根治的直腸癌の手術は.原則として肛門を切除する迂回手術と.肛門を温存する切除手術に分けられる。 直腸がんになると.手術で完全に治せるかどうかに加えて.肛門を温存できるかどうか.肛門の「ルート変更」をするかどうかが.患者さんやご家族の最大の関心事となります。 それは.手術後の患者さんのQOL（生活の質）や社会活動や仕事への影響に大きく関わってくるからです。 直腸癌の手術の選択と肛門を温存できるかどうかは.様々な要因によって決まります。 第一に直腸の腫瘍の位置.第二に腫瘍の大きさと病期の早期・後期.第三に外科医の手術の腕と臨床経験.各種手術法の熟練度.第四に患者の体脂肪率など手術に影響する条件である。 腫瘍の位置が手術方法の選択のポイント 直腸の長さは一般的に12～15cmで.上・中・下の3つに大別されます。 直腸上部とは.一般的に肛門から10cm以上離れた直腸がんを指し.原則として肛門を温存した直腸がん切除術を行うことに問題はありません。 手術手技と腫瘍除去の徹底という点で.適切に訓練され経験を積んだ消化器外科医は.より標準化された肛門温存切除術を行うことができます。 中期の直腸癌の腫瘍は直腸の中央部にあり.肛門を温存できるかどうかは総合的に分析・判断する必要があります。 腫瘍の大きさはどのくらいですか？ 直腸周囲の組織にはどの程度まで浸潤しているのでしょうか？ 患者さんがどれくらい太っているか.痩せているか.骨盤の幅はどれくらいか.狭いか。 腫瘍が大きくない.痩せている.骨盤が広いなど.これらの要因が良好であれば.肛門を温存しながら腫瘍を切除することが可能です。 直腸中部の腫瘍が大きく.周囲組織への浸潤がひどい場合は.腫瘍を完全に除去するために肛門温存術を断念する必要があります。 下部直腸がんは一般に肛門縁から5cm以内の腫瘍を指し.原則として肛門を切除する根治手術を選択する。 直腸がんの患者さんは.クリニックを訪れた時点ですでに中期から後期に入っていることがほとんどで.腫瘍の大きさも非常に大きいため.腫瘍の完全切除を実現するためには.根治的なルート変更手術しかできません。 しかし.腫瘍が小さく.直腸粘膜を破っていない場合は.肛門を温存する低位切除術という方法もあります。 しかし.この手術は現在.関連する多くの問題が議論されているため.一般病院で普及させるのではなく.アクセスの良い大病院や消化器外科の臨床経験が豊富な専門医に限定して.選択肢として提供すべきものです。 いずれにせよ.外科医と直腸がん患者は.実際の状況に応じて客観的.科学的.包括的に状況を分析し.正しく合理的に手術方法を選択する必要があります。 一般に.肛門を保存できるのは幸運なことで.そうでない場合は不幸なことだと考えられています。 しかし.外科医がその原則を守らず.患者の心理的ニーズに応えることに固執し.不適格な直腸癌患者に渋々肛門温存手術を行い.不必要な腫瘍の再発や転移を招き.根治手術の時期を遅らせることは直腸癌患者の最大の不幸である。 外科医と患者さんが共通して言えることは.命を守ることが第一で.肛門を守ることは第二ということです。 消化器外科医は直腸癌の患者さんに.根治手術の後は「偽肛門」のケアと訓練で.いずれ普通の人として生活し.働き.社会活動に参加できることを伝えるべきでしょう。 海外の研究では.肛門温存と転用でQOL（生活の質）に差はないことが分かっています。 そのため.患者さんが健全な心理状態を維持することが非常に重要です。