生尿の赤血球形態は泌尿器科疾患と関連し.糸球体性血尿と非糸球体性血尿の識別に大きな価値を持つ。 ただし.尿の赤血球の形態は.尿のpHや浸透圧とも密接な関係があるため.鑑別には注意が必要です。
(i) 赤血球の形態
1970年代後半から.尿赤血球の形態分類について.染色法と非染色法を用いて.位相差顕微鏡や暗視野顕微鏡による研究が盛んに行われるようになった。
1.正常な赤血球：尿中の未染色赤血球の形態は.両凹の円盤状で.淡黄色.直径約8umである。
2.異常赤血球：尿中の異常赤血球の一般的な形態は
赤血球が大きい：赤血球の直径が8um以上である。
小型赤血球：直径8um未満の赤血球。
3.有棘赤血球：生芽のように細胞質が突出し.片側または複数側に突出していることが多い。
リング型赤血球（ベーグル型赤血球）：細胞内のヘモグロビンの消失や細胞質の凝集によるもので.ベーグル状の中空リングのような形状をしています。
三日月型赤血球：赤血球が半月型になったもの。
(6) 粒状赤血球：ヘモグロビンの消失を伴う細胞質内の粒状の途切れ途切れの沈着物。
(vii)しわくちゃ赤血球：高腎尿で多く見られる。
(viii) 影の赤血球：低腎尿で多く見られる。
(ix) 赤血球の破片。
(ii) 血尿
正常な尿中の赤血球はごくわずかで.3/HPFを超えることはありません。 3/HPFを超える微細な赤血球を顕微鏡的血尿と呼びます。 肉眼で.尿が水を洗ったように赤く濁っていたり.血の塊があるのがわかる場合は.肉眼で血尿といい.この場合.尿1Lあたりに含まれる血液の量は1ml以上となります。
血尿は.尿中の赤血球の形態により.均一赤血球尿（非糸球体血尿）.非均質赤血球血尿（糸球体血尿）.混合血尿の3種類に分類されます。
1.均質な赤血球性血尿：赤血球の形や大きさはほぼ正常で.形態は比較的均一で.末梢血の非染色血液フィルム上の赤血球と同様である。 まれに.ヘモグロビンを失った影のある赤血球や.形が少し変わったトゲのある赤血球が見られることがあります。 全尿検体中の赤血球の形態が2種類以上でないこと。 均質な赤血球は.腎生検での診断適合率が92.6％であることが報告されています。
2.非均質赤血球血尿：すなわち.赤血球の大きさが異なり.体積が3～4倍にもなる変形赤血球血尿で.大赤血球.小赤血球.棘赤血球.しわがれ赤血球などの多形赤血球の形態変化が尿中に2個以上認められるものである。 非均質な赤血球血尿と腎生検の診断適合率は96.6%に達します。
3.混合血尿：均質な赤血球と非均質な赤血球の両方を含む尿を指します。 どのタイプの赤血球が50％を超えるかによって.主に均質な赤血球と主に非均質な赤血球に分けられる。
非糸球体性血尿では.尿中の赤血球が8000/mlを超えるが.大部分（70%以上）は正常赤血球または単型赤血球であり.糸球体性血尿では.尿中の赤血球が8000/mlを超えて.大部分（70%以上）は2種類以上の奇形赤血球である。 非腎性血尿と腎性血尿を区別する統一された基準はまだない。 非糸球体性血尿では.変形した赤血球が50％以下で.ほとんどの赤血球が正常（あるいは均質）.糸球体性血尿では.変形した赤血球が80％以上というのが大方の見方である。
近年.非糸球体性血尿と糸球体性血尿を鑑別する新しい方法として.以下のようなものがあります。
(i)有棘赤血球率法：すなわち.糸球体血尿の評価基準として.細胞質内に1個以上の焼きそばのリング状の突起を有する赤血球≧5％とし.感度・特異度は100％とする。
赤血球容積曲線法：腎性糸球体血尿症では非対称曲線を呈し.尿中赤血球の平均容積（MCV）は静脈血のMCVより小さく.非糸球体血尿症では対称曲線を呈し.尿中赤血球のMCVは静脈血赤血球のMCVより大きく.尿中赤血球のMCV＜72flを球体血尿症の診断基準として使用すると.診断特異性が高くなると報告されている。 100%.
(iii) フローサイトメトリー：抗ヘモグロビン抗体や抗タム-ホースフォール蛋白抗体で染色した赤血球を測定し.血尿の原因を特定する新しい検査法です。
メソッド
非糸球体性血尿症
糸球体性血尿
尿検査
異球性赤血球
-
+
G-1細胞
<5 %
>=5%
セルチューブタイプ
-
+
茶色または紅茶色の尿
+
++
クリアレッド
++
+
血栓
+
-
晶析
+
-
プロテイン
-
+
病歴
腎不全の家族歴
-
+
全身病変を伴う
-
+
腎臓結石
+
-
トラウマ
+ – トラウマ
-
刺激性症状
+
-
臨床症状
全身適応症
-
+
高血圧症
+
++
浮腫
-
+
腹部腫瘤
+
-
尿路系外傷
+
-
(iii) 血尿の赤血球の形態変化のしくみ
糸球体基底膜の役割：現在.次のように考えられています。
(1) 非腎血尿：主に糸球体下の毛細血管の破裂や尿路からの出血で.赤血球は糸球体基底膜の押し出しによる損傷を受けていないため.正常な形態を有しています。 腎尿細管からの赤血球も酸性度や浸透圧の変化の影響を受けることがあるが.その変化は一過性でわずかであるため.均一な血尿となる。
(2) 糸球体血尿：赤血球の形態変化のメカニズムは.病的に変化した糸球体基底膜を通して赤血球が押し出されるためと考えられる。各管状セグメントを通過する過程で.赤血球は尿酸度の違いや浸透圧の変化の影響を受け.媒質の緊張や様々な代謝物（脂肪酸.溶血レシチン.胆汁酸など）の作用とともに.赤血球の大きさが変化する。 赤血球の大きさ.形態.ヘモグロビン含有量の変化。
尿中赤血球の形態を確認する際には.以下の点にも注意が必要である。
尿浸透圧と尿酸度が尿赤血球に与える影響について 酸性尿では赤血球が小さくなり.アルカリ性尿では赤血球が膨張し.溶解しやすく.縁が不規則に破裂し.低張性尿ではヘモグロビンが溢れるため赤血球が大きく膨れ.破裂しやすく.大きさの異なる空虚な影となり.高張性尿では尿の濃度により.赤血球はくしゃくしゃになって小さくなり星形やクワ形に似ている。
真菌胞子の形態で識別し.必要に応じて断片化試験を行って識別する：尿沈渣を取り.1％サポニン溶液を1滴加えて混合し.数分後に顕微鏡で調べ.赤血球であれば.赤血球は完全に壊れて消え.真菌胞子であれば.まだそのままの形態である。 (iii) 密接な臨床的統合：合理的な診断を行う。
(iv) 臨床的意義
尿中の赤血球の増加は病気のサインであり.赤血球の形態を特定することで.血尿が非糸球体性疾患か糸球体性疾患かを判断することができます。
1.非糸球体性血尿：に見られる。
健常者.特に青少年の激しい運動.急な行進.冷水浴.長時間の立ち仕事.重い肉体労働の後に見られるような一過性の顕微鏡的血尿。 女性患者の場合.月経血の尿への混入にも注意が必要であり.動態観察により鑑別する必要がある。
尿路系自身の病気：尿路系各部の炎症.腫瘍.結核.結石.外傷.腎移植の拒絶反応.先天異常など.様々な程度の血尿を引き起こすことがあります。
(3) その他の疾患：特発性血小板減少性紫斑病.血友病.再生不良性貧血や白血病に血小板減少症を合併したもの.DIC.高血圧.動脈硬化.高体温など様々な原因の出血性疾患.全身性エリテマトーデスなどの特定の免疫疾患.前立腺炎.小胞体炎.骨盤内炎症疾患などの泌尿器系の周辺臓器の疾患で見られるものなど。 非腎皮質血尿は.尿中の赤血球が増加し.蛋白は増加しないか.有意に増加しないことが特徴である。
2.糸球体血尿：急性・慢性糸球体腎炎.腎盂腎炎.エリテマトーデス腎炎.ネフローゼ症候群で見られる。 腎性血尿では.尿蛋白の増加を伴うことがほとんどであるが.赤血球の増加は伴わない。 また.顆粒状尿細管パターン.赤血球尿細管パターン.腎尿細管上皮細胞の管状パターンなどの管状パターンを伴うことが多い。