骨繊維の異常増殖は.繊維性異形成とも呼ばれ.正常な骨組織が徐々に増殖した繊維性組織に置き換わる疾患で.単一または複数の骨に発生するものです。 本当の腫瘍ではありませんが.骨の新生物の特徴をいくつか持っています。 現在.新生物様疾患に分類されており.骨の成長・発育に伴う骨化の障害と考えられています。 骨新生物の約25％.良性骨腫瘍の約7％を占め.決して稀な臨床疾患ではありません[1]。 手術の予後や成績は変動することが多く.本稿ではCAD/CAM技術を用いた個別治療の模索を紹介する。
I. 症例発表
患者は34歳男性.農家。 2004年3月17日.20年来の痛みを伴わない右下顎骨腫瘤で入院した。
病歴：1989年.学生時代に先生から右下顎角の肥大を無意識のうちに発見された患者。 その後.腫れは大きくなり.違和感なく左右の上行枝に進展しました。 2004年1月.左顎にしびれを感じ.輸液（薬不明）をしたら改善した。 噛むと痛いという履歴がありました。 腫れが大きくなってきたため.2004年2月24日に当院に来院されました。 本日.下顎の腫れで入院しました。 発症以来.精神的にも食事や睡眠も順調で.排便も正常です。
過去の経歴：健康状態は良好である。 心臓病.高血圧.糖尿病.胃腸病.肝炎.結核などの既往歴は否定している。 外傷.手術.出血の既往がないこと。 薬物・食物アレルギーの履歴は否定。 ワクチン接種歴は正常です。
略歴：出身は河北省。 流行水.放射性物質.化学物質の有害物質への曝露歴がないこと。 23歳で結婚.妻は健康である。 元気な息子がいる。
家族歴：父は1992年に肺癌で死亡.母は2003年に精神疾患で死亡。 兄1人.姉1人.元気です。 同種または遺伝性疾患の家族歴を否定している。
身体検査
体温：36.5℃.脈拍：72回/分.呼吸：16回/分.血圧：18.0/10.3kPa（135/75mmHg)です。 正常な発育.良好な栄養状態.明瞭な意識.自動体位.身体検査に協力的.明瞭な発語.質問への回答ができる。 皮膚の色は正常であり.黄変や出血斑はない。 全身に表在リンパ節の腫大は触知されなかった。 頭蓋の変形はない。 眼球は突出しておらず.まぶたはふくらんでおらず.結膜は充血しておらず.強膜は黄ばんでおらず.瞳孔は同じ大きさで丸く.光に対する反射は敏感で.徒手検査で視野に欠損はない。 耳介の変形.外耳道からの膿性分泌物.両側乳様突起の圧迫痛はない。 鼻腔内は透明で.膿性の分泌物は見られず.副鼻腔部の圧迫痛はありません。 口腔内や顎顔面の詳細は専門医に記載されています。 頸部は柔らかく.頸静脈の刺激や動脈の脈動はない。 気管は中程度で.甲状腺は大きくない。 胸郭の変形はなく.呼吸運動は両側対称で.細動は両側で一致し.両肺の打診は明瞭である。 両肺の呼吸音は明瞭で.乾性・湿性ラ音や胸膜摩擦音は聞こえない。 前胸部の隆起はなく.頂脈は目立たず.震動は触知できない。 心臓の境目は大きくない。 心拍数は72回/分でリズムがあり.どの弁膜聴診部位にも雑音や心膜摩擦音は聞こえない。 橈骨動脈と足背動脈は.両側で等しい。 腹部は平らで柔らかく.腫瘤は検出されず.腹部全体の圧迫感や反動痛はありません。 肝臓と脾臓は肋骨の下に触知できない。 肝領域に打診痛はなく.上肝縁は右鎖骨正中線上の第5肋間に位置する。 両腎臓の部位に打診痛はなかった。 移動性濁音は陰性.腸音は正常であった。 肛門と外性器は調べていない。 背骨の変形はなく.圧迫痛や打撲傷もない。 四肢の変形がなく.関節の発赤.腫脹.圧迫痛がなく.正常な動きができること。 両下肢に浮腫を認めない。 生理反射は正常で.病的な反射は誘発されなかった。
特殊な条件：右顎顔面の膨らみが明らかで.表面の皮膚の色が正常で.皮膚温が高くないこと。 右下顎の上行枝が左下顎の本体に向かって変形しており.頬側が明らかで.表皮は赤くなく.破裂もなく.腫れは乏しく.不活性で硬く.ピンポン感覚はなく.圧迫痛はない。 頬のふくらみは正常です。 両側の顎関節部に発赤.腫脹.圧痛はなく.開口度.開口パターンも正常である。 舌粘膜は正常な色調で.うっ血や潰瘍はなく.舌は自由に伸展します。 両側の耳下腺.顎下腺.舌下腺の管に発赤や腫脹はなく.唾液の流れも明瞭です。 咽頭はうっ血しておらず.扁桃は両側ともに肥大しておらず.口蓋垂は中央に位置している。
研究室・特別調査
全顎表面断層像では（院外）：右下顎骨上顎から下顎骨体左部に向かって骨密度が低下している部分が大きく.側方に隆起し.ヘアリーグラス様変化を呈しています。
予備診断：下顎骨線維異形成症
この患者のCTと3次元再構築では.下顎は右下顆のネックからボディまで.左下顎のボディまでが侵され.頬側への膨隆と著しい骨破壊が認められた。 中国科学院に連絡し.3D再構成データを用いて3Dモデルを作成し.3Dモデル上で模擬デブリードメントを行い.下顎再建プレートを用いて固定しました。 下顎骨異形成症に対する骨切り術と下顎骨再建プレートの固定は.2004年3月25日に全身麻酔で行われる予定であった。
手術歴。
全身麻酔が成功した後.頭を健側に傾け.肩パッドをつけて仰臥位とした。 フィールドは定期的に1:1000のチメロサールチンキと75％アルコールで消毒され.滅菌シートとタオルが置かれた。
右下顎骨下縁から約2.0cmの位置に長さ約15.0cmの平行切開を行い，顎下包を回り込んで対側下顎骨部へ前進し，皮膚，皮下組織，広頚筋，深頚筋膜表層を切開，上方に分離，下顎表面まで鈍的に切開，骨膜は切開，骨膜下は分離して右下顎上体および左下顎本体はほとんど侵食が認められます． 患者さんのご家族に腫れを見せ.再発の可能性が高いことを説明し.腫れを局所的に削り.冷凍保存に回し.「異常性骨線維異形成症」と報告されました。 傷口を生理食塩水で繰り返し洗浄し.完全に止血した後.ゴム製のドレーンを入れ.重ねて縫合した。 傷口は滅菌ドレッシングで覆い.圧迫してドレッシングを行った。 切除された検体は病理検査に回されます。 操作は完了した。
手術は順調に進み.麻酔効果も十分で.術中出血が多く.約1500ml.800mlの輸血を行い.状態は安定し.病室に戻られました。 術後は感染予防のためのプライマリーケアが行われた。 両側の顎下と顎の圧迫包帯をし.胃ろうを下げた。 頸部の傷がよく治ったところで.ドレナージストリップを取り外し.圧迫包帯を継続した。 食事は経口半流動食に変更。 カーブド・トモグラムを撮影した。 回復も順調で.切開部の治癒はグレードAであった。 入院期間中.院内感染やその他の合併症は発生しなかった。
退院時の状況：全身状態良好.切開部治癒（I/A）良好.病理帰還：下顎骨線維異形成症。
退院時診断：下顎骨線維性異常増殖症。
退院後の注意事項：1.安静と栄養に注意すること 2.近日中に創傷保護に注意すること 3.退院後.半液体食と軟菜食が可能.軟菜食は1ヶ月後.一般食は2-3ヶ月後。 4.定期的に再診を受けること。
II.診断と治療の思考プロセス
線維性異形成（異常骨線維増殖）は.原因不明の線維性骨組織の自己限定的で緩やかに進行する良性疾患である。 単芽球型が約70％.内分泌かく乱作用を伴わない多芽球型が約30％.内分泌かく乱作用を伴う多芽球型が約3％を占めています。 外傷.感染症.内分泌機能障害.あるいは局所的な血液循環障害の何らかの原因と関連している可能性があるが.いずれも証明されていない。 現在では.この病気は本当の腫瘍ではないことが一般的に認められています。
病変部は大部分が白色.灰色または淡黄色で.正常な骨組織よりやや軟らかく.切断すると粒状または弾性の感触がある。 巨大な骨損傷は大部分が骨髄から浸食されて外側に広がり.管状骨および扁平骨では骨皮質の2枚の薄い殻を残すのみである。 顕微鏡で見ると.網目状の骨梁は大きさ.形.分布が様々で.細胞や血管が豊富な緩いまたは密な結合組織に不規則に包まれていることがわかります。 この組織は.結合組織形質転換の結果に類似している。 骨梁の形態は非常に多様で.ほとんどが球形.湾曲.C字型.弓形で.不規則な縁取りと広い骨細胞裂孔を持つ。 海綿体は密に配置され.骨のネットワークを形成している。 海綿骨は粗い繊維状の一次骨からなり.偏光顕微鏡では板状ではなく網目状に見える。 時には網状骨の板状の変形が見られ.中心血管を取り囲む弓状の海綿体が見られることもあります。 ほとんどの海綿体は.骨芽細胞組成の輪郭を欠いている。 骨化性線維腫との鑑別が可能である[2-3]。
多くの著者は.BelevalとSchneider(1954)が提案した.この疾患を3つのタイプに分類することに同意している。(i) 単発性：単一の骨に病変がある.または多発性で.上顎骨が最も発生率が高く（64％）.下顎が36%.頭蓋顔面骨が10%と言われている。 (ii) 内分泌かく乱作用を伴わない多発性骨：2つ以上の骨を含む多発性病変。 頭蓋顔面病変の発生率は.中程度の骨格病変を有する多型では5％.広範囲の骨格病変を有する多型では100％であり.Van Tilburgは文献に報告された144例のレビューにおいて.単型および多型で前頭骨と翼状骨が最も多く.次いで篩骨と側頭骨が病変することを発見している。 片側だけでなく.両側から同時に発生することもあります。 (3) 内分泌障害多発型：単発型と30対1の割合で.複数の骨に障害が広がり.多くは片側性で.大きな皮膚色素沈着を伴う。 女性に多く見られ.早発性の第二次性徴を示します[4-7]。
20歳までに約60％が発症し.時に乳幼児や70歳以上の高齢者にも発症します。 男女とも80％以上が骨部の変形や腫脹を認め.顔の左右非対称.目の位置のずれや突出.鼻腔の狭さ.歯のゆるみ.歯槽骨の奇形.流涙.口蓋の隆起などがあります。 病変が進行すると.頭痛や時に鼻出血が起こることがあります。 原発巣と病変の範囲によって.臨床症状は異なります。 病変が側頭骨に生じた場合.側頭骨量の膨張.外耳道の狭窄.伝音性難聴を呈することが多い。 外耳道狭窄症では.約16％の症例に蝸牛腫を合併しています。 蝸牛腫の場合.顎関節症.顔面神経麻痺.迷路炎.頭蓋内合併症を引き起こすことが多く.蝸牛や内耳道の病変は感音性難聴を引き起こすことがあります。 岩石骨への浸潤は.中頭蓋窩や後頭蓋窩への浸潤の症状を起こしやすい。 副鼻腔.眼窩.前頭蓋窩の底部に広範囲に浸潤し.悪性化する傾向があり.鼻づまり.嗅覚障害.顔面非対称.眼球突出・変位.複視.視覚障害.開口障害などの症状が現れることがあります。 翼状片や翼状片洞領域の骨繊維の異常増殖があり.前頭葉や後頭部の痛みがより強くなります。 翼状片洞の壁が薄いため.病変は容易に周囲の構造物に広がり.II.III.IV.V.VIの脳神経を巻き込み.脳神経障害の症状や徴候を引き起こします。 病変が大きくなると.脳萎縮や頭蓋内圧亢進を起こすことがある[8-11]。
本疾患は.早期発見が困難な単芽球型を除き.通常は組織学的根拠がなく.病歴.部位.徴候.画像診断を組み合わせて診断されるのが一般的です。 放射線診断では.他の疾患と類似した病変があるため誤診されることがありますが.一般的には問題ありません。
鑑別診断【11-14
近年.本疾患と骨軟骨異形成症は異なる疾患であることが明らかになってきています。 前者は成長が遅く.孤立性の病変で.上顎骨よりも下顎骨が侵され.時に前頭骨や篩骨も侵されます。 男性より女性に多く.15歳から26歳の間に発症します。 X線では.境界がはっきりした拡大透明で.中心部は斑点状または不透明な外観をしています。 顕微鏡的には.線維性成分が優勢で.不規則な骨梁が線維性マトリックス中に無秩序に分布し.網状骨の中心を形成しているが.咬合縁を有するラメラ骨の周辺部には骨芽細胞が存在している。
2.好酸球性肉芽腫 網状内皮系に由来する良性の孤立性非腫瘍性溶骨性病変です。 前頭骨.頭頂骨.下顎骨によく見られる。 30歳以前に発症することが多く.男性が主体です。 組織学的には.好酸性赤血球と多核巨細胞を様々な数で含む密な泡状の組織球で構成されています。 組織球の核には小さな小胞が.好酸球には小さな空胞が.巨細胞にはLangham型と異物型がある。 これらの細胞は局所的に集積している。
ガードナー症候群 本症候群は.上顎骨.下顎骨.頭蓋骨.時に長骨に浸潤する多発性骨腫で.腸管ポリープ.皮膚嚢胞.線維腫.長骨の局所波状皮質肥厚が認められる。
4.巨大歯性骨腫 通常は下顎骨全体に発生し.皮質肥大を起こすことがあり.レントゲン上では密な腫瘤として映し出されます。 遺伝的な由来を持つことが多く.組織学的な感染源は見いだせません。
5.滲出性骨腫 副鼻腔の悪性腫瘍と嚢胞は.誤診を防ぐために鑑別が必要である。
6.多発性骨繊維の異常増殖は.甲状腺機能亢進症.ページェット病.神経線維腫症.顎の肥大などとも鑑別する必要があります。
7.エナメル細胞腫：若年成人に多く.下顎骨の体部と下顎骨の角部に発生することが多い。 成長が遅く.初期に自覚症状はありませんが.進行すると顎骨が肥大し.顔の変形や左右の非対称が生じることがあります。 腫瘍が歯槽骨に侵入すると.歯が緩んだり.ずれたり.外れたりします。腫瘍が成長を続けると.顎の骨の外板が薄くなったり.吸収されたり.さらに腫瘍が軟組織に侵入することがあります。 腫瘍の浸潤により.咀嚼.嚥下.呼吸困難.神経症状.病的骨折.噛み合わせのずれ.目や鼻の症状などを引き起こすことがあります。 放射線像：初期は蜂の巣状.後期は多室性の嚢胞状陰影を形成.単室は少ない。 嚢胞の壁面は凹凸のある縁取りで.半月状の切れ込みがあります。 カプセル内で根の先端が不規則に吸収されることがあります。 穿刺により茶色い液体が吸引されることがある。
8.角化性嚢胞：下顎の臼歯部や上顎に多く.20～30歳の若年者に多く見られます。 通常.無症状で.ゆっくりと成長します。 膨張して成長するもので.1つの部屋が長軸に沿って成長するのが特徴であることが多い。 複数の.遺伝的な特徴があるのです。 また.歯が含まれる場合があります。 乳白色または黄色の脂肪分が穿刺により抽出されることがある。
9.骨嚢胞：成長が遅く.最初は無症状である。 発症後.骨が吸収され.薄くなることがあります。 穿刺部は黄白色のケラチン様物質を含む麦わら色の嚢胞性液体である。 歯を含んでいれば.歯牙含有嚢胞となります。
10.内因性軟骨肉腫：手足の小骨に好発する。 本疾患が長骨幹に及ぶ場合.多巣性の低密度領域を示すことがありますが.病変内には不規則な石灰化がよく認められます。
11.慢性骨髄炎：慢性骨髄炎患者の中には.骨皮質の肥厚が見られず.骨軟骨異形成症に似た背骨の肥大・肥厚が認められる患者もいる。 しかし.骨髄炎患者では.骨髄腔内の骨梁が崩壊し.骨構造が不明瞭であったり.周囲の骨構造と融合した緻密な硬化病巣が存在します。
12.非骨化性線維腫：CT所見は骨軟骨異形成と似ているが，前者は低密度部のすりガラス状がなく，孤立性病変である場合が多い。
13.骨巨細胞腫：単独病変であることが多く.大腿骨下部.脛骨上部.橈骨遠位に好発し.骨皮質の菲薄化.通常骨膜反応はなく.病変の周囲はやや高密度で膨隆した区画として出現します。
付随的な調査[15-19]。
本疾患の診断には.特にX線検査が重要である。 X線所見から.本疾患は3つのタイプに分類される。（1）変形性骨炎：これは多くの場合.頭蓋骨の肥厚.外板と頭頂骨の片側小胞性拡大.内板の板壁と頭蓋腔への拡大.肥厚頭蓋骨内の放射線透過性の制限領域と拡散性密領域の併存を特徴とする多骨症病変で.骨吸収と硬化が併存する点はパジェット変形の骨炎と非常によく似ている。 頭蓋の肥大と硬化は前頭骨から後頭骨まで及ぶことがある。 顔面病変では.眼窩や鼻腔の狭窄.副鼻腔の欠損が起こり.その割合は約56％です。 (ii) 硬化型：このタイプは上顎の肥大に多く見られ.歯並びが悪くなり.鼻腔や副鼻腔が圧迫されることがあります。 上顎は下顎よりも関与が大きく.単顆型であることが多い。 損傷は.硬化性または毛状ガラスのような外観を有する。 一方.下顎の損傷は多骨型が多く.孤立した滑らかな骨壁と放射線透過性を示す。 このタイプは約23％を占めています。 (iii) 嚢胞型：頭蓋骨に単発または多発の環状またはロゼット状の欠損を認め.薄い硬化縁で始まり.直径数センチになることもあります。 孤立性病変は好酸性肉芽腫の様相を呈し.多発性欠損はHand Schüller Christian病と間違われることがあり.時に複数のX線タイプが同一個体に現れることがある。 このタイプは約21％を占めています。 CTやMRIを適用することで.病変の位置や範囲を明確にし.軟部組織との関連性を示すことができます。 定期的な検査により.病変の広がりをダイナミックに観察することができ.手術方法の選択.合併症の軽減.予後の予測に重要である。
III.個別対応の探求。
主な病理学的変化は.正常な骨組織が線維性組織に置き換わることである。 特に単芽球型では.放射線治療が悪性腫瘍を誘発する可能性があるため.外科的切除が主な治療法となります。
臨床的な進行が遅いという観点から.病変が小さい場合や無症状の場合は手術を控えることもありますが.綿密な経過観察が必要です。 より急速に進行する病変で.著しい変形や機能障害を伴う場合は.手術の適応を検討する必要があります。 根治的切除は最良の治療法ですが.機能的・美容的な欠陥につながるという欠点があります。 保存的部分切除は再発しやすく.単包茎型の21％から多包茎型の36％と高い。 したがって.手術方法やアプローチの選択は.発生部位.浸潤の程度.機能障害の程度に応じて柔軟に行う必要があり.原則として.臓器の生理機能や美容効果を最大限に維持しながら病変をできるだけ完全に除去することを目的とし.患者さんごとに治療計画を立案し実施することにしています。小児や病変が広範囲に及ぶ場合は.口腔内カニューレによる全身麻酔が推奨されます。 また.局所麻酔で病巣を除去することも可能です[21, 22]。
病巣の状態によって.様々な切開方法があります。
(i) Caldwell-Luc法：上顎.鼻腔.眼窩下壁.中隔洞.翼状片洞に広範囲に病変がある場合に用いる。
Weber-Fergusson法：上顎骨.眼窩下壁.頬骨.硬口蓋.翼状中隔洞に広範な病変を有する患者を対象とする。
(iii) 頭蓋顔面複合アプローチ：前頭蓋窩の底部や副鼻腔・眼窩壁から発生し，相互浸潤を伴う広範囲な病変に対して，ダブル前頭皮弁またはシングル前頭皮弁＋Weber-Fergusson切開を含む方法。
Fish法：側頭骨.外耳道.中耳.内耳.岩石骨.中頭蓋窩の基部に発生した病変に用いる。
平鑿（のみ）.丸鑿（のみ）.大きめの掻き出しスプーンなどを使って.分割して行うのがよいでしょう。 傷口から大量に出血するので.骨蝋で止血し.特に小児の場合は必要な輸血をすることが望ましい。 本疾患の外科的切除の予後は良好であるため.頭蓋底や頭蓋内に隣接する重要な神経・血管病変を過剰に切除して事故を起こさないようにしましょう。
現在.CAD/CAM（Computer-Aided Design and Computer-Aided Manufacturing）の普及が進んでおり.CTによる3D再構成は.一次病院でもほぼ利用できるようになりました。 科学技術の進歩に伴い.人体の3次元計測は大きな進歩を遂げています。 3次元再構成技術を使って患者さんの顎顔面領域のデジタルモデルを取り込み.逆行工学とCAD/CAM技術を駆使することで.正確なソリッドモデルを得ることができるのです。 ソリッドモデルを使用することで.精密なデブリードメントが可能となり.スコープの不備による二次手術の可能性を回避し.不必要なコストをかけて過剰な治療をすることを防ぎます。 骨軟骨異常症だけでなく.将来的には顎矯正手術や美容整形手術にも応用できる手術モデルです。
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