経鼻栄養法は.片側の鼻腔から胃に胃ろうを挿入し.その管から流動食や水.薬などを注入する方法です。 神経難病患者の多くは意識障害や嚥下障害があり.口から食べることができないため.経鼻栄養は患者に栄養と熱を供給し.体の代謝ニーズを満たし.水電解質および酸塩基平衡を保ち.回復を促し.患者の生命を維持する主要方法の一つである。 経鼻栄養は.患者さんの入院中は病院の看護師が行いますが.患者さんが退院した後は.ご家族が指導を受けて経鼻栄養の方法を練習・習得することができます。 したがって.鼻腔栄養患者に対する家庭内指導は.神経内科患者に対する健康教育の重要な一環である。
I. 一般的な経鼻栄養食とその量
一般的に使用される経鼻食は.ミックスミルクやホモジナイズドダイエットなどです。 病院の栄養課が調合したホモジナイズドミルクであったり.外部から購入したさまざまな栄養剤であったり.ご家族が自ら調理したものであったりします。 混合ミルク食で利用できる食品は.牛乳.豆乳.ゆで卵.濃いめのご飯のスープ.だし汁.きび砂糖.植物油.塩などです。 均質化食に利用できる食品は.米.おかゆ.麺類.肉まん.卵.魚.エビ.鶏肉.赤身肉.豚レバー.野菜.油.塩などです。
鼻腔給餌には適応のプロセスが必要で.はじめは少量で淡白なものを与え.その後徐々に増やしていくのがよいでしょう。 昏睡状態や長い間食べていない人には.初日と2日目は無脂肪米のスープを基本に.1回50〜100ml.4時間おきに1回飲んでください。 長期均質化食の患者には.水を含む点滴の量は.一般に1回200〜250ml.1日6〜7回.総量は1日1500〜2000mlとするのが適当である。
健康な成人の1日の一般的な必要カロリーは1100～1300kcalです。 経鼻栄養の患者さんは.体調に合わせた配給で食事をしてください。 体力のある患者さんで経鼻栄養の期間が短い方は1日1000kcal.高齢で体の弱い方.女性.子供.経鼻栄養の期間が長い方は1日500～800kcalと少なめに.自分で動ける方は多めに食べるようにコントロールすると良いでしょう。 正確な食事量は.患者さんの状態や管理栄養士の意見を聞いて決める必要があります。
準備の必要なもの
高熱.呼吸器感染症.意識障害.創傷治癒.感染症など.すべて高品質なタンパク質とカロリーの補給が必要です。 脳浮腫と電解質のバランスにより.ナトリウム.カリウム.塩化物.水を決定する必要があります。
2.経鼻栄養液は.かすがなく細かく柔らかいものを使用し.経鼻栄養チューブが詰まらないように.芯の上に銅線の芯を載せて準備すること。
すべての調理器具（計量カップ.漏斗.鍋.ボトル）は使用前に洗浄・消毒し.細菌感染を防ぐために手を清潔に保つ必要があります。
4.各種牛乳の調製後は.混合牛乳がブロック状に凝固しないように.直接火にかけず.湯せん保温方式で加熱すること。
酸性ジュースやビタミンCパウダーを加える場合は.ミックスミルクが沈殿しないように.充填前に再度加える必要があります。
鼻腔食の温度
鼻腔食の温度は38～40度くらいで.熱すぎず.冷たすぎずが望ましい。 熱すぎると食道や胃の粘膜を刺激し.温度が低すぎると胃痙攣.嘔吐.消化不良.下痢.腹部膨満感などが起こりやすくなります。 血栓を防ぐため.フレッシュジュースと牛乳は別々に投与すること。 薬は粉砕して溶かしてから投与する。
経鼻栄養補給の注意点
1.毎回の経鼻栄養の前に.胃ろうが胃の中に入っていることを確認してから食べ物を注入する。 胃ろうが胃の中に入っているかどうかを確認する方法は.<1>胃ろうを注射器で吸引し.胃液を吸い出す.<2>胃ろうが胃の中に入っているかどうかを確認する.<3>胃ろうを注射器で吸引し.胃液を吸い出す.の3つがあります。 <2>胃から注射器で10mlの空気を注入し.胃の中に聴診器を入れて.空気が水の中を通過する音を聞きます。 <3>胃管の開放端を水の入ったボウルに入れ.ガスが漏れないようにします。ガスが大量に漏れる場合は.間違って気管に入ってしまったことを示します。 特に高齢者では.咽頭の刺激に対する反応が鈍いため.誤って肺に入ったときに大きな咳が出ない場合や.肺炎の痰が濃いため.誤って肺に入った後に痰がチューブを塞いでも大きな泡の溢れがない場合があるので注意が必要である。
2.経鼻栄養の前に必ず胃液を吸引し.観察する。 胃液の性状.出血傾向.食物の消化状態を観察し.胃液に血が混じるなどの異常がある場合は.速やかに医師に連絡し.必要に応じて食事を中止し.医師の指示に従い止血剤を使用する。 食物の消化状態を観察し.食物の滞留がある場合は食事を中断するか.食べる量を減らす。 胃液が送れない場合は.胃から針で10mlの空気を注入し.聴診器を胃に入れて空気の通る音を聞き.胃ろうが胃に入っているかどうか判断する。 汲み上げた胃液は捨てずに.胃に注入して消化を助ける。
3.鼻腔栄養の前に背中を回して叩き.吸引し.口腔ケアをしっかり行い.患者さんのベッドの頭を30～35度高く揺らす。 経鼻栄養補給後は患者を動かさない.吸引や背中を叩かない.体位変換の際は30～60分ほど元の姿勢でいてもらうなど.嘔吐や逆流.誤嚥を防ぐための工夫をしてください。
4.経鼻栄養後.20～30mlの温水で胃ろうを洗い流し.チューブを持ち上げて水をコントロールしてから.チューブの先をガーゼで包み.クランプで適切に固定し.チューブが出てこないように適切な位置に設置する。
5.長期経鼻栄養の方は.通常のゴムチューブを使用している場合は1週間に1回.シリコンチューブを使用している場合は1ヶ月に1回.胃ろうを交換するとよいでしょう。 または.定期的に異なる胃ろうの使用時間の要件による。 患者を休ませるため.前日の最後の食事が終わったらチューブを外し.翌朝には別の鼻孔に交換する。 チューブを入れる前に.鼻腔内を洗浄する必要があります。 口腔ケアは.口から食べていない状態でも.日々行う必要があります。 チューブの装着は.看護師が行ってください。
6.総合ケア
(1) 胃ろうが外れないように固定し.開腹状態を維持する。 食事ができない時期の栄養補給には経鼻栄養が最適ですが.食道粘膜の損傷や咽頭の違和感により患者の苦痛が増すため.繰り返しチューブを挿管しないように注意しましょう。 必要であれば拘束し.保護する。
(2)口腔衛生をしっかりする 胃ろう経鼻栄養で寝たきりの患者さんは.自分のことは自分でできませんし.口腔内は細菌が繁殖しやすい場所でもあります。
(3) 部屋を清潔に保ち.空気を新鮮に保つ。
(4) 心理的ケア：意識のある患者には術前に心理的ケアを行い.緊張や恐怖を和らげ.鼻腔栄養の目的や方法を根気よく説明し.協力を得ること。
合併症の予防と管理
1.誤嚥性肺炎
経鼻栄養チューブの不適切な位置.気管への誤挿入や深さ不足.胃への過度の滞留.胃内の食物の食道からの逆流などは誤嚥性肺炎の原因となります。また.口腔咽頭の過剰分泌物を時間内に除去しないことも誤嚥性肺炎の原因となります。
治療：胃ろうを設置した後.毎回の給餌の前に.胃ろうが胃の中に入っているかどうかを確認する。横穴が胃の中にあることを確認する。毎回の食事や水の注入量は多すぎず.一般に成人で150～300ml.小児では少なめにする。 滞留量が100mlを超える場合は.給餌を中断し.給餌量を減らす必要があります。 経鼻栄養のスピードは速すぎないようにし.体位は頭を20°～30°高くした半座位.または左横位が望ましいです。
2.経鼻栄養チューブの閉塞性
経鼻栄養チューブの閉塞は.経鼻栄養チューブが細く.食物の濃度が高い場合に起こります。 これを防ぐには.適切な濃度の栄養剤が入った経鼻栄養チューブを選び.給餌後に20～30mlの温かい沸騰したお湯でチューブを洗い流すことです。 薬を使用する場合は.細かく砕いたものを使用し.チューブはポンプで注入後3～5回.給餌後3～5回洗浄する。 通常.胃ろうの先端を反射させて滅菌ガーゼで包み.胃の高さより上の位置で固定することで.食べ物が管内にとどまって閉塞するのを防ぐことができます。
3.局所的な刺激による損傷と癒着
経鼻栄養チューブによる局所粘膜への刺激で粘膜潰瘍や出血を起こすことがあり.長期留置後にはチューブと食道粘膜の癒着が起こり.感染の可能性が高くなり.患者さんに苦痛を与えることがあります。 長期経鼻栄養の場合.鼻咽頭感染の予防と経鼻チューブの局所刺激を軽減するために.1日2回.液体パラフィンオイルやペパーミントオイルをチューブの鼻腔内に少量ずつ入れることができる。 また.長期的なチューブ癒着を防ぐため.毎日4～5cm軽く抜いた後.再度胃ろうを挿入することも可能です。
4.吐き気・嘔吐
経鼻栄養の量や速度が過剰になると.胃の容積が急激に増加し.胃痙攣や吐き気・嘔吐の原因となることがあります。 したがって.注射を押す前に.給餌量を減らすために胃の中の保持液体をポンプバックする必要があり.各給餌は20〜30分で完了することができ.給餌間隔は2時間未満であってはならない。鼻腔栄養後.患者は去る前に嘔吐しない場合.5分間観察する。 重篤な患者さんがストレス状態にあるときは.液温を一定に保ちながら持続的に点鼻する方法を選択することができます。
30℃～40℃ で消化管への刺激を低減する。
5.下痢
下痢は経鼻栄養の代表的な合併症の一つで.主に消化管の蠕動運動を促すために大量の液体が消化管に入ることや.広域抗生物質が大量に使用されて腸内細菌叢が異常になることが原因である。 便の回数が増えたり.形が崩れたり.水っぽい便が出るようになったら.給餌量を減らし.消化剤や下痢止めを投与しますが.急いで経鼻栄養を止めないようにしましょう。 点鼻薬の調製には専用の滅菌用具を使用し.使用に応じて調製する。 下痢をしたときは.合併症を防ぐために肛門周囲の皮膚をよくケアしてください。
6.便秘
経鼻栄養の患者さんは.長期間の寝たきりが必要な方が多く.経鼻栄養剤はデリケートなので.早めのケア介入をしないと便秘になりやすいのです。 腹部マッサージなどの方法は.規則的な排便を促進し.便秘による膨満感.不快感.頭蓋内圧の上昇の発生を抑えることができます。
これは次のように行われます。
腹部マッサージ.1日3回授乳後30分.腸管方向に右上行結腸から横行結腸.下行結腸.S状結腸まで円形マッサージ.左下腹部はやや力を入れて持続.1回15～20分程度。
毎晩授乳後1時間後にぬるま湯で足を浸し.足の裏をマッサージすることで.足の裏の小腸反射区の血行を促進し.腸の蠕動運動を促して便の排泄をスムーズにします②足裏のマッサージをすることで.足の裏の血行を促進し.腸の蠕動運動を促して便の排泄を容易にします。
慣れてきたら.薄味のご飯や果物.野菜.赤身肉などをほぐし.ごま油や蜂蜜などの下剤を加えて調理し.経管栄養を行います。
また.経鼻栄養中は.患者の血糖値や電解質の変化を観察し.ビタミンなどの栄養素の補給に留意し.無理のない食事を心がける必要があります。