調査.分析する。
方法：1997年から2006年に当院に入院した頭蓋内血管上皮腫18例の臨床症状，画像所見，病理学的特徴，治療，経過観察の結果をレトロスペクティブに分析した．
結果：18名の患者に対して.全切除10例.亜全切除9例.部分切除4例の計23例の手術が行われた。 手術後の補助的な通常放射線治療が6例.補助的なガンマナイフ治療が3例で.原発巣15例中5例が再発し.再発率は33.3％.平均再発期間は76.75カ月であった。 頭蓋内転移は2例.頭蓋外転移は2例であった。
結論：頭蓋内血管上皮腫は髄膜腫と異なり，局所再発率が高く，神経軸・神経外転移を起こしやすいため，外科的全摘出＋50Gy以上の放射線補助療法を従来の治療選択肢とすべきと考える． 頭蓋内血管上皮細胞腫瘍の患者さんは.生涯にわたってのフォローアップが必要です。
[キーワード】 血管上皮細胞腫.診断.治療.放射線治療.予後
肝細胞性血管周皮腫（HPC）は.毛細血管または毛細血管後微小血管周囲のZimmermann上衣細胞に由来する悪性腫瘍であり.通常.皮膚および筋骨格系に発生する。 頭蓋内HPCは.CNS腫瘍の1％未満.頭蓋内髄膜由来腫瘍の約2～4％を占めています[1]。 頭蓋内HPCは髄膜腫と比較して.血流が豊富で完全切除が難しく.手術後の再発率が高く.頭蓋内転移や遠隔転移を起こしやすく.臨床管理が困難な疾患です。 1997年から2006年にかけて当科に入院した頭蓋内HPCのうち，文献上明らかな症例は18例である． 本稿では，これら18例のHPCの治療経験について，文献と合わせて以下のように分析した．
データおよび方法
18名のうち.15名が初発例.3名が再発例で.初発例の期間は2日〜1年.平均1.7ヶ月であった。 腫瘍部位：傍矢状洞7例，中頭蓋窩傍矢状洞4例，小脳幕3例，脳梁2例，側頭部1例，鞍部1例． 再発例のデータを合わせると.初発年齢は28歳から64歳で.平均42.2歳であった。
2.臨床症状：最も多かった臨床症状は頭痛で.11例であった。 その他.視力低下5例.複視5例.視野欠損2例.歩行不安定1例.難聴1例.運動神経麻痺2例.外転神経麻痺1例.三叉神経機能障害2例.片側下肢光麻痺2例.視神経乳頭浮腫2例などでした。
3.画像診断：CT検査11例.増強6例.MRI検査13例.増強11例.DSA検査4例（1例は術後に腫瘍の再発があり.DSA検査を2回実施しました。）
治療：全例に外科的治療を施し.病理学的にHPCと確定した。18例に合計23回の手術を施した（5例は腫瘍の再発のため2回の手術）。 当グループでは.術後放射線治療が9例あり.そのうち術後補助の通常外照射治療が6例.術後補助のガンマナイフ治療が3例であった。 1例は.腫瘍の二次再発のため.従来の放射線治療のみとした。 術前に外頸動脈の塞栓術を行ったのは4例であった。
5.経過観察：全18例について，外来診療または電話による12〜108ヶ月の経過観察を行い，平均62.1ヶ月とした。
結果
腫瘍は明瞭な葉状で，腫瘍周囲の水腫がより顕著で，広範な硬膜との基底結合があり，3例で頭蓋骨が浸食され，2例で腫瘍周囲の血腫を伴っていた。 腫瘍は3例で二重の血液供給を受け.主に外頸動脈枝から.一部は内頸動脈枝から供給されていることが判明した。 3例では主に外頚動脈枝から.一部は内頚動脈枝から.もう1例では主に椎骨脳底動脈枝から.一部は外頚動脈枝から血液が供給されていた。
2.術中観察および手術結果：18名に対し.計23回の手術を行った。 腫瘍の質感は強靭で.豊富な血液供給源を持っており.そのほとんどが頭蓋内静脈洞と密接な関係にあった。 腫瘍全摘出（Simpson grade IおよびII）が10例.腫瘍ほぼ全摘出（Simpson grade III）が9例.腫瘍部分切除（Simpson grade IV）が4例であった。 手術による死亡例はなく.創傷治癒の遅延が2例.術後合併症の肺感染症が1例あったが.いずれも適切な治療により改善された。
病理所見：すべての腫瘍は.病理学的にHPCと確認された。 細胞質は薄く染色され.空胞化している場合もあり.核は円形または紡錘形です。 腫瘍の中には.間質性変化を示すものもあります。 腫瘍細胞は血管の周囲に並んでいます。 免疫組織化学的検査では.vimentinは陽性.epithelialmembraneantigen（EMA）は陰性であった。
4.経過観察結果：原発巣15例中5例に経過観察期間中に局所再発が認められ.再発率は33.3％.5年再発率は13％であった。 当グループに入院した再発例3例の初回手術の時期を合わせると.初回手術後40～120カ月で.平均再発期間は76.75カ月であった。 頭蓋内転移を認めた2例は.いずれも再発例で.最初の手術からそれぞれ108カ月と170カ月後に発症し.1例は腫瘍の進行により再手術の8カ月後に死亡した。 神経外転移は2例で，1例は初回手術から40カ月後にin situで腫瘍が再発し，手術＋術後補助通常放射線治療を行い，52カ月後に椎体転移が発生し，治療を断念した． 1例は術後94ヶ月で腫瘍の再発＋椎体転移があり.断念した。 2例は.それぞれ転移発症から4カ月.1カ月後に生存しています。 死亡者は2名で.1名は上記以外の病気によるものであった。
ディスカッション
頭蓋内HPCは.かつて髄膜腫（血管芽腫）の亜型と考えられていましたが.HPCは局所再発率が高く.中枢神経系内外の転移を起こすことがあり.髄膜腫とは異なる臨床的特徴を有しています。 1993年と2000年のWHOの中枢神経系腫瘍の分類では.頭蓋内HPCを髄膜腫から分離し.間葉系非角化性髄膜腫に分類された。 menigothelialtumors）。
最も多い症状は頭痛で[2-4].これは文献報告と概ね一致しています。 臨床像と画像データから，頭蓋内HPCの正しい診断を下すことはより困難である． このグループの原発15例のうち，術前にHPCと考えられたのは2例のみで，1例はグリオーマ，2例は神経鞘腫瘍と誤診され，残りは髄膜腫と術前診断されていた． 画像データから HPC と髄膜腫を区別することは困難である。 本グループのデータと文献を合わせると.以下の特徴が鑑別診断に役立つと考えられるという。
1. 頭蓋内HPCは男性に.髄膜腫は女性に多く.HPCは髄膜腫に比べて若年で発症し.経過も短い。
2.頭蓋内のHPCは.ほとんどが小葉状で.腫瘍周囲の浮腫が顕著である。 また.このグループには腫瘍周囲の血腫が2例認められ.その原因は不明である。
3. 腫瘍内の内部嚢胞性壊死領域が一般的である。
4. CTスキャンで石灰化は稀で.頭蓋浸食がある場合もあるが.骨軟化症は稀である。
5.CTやMRIの増強は明らかだが.内部の非増強の嚢胞壊死部が見られることがあり.MRIの平板と増強スキャンでは血管流の空洞像が見られることがある。
HPCの最終的な診断は病理検査に基づいて行われ.腫瘍内に多数の薄肉血管があり.それらが互いに吻合して「角」を形成していること.血管の周囲に腫瘍細胞が配列していることが特徴であるとされています。 腫瘍細胞は血管の周囲に配列しており.渦巻き状の構造や砂粒など髄膜腫の特徴的な変化を見ることは困難である。 通常のHE染色では診断が難しいこともあり.確定には網状赤血球染色や免疫組織化学が必要である[1]。
頭蓋内 HPC は経過が短く.進行が早く.発症時はほとんどが巨大な腫瘍です。 血液供給が極めて豊富で.髄膜腫と比較して全摘出率が低い腫瘍です。 再発率が高く.神経内・神経外遠隔転移を起こしやすいため.治療が困難な疾患です。 文献上の頭蓋内HPCの5年生存率は67％-96％.10年生存率は40％-75％であり.平均局所再発期間は40-108カ月である[2,3,5-7]。 当グループの原発性HPC15例のうち.5例が再発し.再発率は33.3％.5年再発率は13％で.初回手術後40～120カ月で再発し.平均再発期間は76.75カ月だった。HPCでは脳内転移が起こりうるが.当グループではin situ再発＋脳内多重転移の2例が認められ.それぞれ初回手術後108カ月.170カ月で発生した。 HPCは他の頭蓋内原発腫瘍と異なり.神経系外に転移する傾向が強く.転移率は時間とともに著しく上昇し.15年間の転移率は64％-79％と高い[3,5]。 遠隔転移を起こすまでの平均期間は84-107ヶ月で.1-20年の期間にわたっており.転移部位は骨.肺.肝臓の順で多い[1-3,5]。 転移は骨.肺.肝臓の順で多く見られます[1-3,5]。 私たちのグループでは.神経外への転移が2例あり.いずれも椎体への転移で.遠隔転移の時期は最初の手術からそれぞれ92ヶ月と94ヶ月でした。
HPCの治療は外科的全摘術を目指すべきであり.腫瘍切除の範囲にかかわらず術後補助放射線治療をルーチンに行うべきであり.腫瘍全摘術＋50Gy以上の線量での術後補助放射線治療が現在最良の治療法と考えられている[1,2,8,9]。 HPCの血液供給には軟髄膜血管が関与しているため.術前の塞栓術の効果は髄膜腫ほど高くはなかった。 Kimら[2]は.切除の程度が5年無再発率に大きく影響し.全切除72.7%.非全切除20.8%.平均再発期間111ヶ月.非全切除43ヶ月と報告した。 中国では.Liuら[10]が頭蓋内HPC60例の診断と治療を報告し.全例に手術と術後放射線治療が行われた。 28例の術後初回フォローアップの結果は.腫瘍全摘出群の平均フォローアップ期間は28カ月で.再発率は6%.腫瘍ほぼ全摘出群の平均フォローアップ期間は27カ月で再発率は71%.腫瘍大部分切除群で19カ月で.再発率は100%と報告された。 当グループでは.原発巣15例.全切除9例.再発1例.再発期間94ヶ月.非全切除6例.再発4例.平均再発期間57ヶ月.5年再発率は全切除0%.非全切除22.2%であった。 現在では.頭蓋内HPCに対する術後補助放射線治療の効果は一般的に認識されており[2,3,5,8,9].術後補助放射線治療の線量は50Gy以下にすべきでないと考えられている[5,8]。 Guthrieら [5] は.放射線治療は再発までの時間を遅らせ.生存期間を延ばすことができると結論付け.彼らが術後補助放射線治療を受けた17例中9例は再発し.平均再発期間は75カ月.平均生存期間は92カ月だったが.その一方.Guthryは 術後補助放射線治療を受けた17名のうち.45Gy未満の線量では8名中7名が.45Gy以上の線量では9名中2名のみが再発し.51Gy以上の線量では1名も再発しなかった。 原発巣15例中6例（全切除1例.部分切除5例）.再発3例では.症例数が少ないことと.主に切除が最適でない症例に使用したためか.補助放射線治療の効果は見られなかった。 定位放射線手術は.術後残存腫瘍や再発腫瘍.および手術に耐えられない患者に対する優れた治療法である [2,8,11,12,13] 。 Galanis [12] は.直径8mmから52mm（中央値32mm）の腫瘍20個の再発HPC10例に対して定位放射線手術を行っており.35％の腫瘍が最大直径40mm以上だった3 。 外部照射の治療歴のない3名（いずれも直径25mm未満）では.追跡期間中央値3年で腫瘍が完全に消失し.その他の17名では追跡期間中央値12カ月で14名（70%）が腫瘍の部分縮小を.3名が安定を維持しました。 私たちのグループでは.3例で手術後の残存腫瘍の治療にガンマナイフを適用しましたが.現在.治療後それぞれ46ヶ月.31ヶ月.8ヶ月で.すべての腫瘍は縮小し.局所的によくコントロールされています。 著者らは.定位放射線手術は.特に従来の外部放射線治療を受けた患者の頭蓋内HPCに対する良い選択肢であると結論づけています。
放射線治療および定位放射線手術は.現在.頭蓋内血管上皮腫の遠隔転移に対する有意な予防効果はないと考えられている[9, 11]。 頭蓋内HPCの再発・転移は術後数十年経過しても起こりうるため.頭蓋内HPCの患者さんは生涯にわたって経過観察する必要があります。