心筋のエネルギー代謝の障害は心筋虚血の発生に重要な役割を果たすため.冠動脈硬化による心筋虚血病変も「代謝性疾患」と考えることができる[1]。 L-カルニチン（L-CN）は.ヒトの脂肪酸代謝に不可欠な補酵素であり.脂肪のβ酸化を促進し.ATPレベルを高め.心筋虚血における代謝異常の改善やグルコース酸化を増加させます[2]。 当院で生体外冠動脈バイパス術を受けた患者120名を選び，周術期におけるレボカルニチン使用の臨床効果を観察するために無作為化症例対照研究を行った． 1.対象および方法 2004年1月から2008年8月まで，当院心臓外科において，生体外冠動脈バイパス移植術の周術期患者として，54～74歳，男性93名，女性67名，平均（63.12±7.23歳）の160名を選出した． 患者を無作為にコントロール群とL-CN群に分け.各群80例ずつとした。 診断は冠動脈造影所見に基づき決定された。 160例すべてに全身麻酔をかけ，前下行枝に左内乳頭動脈，残りの人工血管に自己伏在静脈を用いた非生体内冠動脈バイパス移植術を行った． 目的の血管は吻合の両端を弾性縫合糸で一時的にふさぎ.吻合した。 両群とも，術後は硝酸薬，β遮断薬，カルシウム拮抗薬，アスピリン，スタチン系脂質低下薬がルーチンに投与された。手術3日前，L-CN群には術後3日までレボカニジン 3.0g 1日1回 250mlの食塩水を投与したが，L-CNには1日3g 3分割 30日のコースに変更し，経口投与とした。 術後7日以内の胸部圧迫感.息切れ.動悸などの冠動脈疾患の主症状の改善.術直後.12時間後.24時間後の心電図のSTセグメントの変化（2mVの上昇を変化とみなす）.術後の心房細動の新規発生.術後3ヶ月.6ヶ月のEF値（2D法）の変化などを観察した。 データはSPSS 16.0統計パッケージで処理され.発生率はΧ2検定に.その他はt検定に適用された。 2.結果 160名全員が周術期を乗り切り，各血管の遠位吻合部の弾性縫合糸を遮断するまでの時間は，コントロール群7.21±2.11，L-CN群7.16±2.47で，両群間に統計的な差はなかった（P＞0.05）． 対照群に比べ.周術期の胸部圧迫感や動悸の発生率は有意に減少し.息切れの発生率は有意に変化しなかった（表2参照）。心電図は術直後は有意な変化がなく.術後12hと24hで有意に改善した。EF値は術前と6カ月後に有意差がなく.術後3カ月でEF値は有意に増加した。 3.考察 心筋の代謝に必要なエネルギーの60〜80％は脂肪代謝に由来する。 L-CNは長鎖アミノ酸をミトコンドリア内に輸送してβ酸化するキャリア因子であり.正常な細胞機能の維持に不可欠である。 心筋虚血や心不全では.細胞内のカルニチン不足と心筋の脂肪酸β酸化の障害により.エネルギー産生の障害.遊離脂肪酸の増加.脂肪酸代謝物の蓄積が起こり.心機能障害となる[3]。 冠動脈疾患では.心筋のアルカリレベルが著しく低下しています[4]。 十分なL-CNは虚血心筋のエネルギー代謝を回復させ.心筋細胞への脂肪代謝物の蓄積を抑え.心筋の損傷を少なくする[5]。 本研究では.術後の胸部圧迫感や動悸の発生率がL-CN群で有意に減少しており.Cherchiらが報告した多施設二重盲検比較試験の結果と一致している[6]。 しかし.術後の息切れの発生率には両群で大きな変化はなく.開心術の傷害に関連して.病態の変化の一部がマスクされている可能性があることがわかった。 心電図の変化では.術直後はL-CN群と対照群に有意差はなかったが.術後12h.24hともにST-Tの変化は対照群より良好であり.術後の新規心房細動発生率は対照群に比べ有意に少なかった。 また.L-CNを適用することで.ST-T変化や不整脈の改善効果があることが文献から示唆されています[7, 8]。 動物実験では.L-CNを静脈注射すると心筋組織のATP濃度が上昇し.心筋障害を軽減できることが確認されています。 また.L-CNを投与すると心室細動の発生率が低下し.投与前の26％から4％に低下したとの文献がある。 追跡調査の結果.術後3ヶ月のEF値はL-CN群が対照群より有意に良好であり.大規模臨床試験CEMIDの結果と一致した。 しかし，術後6ヶ月の経過観察では両群のEF値に有意差はなく，OPCAB後の心機能の回復が関係しているのか，CEMID臨床試験よりL-CNの適用期間が短く，CEMID臨床試験との間にギャップがあった。 日本の学者による研究では.L-CNは血管を拡張し.心筋の収縮力を改善することが実証されており.心機能改善への補助的な効果があるはずである。 最近.L-CNを長期間服用した患者さんのフォローアップを行いましたが.その結果はさらに分析し.まとめる必要があります。 結論として.レボカンナビノイドの使用は.不快感を軽減し.心筋をある程度保護し.心機能の回復を促すため.非停止冠動脈バイパス移植術の周術期治療として有効な選択肢であると考えられる。