不完全右脚ブロック



概要

定義

不完全右房枝ブロックは、右心室への電気信号の伝導にブロックがある不整脈の一種であり、心電図ではQRS時間の拡大が認められるが、QRS時間は0.12秒未満であり、I、V5、V6リードにQ波は認められない。

不完全右脚ブロックは、それ自体が心電図上の症状であり、通常は無症状で現れる。 患者が器質的な心臓病を患っている場合、多くは脱力感、息切れ、狭心症などの原疾患の症状を呈することがある。

分類

症状の有無による分類

典型的な不完全右脚ブロックは、冠動脈疾患、高血圧、リウマチ性心疾患、先天性心疾患、心房中隔欠損症などの既往がある人にみられ、病気の進行を遅らせるために原疾患の積極的な治療が必要である。

非典型的不完全右束枝伝導ブロックは、男性、スポーツ選手、その他の健康な人によくみられ、治療は必要なく、定期的な経過観察が必要である [3] 。

罹患率

不完全右房枝ブロックの罹患率に関する正確なデータはないが、統計によると、器質性心疾患、肺性心疾患、肺塞栓症のある人に多い。

しかし、男性やスポーツ選手、その他の健康な人にも起こることがある [2-3,5] 。

原因

原因

器質性心疾患

リウマチ性心疾患、先天性心疾患、心房中隔欠損症、高血圧、冠動脈疾患、心筋症などが多い。

種々の疾患による右心過負荷

肺塞栓症、肺性心疾患などによる右心過負荷。

医療傷害

カテーテルアブレーションや心臓手術などのインターベンションにより右束枝が損傷され、不完全右束枝ブロックとなることがある。

素因

長期喫煙は慢性肺疾患の原因となり、軽度の右室肥大または拡張を引き起こし、不完全右脚ブロックの引き金となる [4] 。

危険因子

Lenergre症候群は不完全右脚ブロックの危険因子であり、Lenergre症候群患者の初期の心電図ではしばしば不完全右脚ブロックが認められる [3] 。

症状

主な症状

臨床症状

不完全右脚ブロックはそれ自体心電図所見であり、無症状である。 器質的心疾患と合併した場合、患者は脱力感、息切れ、狭心症などの原疾患の症状を呈する傾向がある [1]。

合併症

A.S.症候群

不完全な右房室ブロックは、短時間で心拍出量の急激な低下を招き、心原性脳虚血症候群としても知られるA-S症候群を引き起こすことがある。

主な症状は、突然の失神、意識障害、けいれんで、中でも突然の失神が最も顕著である [1] 。

診察

内科

循環器内科

倦怠感や息切れなどの症状がある場合は、早めに循環器内科を受診することをお勧めします。

救急科

狭心症、胸痛、呼吸困難などの重篤な症状が現れた場合は、直ちに救急外来を受診することをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：受付、情報の準備、よくある問題

診療を受ける際のポイント

心電図や身体検査がしやすいように、ゆったりとした着脱しやすい服装で受診する。

準備チェックリスト

症状リスト

症状の発現時間や特別な徴候や症状に特に注意する。

疲労、息切れ、めまいなどの症状はあるか？

狭心症、胸痛、呼吸困難などの症状はありますか？

症状はどのくらい続いていますか？

上記の症状を悪化させる要因や軽減させる要因はありますか？

既往歴のリスト

冠動脈性心疾患、リウマチ性心疾患、心房中隔欠損症、心筋症などの器質性心疾患の既往歴はあるか？

肺塞栓症、肺性心疾患などの既往歴は？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

画像検査：心エコー、冠動脈造影など。

臨床検査：心筋傷害マーカー、脳性ナトリウム利尿ペプチド検査など。

心臓専門検査：心電図

診断

診断は以下に基づいて行われる。

病歴

冠動脈疾患、リウマチ性心疾患、心筋症、心房中隔欠損を伴う先天性心疾患などの器質性心疾患の既往歴がある。

肺塞栓症や肺性心疾患などの原発性疾患の既往歴がある。

臨床症状

臨床症状

不完全右脚ブロックはそれ自体心電図所見であり、無症状である。 器質的心疾患を合併している場合は、疲労、息切れ、狭心症などの原疾患の症状を示す傾向がある。

身体所見

聴診では第2心音の分裂が聴取され、吸気時に顕著である。

臨床検査

心筋マーカー検査

心臓の状態を把握し、心筋障害の有無を判断するのに役立つ。

不完全右脚ブロックの患者では、心筋トロポニンIや心筋クレアチンキナーゼアイソザイムなどの心筋マーカーは通常正常範囲内である。

画像診断

心エコー検査

冠動脈疾患、リウマチ性心疾患、先天性心疾患などの心臓器質的病変の存在を明らかにするために、心臓疾患の病変を見つける。

リウマチ性心疾患、心筋症、心房中隔欠損を伴う先天性心疾患は、心臓構造の異常な変化や血行動態の明らかな異常として見ることができる。

冠動脈造影

冠動脈造影は心臓の虚血状態を把握し、病気の原因をさらに明確にするのに役立つ。

患者が冠動脈疾患のような器質的な心臓病を患っている場合、冠動脈の奇形や閉塞性病変の位置、程度、範囲を明確に示すことができる。

造影剤の排泄を促進し、腎障害を避けるため、検査後は水分を多めに摂取する。 患者は適切な安静をとり、検査部位に血液の滲出や滲出液、血腫などがないか注意して観察する。

その他の検査

心電図

心臓の電気的活動をトレース曲線として紙に表示し、心臓のリズムに異常があるかどうかを判定する。

診断を明確にし、他の不整脈を除外することができる。

鑑別診断

不完全右脚ブロックは、完全右脚ブロックや時相右脚ブロックと鑑別する必要があります。

完全右房枝ブロック

類似点：両者とも脱力感や息切れなどの症状がみられる。

相違点：

完全右房枝ブロックの心電図上の特徴は、QRS波の制限時間≧0.12秒、リードI、V5、V6におけるS波の拡大と接線、およびその制限時間＞0.04秒であり、心電図上の変化の違いが両者を鑑別する主なポイントである[1]。

不完全右束枝伝導ブロック心電図は、QRS波の時間幅が拡大するが、その制限時間は0.12秒未満であり、R波の振幅が大きく、I、V5、V6リードにQ波がないことが特徴で、心電図異常現象である。

時相束枝ブロック

類似点：どちらも脱力感や息切れなどの症状がみられる。

相違点：

心拍数が速すぎたり遅すぎたりすると、束枝伝導系の再分極が不完全になり、束枝ブロック心電図パターンが生じることがあるが、心拍数が正常であれば消失し、通常は正常な心電図現象である。

不完全右房枝ブロック心電図は、QRS波の時間幅が拡大するが0.12秒未満で、R波の振幅が大きく、I、V5、V6リードにQ波がないことが特徴で、心電図異常現象である。

治療

治療の目的：身体的不快感の除去。

治療の原則：無症状の患者は特別な治療を必要とせず、基礎疾患のある患者は積極的に原疾患を治療する。

一般的治療

基礎疾患のある患者は一般的な治療が必要であり、主に以下のような治療が行われる：

必要に応じて、器質性心疾患の患者は心電図モニターを受け、患者の心臓のリズム、心拍数、脈拍数、血圧などの指標を注意深く観察する。

患者はベッドで安静にし、神経質になって病状を悪化させないようにリラックスする必要がある。

肺性心疾患の既往のある患者は、感染を予防し、免疫力を高め、酸素療法や人工呼吸器を使用して効果的なガス交換を維持する必要がある。

アロパシー治療

原疾患がある場合、不完全右脚ブロックの患者は原疾患を積極的に治療する必要がある。

冠動脈疾患が原因であれば、脂質低下薬、血管拡張薬、抗凝固薬、抗血小板薬、冠動脈ステントなどで治療する。

高血圧性心疾患の場合は、降圧薬による治療が行われる。

肺性心疾患が原因の場合は、降圧薬やスタチン系薬剤による治療が行われ、重症の場合は手術が必要となる。

予後

治癒

不完全右房枝ブロックは通常、健康な人には大きな影響はない。

冠動脈疾患などの器質的心疾患を合併している患者が未治療の場合、A.S.症候群や心臓突然死などの重篤な合併症を引き起こす可能性がある。

基礎心疾患を伴わない不完全右脚ブロックの患者は、積極的な治療により効果的に緩和され、予後も良好である。

基礎心疾患を合併している患者では、積極的な治療により死亡率を効果的に低下させることができる。

危険

A.S.症候群を発症した不完全右脚分枝ブロック患者は発症後1年以内に死亡する傾向がある。

不完全右脚分枝ブロックは完全右脚分枝ブロックに進展する可能性があり、患者の日常生活に影響を及ぼし、QOLを低下させる。

日常

日常管理

日常管理

十分な休養をとり、過労を避ける。

体力向上のために適切な運動をする。

リラックスした楽しい気分を保ち、過度の精神的ストレスを避ける。

ペースメーカーを植え込んでいる患者は、ペースメーカーの働きに影響を与えないよう、過度の電磁波のある場所を避けること。

食事管理

食物の種類を多様化し、低脂肪・低塩分の食事に注意する。

禁煙、禁酒を心がけ、コーヒーや濃いお茶は控える。

とうもろこし、昆布、黒ゴマ、ほうれん草など、心臓によい食品を多く摂る。

疾患のモニタリング

心臓に基礎疾患のある患者は、毎日血圧と脈拍を測定し、記録しておく必要がある。

めまい、疲労感、息切れなどの不快な症状がある場合は、症状の変化に注意し、医師の診断を受けること。

経過観察

定期的な検診は、伝導ブロックの悪化を発見し、タイムリーな治療につながります。

不完全右房枝ブロックの患者さんは医師の指示に従って適時検査を受ける必要があり、ペースメーカー植え込みの患者さんは術後1、3、6ヵ月後、その後は1年ごとに検査を受ける必要がある。

再診時にチェックする項目：心電図、心エコー図など。

予防

不完全右脚ブロックには特別な予防法はなく、その発生にはさまざまな原疾患が関係しており、積極的な治療が必要である。

器質的心疾患の既往のある患者は、悪化を避けるために積極的に心疾患の治療を行うべきである。

高血圧性心疾患の患者は、塩分を控えた食事に注意し、禁煙と禁酒を行い、適切な運動を行って病態の悪化を避けるべきである。