人口における子宮筋腫の発生率は統計的に10～30％程度ですが.子宮筋腫を持つすべての人に外科的治療が必要なわけではありません。 子宮筋腫を正しく理解し.過剰な治療を行わないようにしましょう。 この記事は.できれば周りの友人にも伝えて.誤解を減らしてほしいです。
1.子宮筋腫の病因
子宮筋腫の原因については.現在のところまだ比較的表面的な理解しか得られていません。 局所的なホルモンバランスの乱れが原因の一部である可能性もありますが.深く理解されているわけではありません。 しかし.筋腫はホルモンに依存する病気であることは明らかで.通常.閉経すれば筋腫もホルモンレベルの低下とともに縮小していきます。
2.子宮筋腫の外科的治療法
筋腫の摘出が検討されている場合.開腹手術.腹腔鏡手術.子宮鏡手術.カテドラル手術があります。 開腹手術は従来からある手術方法で.通常下腹部に10cm程度（筋腫の位置や大きさによって異なる）行い.ほぼすべての筋腫に適していますが.比較的侵襲が大きく.回復に時間がかかるという特徴があります。 ここ20年ほどで普及した腹腔鏡下手術は.腹壁に直径0.5～2cmの切開を3～4箇所行い.手術器具を介して筋腫を切除する手術法で.腹壁の傷が小さく.手術後の回復が早いことから.患者さんに好評を得ている手術法です。 筋腫がこんなに大きいのに.どうして取れるのですか.と聞かれることがあります。 今は筋腫破砕機という器具があり.筋腫をつぶして小さな穴から取り出すことができますのでご安心ください。 腹腔鏡手術は子宮筋腫の主要な治療法となっており.痛みが少なく.術後の回復が早いことから.患者様から高い評価を得ています。 しかし.この手術は病院の設備だけでなく.術者の高度な手術技術が必要なため.どの病院でも行えるわけではありません。 すべての子宮筋腫を腹腔鏡で切除できるわけではありませんが.どのような種類の子宮筋腫が腹腔鏡手術に適しているのでしょうか。 筋腫の数が多すぎると.腹腔鏡手術では触診ができないため.小さい筋腫まで届かないため.筋腫を見逃したり.筋腫の数が多すぎて手術が難しくなったりすることがあります。 ですから.現状では.術前の超音波検査で筋腫が5個以上ある場合は.腹腔鏡手術にこだわるべきではないと考えています。 また.筋腫が10cm以上など大きすぎる場合は.出血や縫合が困難な場合があり.腹腔鏡手術は好まない方がよいでしょう。 筋腫が10cm以上あり.腹腔鏡手術にこだわりたい場合.筋腫の腹腔鏡手術を受けるために.術前に薬で筋腫を小さくすることも考えられますが.費用がかかります（GnRH-a注射は1回2,000元程度で.1-2回注射が必要です）。 子宮鏡手術は.主に子宮腔内にある子宮筋腫に適しています。 子宮鏡手術による子宮筋腫の摘出は.特殊な機器と術者の技術が必要なため.病院や医師に依存した手術であり.通常は子宮腔内に凸のある粘膜下筋腫（0～3型筋腫）が対象となります。 子宮鏡手術は膣内部から子宮内に入って行うため傷口がなく.回復は早く.ただ.必要なのは 陰性手術には2種類あり.1つは特定の粘膜下筋腫に対するもので.子宮腔から膣内に完全に脱出したものであれば.膣ルートで完全に切除することができます。もう1つは子宮外反にある筋腫に対する陰性手術で.後腔の膣壁から腹腔内に切り込んで行うものです。 この手術は高度な手術技術を必要とし.筋腫を後胸部から切開するため.筋腫の大きさ.数.位置などに関する特定の条件があり.一般に直径7cmまで.数2個まで.底に近い筋腫に適しているとされています。 膣式手術の適応であれば.術後の痛みは少ない（膣内には敏感な痛覚神経がないので痛みは少ない）ですが.膣内は細菌環境なので術後感染のリスクはやや高くなります。
3.子宮筋腫はどのような場合に治療するのでしょうか？
子宮筋腫があっても全員が手術を必要とするわけではありません。 研究によると.人口の10％の女性に子宮筋腫があり.閉経を迎えた女性の約30％に健康診断で子宮筋腫があるとされていますが.ほとんどの場合.自覚症状はありません。 もう一つの特徴は.筋腫はホルモンに依存しており.閉経後はエストロゲンの減少に伴い縮小していくことです。 手術が必要な子宮筋腫はどのようなものですか？ まず.子宮筋腫に何らかの症状が出た場合は.手術が必要になります。 主な症状としては.月経過多.二次性貧血.膀胱が圧迫されて頻尿になる.直腸が圧迫されて便秘や排便困難となるなどがあります。 症状が出たら.治療が必要です。 筋腫が大きすぎる場合.まだ閉経にはほど遠く.徐々に大きくなってある段階であれば.手術が検討されることもあります。 また.筋腫が悪性であると疑われる場合は.悪性を除外するために手術を検討する必要があります。 まだ子供を産んでいない若い女性の場合.子供を産む希望があれば手術を検討すべき筋腫の大きさについては.4cm以上なら手術が必要という説と.7cm以上なら手術が必要という説があり.コンセンサスが得られていません。 妊娠中に赤色変性が起こり.妊娠痛や流産につながることが主な心配事ですが.その確率は低く（10～15％程度）.腫瘍があっても妊娠できる人は多数います。 妊娠中に子宮筋腫が大きくなることがあります。 子どもを産む必要がなければ.無症状の小さな筋腫は悪性化する可能性が低いので.全く治療する必要がない場合もあります。 私の考えは.手術にはリスクがあること.子宮筋腫摘出後は.筋腫が膀胱や腸.骨盤壁に癒着し.腹痛の有無はともかく.二次手術への影響が大きくなることが多いことから.手術を避けるべきということです。 腹腔鏡手術で管理する。 ですから.手術をしないことが可能な場合は手術をせず.手術をしなければならない場合は.できれば一度の手術で解決することが可能です。
4.新しい治療法
近年.子宮筋腫に対する新しい治療法がいくつか登場しており.よく言われているのが子宮筋腫に対する高密度焦点式超音波療法（HIFU）や子宮筋腫に対する動脈塞栓術などである。 集束超音波の原理は太陽集光と同様で.焦点に超音波エネルギーを集めることで.焦点の局所温度が60℃以上に上昇し.子宮筋腫を切除する目的にかなう。 この分野の国内装置製造技術はかなり成熟しており.イスラエルと比較しても遜色はない。 外来診療で全ての治療過程が完結し.イスラエル社はMRIで.HEFU社は超音波でモニターしているのが現状です。 (HEFIについて詳しく知りたい方は.「HEFI」と入力していただくと.システムが記事を送り返してくれます) 動脈塞栓術は.子宮に血液を送る動脈に動脈カテーテルを挿入し.塞栓剤で動脈を塞ぐことで.血液を奪われた筋腫を縮小させる方法です。 いずれも子宮を温存する方法ですが.子宮筋腫の再発のリスクが内在しているため.長期的な結果はまだ評価されていません。 手術後2年経過すると.20％の患者さんが再手術を必要とするとの研究報告があります。 したがって.このような保存的治療法は客観的に見る必要があり.すべての患者に適しているわけではなく.また.確実な技術でもない。 また.この2つの方法は.病理結果が得られていないため.悪性腫瘍が疑われる場合は.治療法として選択すべきではないとされています。
5.どのような手術が必要なのか
子宮筋腫の手術には.手術のルート（開腹手術.腹腔鏡手術.カテーテル手術）にかかわらず.子宮を残して筋腫を切除する筋腫核出術と.子宮を摘出する手術があり.それぞれ適応が異なる。 子宮には子どもを産む働きと月経を起こす働きがありますが.卵巣からエストロゲンとプロゲステロンというホルモンが分泌されるため.子宮は人の老化とは関係ありません。 患者さんの年齢や妊活の必要性によって.術式を選択することになります。 若い女性で妊活が必要な場合は.筋腫核出術を行うのが一般的です。 私はかつて418個の筋腫がある患者さんに筋腫核出術を行い.2年後に妊活を終了させたことがあります。
一方.閉経が近づいていて妊孕性を必要としない患者さんには.一般的に子宮摘出が望ましいとされています。 クリニックでは.閉経間近で子宮温存を強く希望される患者さんに多く出会いますが.技術的には可能でも.再発のリスクや再手術の難しさを考えると.医師として通常はお勧めしません。 そのような患者さんでも.新しい治療法である集合超音波や動脈塞栓術を試す意思があれば検討されますが.子宮を温存する術式には再発のリスクがあります。 北京ユニオン医科大学病院の統計によると.単発筋腫摘出後の5年後の再発率は15％.多発筋腫の5年後の再発率は30％とされています。
6.手術後.何か特別な配慮が必要ですか？
子宮筋腫を摘出した場合.再び妊娠するためには.手術の状況に応じて一定の時間間隔が必要です（個人的な経験では.期間が長すぎると再発の可能性が高くなるので.1年以内が望ましいと思われます）。 また.子宮筋腫の手術後の子宮の瘢痕化により.再度の妊娠の際に子宮破裂のリスクがありますが.これは大きなものではありませんが.妊娠後の状況について用心して産婦人科医に相談しておくとよいでしょう。 妊娠中に腹痛に気づいたら.すみやかに病院へ行きましょう。 手術後の食事療法は特に重視されていない。 子宮筋腫の病因は不明であり.再発を防止する方法はない。
7.悪性化の可能性はありますか？
子宮筋腫が悪性化する確率は0.5％程度と低いです。
(1)最近.子宮筋腫が大きくなってきた。
(2) 豊富な血流を示唆する超音波検査。
(3)血中LDHの上昇。 最近の研究では.LDHと組み合わせた増強ダイナミックMRIが良性・悪性の識別に役立つとするものもあります。
8.子宮筋腫を予防するためにできることはあるのでしょうか？
GnRH-aやプロゲステロンなどの薬剤は.手術前に筋腫を小さくすることができますが.薬剤を中止すると筋腫が大きくなることがあります。