子宮筋腫は.女性の生殖器に発生する良性腫瘍の中で最も多く.発生率は20～30％.近年は若年化する傾向にあります。 子宮筋腫は良性の腫瘍ですが.妊娠可能な年齢の女性の健康や生活の質に深刻な影響を与え.不妊症.自然流産.早産.閉塞性分娩の原因にもなります。 症状のある筋腫.大きな筋腫.増殖の早い筋腫に対しては.従来の治療法では主に手術が行われます。 近年.婦人科内視鏡技術の急速な発展と普及に伴い.子宮筋腫の外科治療は.子宮と生殖能力を温存する低侵襲な子宮鏡・腹腔鏡手術へと徐々に進化し.出産前に筋腫を切除して.手術後に再び妊娠する女性が増えてきています。 本号では.腹腔鏡下子宮筋腫摘出術後に妊娠中に子宮破裂を起こした数例を報告します。 本稿は.これらの症例報告をもとにこれらの問題を取り上げ.臨床医の参考となることを目的としたものである。 1.子宮筋腫の手術適応 子宮筋腫の手術は.妊娠10週以上の子宮.貧血に続く過多月経.膀胱や直腸の圧迫.筋腫の急速な成長.効果のない保存療法など.厳格に適応されるべきものであります。 まだ子供を産んでいない女性には.不妊や流産の再発につながる他の要因を除外した上で手術を行う必要があります。 2.子宮筋腫の手術療法 子宮筋腫の手術には主に.1）腹腔鏡下子宮全摘術.2）腹腔鏡下子宮筋腫核出術（LM）.3）子宮鏡下筋腫核出術（TCRM）.4）筋腫への血液供給を遮断する手術が含まれます。 手術方法の選択は.子宮筋腫の大きさ.位置.数.患者さんの年齢.症状.子供を持つことの条件や意思など.さまざまな要素を総合的に判断する必要があります。手術が簡単で侵襲が少なく.回復が早く.合併症や後遺症が起こりにくい低侵襲手術方法を選択し.各種治療方法の適応と禁忌を厳密に把握することが望まれます。 手術の成功には.執刀医の技術や経験.病院の設備.麻酔の全体的なレベルなどが不可欠です。 今回は.周産期医療に関連する最後の3つの処置に焦点を当てます。 (腹腔鏡下子宮筋腫核出術（LM）：子宮を温存し.卵巣血流に影響を与えず.生殖能力を温存する方法です。 その利点は.最小限の侵襲性.迅速な回復.術後の痛みや癒着の軽減です。 しかし.その適応.生殖予後.特に術後の子宮破裂.術後再発率については見解の相違があります。 気腹と気腹膜付腹腔鏡を比較した場合の利点は.（1）炭酸ガス送気による合併症がない.（2）主に開腹手術と同じ器具を使用し.操作が簡単で縫合が正確.（3）手術時間の短縮とコストダウン.（4）直径8cm以上の筋腫を切除できること.である。 デメリットは.止血のために気腹で小血管を圧迫することができない点にある。 LMの適応と禁忌は.（1）術者が腹腔鏡縫合の熟練者であること.（2）間質性筋腫や漿膜下筋腫の最小径は4cm以上.最大径は10cm以下.組織のある平滑筋腫が望ましいこと.（3）筋腫数が10以下.（4）筋腫悪性化の可能性は除外することである。 禁忌：(1)子宮に悪性の兆候がある.(2)妊娠中の子宮.(3)直径が3～10未満.(5)腫瘍が大きすぎて術野に影響を与える.通常12cm以上.(6)腫瘍が特殊な場所に成長していて手術が困難.例えば子宮頸部.広頚筋.尿管付近.膀胱.子宮血管など。 (5).(6)は相対禁忌である。 子宮が大きい場合は.術前3ヶ月間GnRH-aを使用するか.術中に子宮動脈を閉塞する（uterinearteryocclusion：UAO）ことが可能です。 UAOが卵巣機能に影響を与えないという研究結果もあります。 (iii) LMの切開と術中出血：Sizziらは2050例のLMを前向きに検討した。37％は血管収縮剤.縦切開.0-1 poglactin縫合を1〜2層で行ったものである。 合併症発生率は11.0％（225/2050例）であり.最も重篤な合併症は出血（14例.6.8％）であった。 子宮の血管は水平に分布しているため.子宮の切開は縦に行わず.横に切開した方が出血が少なく.生体内の縫合がしやすいことが指摘されています。 手術による外傷を伴わない妊娠中の子宮破裂・穿孔の発生率は.妊娠中.陣痛中.産後で1/2500～1/1200である。LM後の妊娠中の子宮破裂の発生率は約0.5～1.5％と非LMよりはるかに高く.TARMより高い。 2004年，イタリアのMalbertらは，LM後の子宮破裂の16例目を報告した。 その後.2005年から2009年にかけて.さらに7例の妊娠20-35週でのLM後の子宮破裂がMedlineから検索された。 この現象は.学会でも大きな関心事となっている。 LM 後の推奨避妊期間：術後間もない妊娠.瘢痕組織の治癒期間が短い.局所組織の弾力性が低い.炎症性細胞の浸潤がある。 ほとんどの学者は.術後6ヶ月から1年間は避妊するべきだと考えています。 (子宮鏡下子宮筋腫核出術（TCRM） ①術前処置とTCRMの適応：粘膜下筋腫の発生率は筋腫の約30％を占めている。 子宮鏡検査では.粘膜下筋腫の除去のほか.粘膜内凸状筋腫や粘膜に近い筋腫の除去も可能です。 粘膜下筋腫は慢性子宮内膜炎を併発することが多く.悪性化（平滑筋肉腫）のリスクが高い.あるいは出血しやすいなどの特徴があります。 術前の子宮鏡検査は悪性病変を除外するためにルーチンに行うべきであり.必要であれば子宮鏡超音波検査を併用して判断することが必要である。 子宮鏡手術特有の合併症である体液過多や低ナトリウム血症脳症を防ぐため.手技時間は1時間以内を厳守する。 したがって.TCRM手術の対象となる子宮筋腫はあまり大きくない方がよく.一般的には直径5cm以下が適切とされています。 直径5cmを超える粘膜下筋腫に対しては.前処置としてGestodeneの内服やGnRH-aの筋注を行い.筋腫を小さくし.子宮腔スペースを広げ.血管再生を抑えることで.TCRM時の術中出血を抑え.手術時間の短縮と手術の難易度を下げることができる。 子宮破裂を伴うTCRM後の妊娠：TCRMは低侵襲手術であり.術中の子宮穿孔がなければ術後2ヶ月で妊娠が可能である。 子宮腔内で手術を行うため，間膜型筋腫やII型粘膜下筋腫が粘膜に近い場合でも，まず筋腫の表面を覆う子宮内膜と筋組織を切断する。後者は，ほとんどが縦筋線維で，少数の周筋線維や斜筋線維が点在する表層または粘膜下層である。 一方.肥大したものは.周方向筋線維が主体で.斜方向筋線維が少し介在し.血管層と縦・横方向筋線維が介在する血管下層の間に多くの血管が介在し.すべて無傷のままである。 また.血管網も損傷していない。 そのため.妊娠中の術後子宮破裂はまれです。 (iii) 子宮筋腫への血液供給を遮断する手術 子宮筋腫に供給している子宮動脈と.必要に応じて卵巣動脈の吻合枝を遮断し.筋腫を萎縮.退行.成長停止させて虚血による症状を緩和させる手術です。 手術の方法は大きく分けて2つあります。 UAE：UAEは臨床的に有効で.低侵襲で合併症も少なく.再発率も低い。UAE治療後3カ月で筋腫が縮小し.6カ月後には平均40％～89％の縮小率.術後5年の再発率は10～20％である。 妊娠要件がある人の自然妊娠率は27％～52.27％です。 しかし.妊娠・出産時の合併症（詳しく教えてください）は高く.UsadiらはUAE術後妊娠における自然流産率16.3%.胎盤付着異常12.5%を報告しています。 GoldbergらはUAE術後妊娠における早産.前駆異常.産後出血の発生率がLMより高いと報告しています。 妊娠の可能な患者におけるUAEの安全性はさらに研究が必要だと考えています。 (ii) 腹腔鏡下子宮動脈結紮術：症候性子宮筋腫の治療に用いられ.筋腫を縮小させ.過多月経や月経困難症の症状を効果的に改善することができる。 治療効果はUAEと同じですが.UAEに伴う激しい腹痛はないのですか？ ここ20年の婦人科領域の低侵襲技術の発達により.症候性子宮筋腫の摘出には.開腹.腹腔鏡.子宮鏡.UAO.UAEなど様々な選択肢がある。 子宮は生殖器官であり.生殖機能や生殖予後への影響を考慮した処置の選択と実施が必要です。 子宮筋腫核出術は.筋腫を切除することで妊孕性に有利となる簡単な手術ですが.その手術方法は安全性に問題があり.術後の癒着や痛み.あるいは不妊につながる可能性があり.術後の子宮破裂により子宮を失い.さらには患者を失う可能性があります。 オペレーターは慎重に行動する必要があります。