1.直腸腸間膜の再認識
伝統的な解剖学によれば.腸間膜は栄養を供給する血管.リンパ管.神経.脂肪を含む2層の腹膜に包まれた構造で.通常は横行結腸.小腸などの腹腔内臓器にのみ存在し.腹腔間臓器の上行結腸.下行結腸.上直腸.中・下直腸には通常存在しないとされています。 しかし.Heald教授がTMEの概念を導入した1982年以降.特に近年では.手術中に外科医が直腸を持ち上げて上に引き上げると.「直腸間膜」は確かに存在し.直腸中上部の両側に付着し.ある程度の可動性を持っています。 この事実は.これまでの解剖学的な「腸間膜」の概念と若干異なっており.Heald教授は.術後病理学的に重要な直腸間膜を提案することが有用であり.「Surgeryre- defininganatomy」は解剖学者と交渉すべきであると考えておられる。 解剖学を再定義する手術で「解剖学を定義する」。
2.腸間膜全摘術のキーとテクニック
Heald教授は.骨盤筋膜が.前仙骨筋膜Denonvillier筋膜という仙骨の表面を覆う部分と.固有直腸筋膜という直腸間膜の後方を包む部分とからなることを.わかりやすい解剖図と手術ビデオを使って説明しました。 高位直腸癌とその腸間膜の切除では.下部は腸壁の腫瘍の下極から5cmのところまで.外側直腸は外側靭帯の根元で.外側靭帯は腹部大動脈と脾静脈のそれぞれ1cm下のところで切断すること。 腸間膜下動脈と静脈はそれぞれ大動脈と脾静脈の1cm下で結紮し.直腸近位部腸間膜とそこに含まれる脂肪とリンパ組織を除去する必要がある。
しかし.Heald教授は.患者のS状結腸とその腸間膜の長さによっては.すべてのTMEがこのように高い位置で血管を切断できるわけではなく.短すぎて適さないこと.血管は上直腸動脈の根元でしか結紮できず.左結腸動脈と静脈がそのまま残ることを指摘しています。 彼自身が腸間膜下血管の根元を結紮できるのは.通常70％程度である。 つまり.血管結紮レベルの違いが腸間膜リンパ節郭清の範囲に影響し.同じ直腸癌患者群でも腸間膜全摘の基準が一定せず.結果的に予後を阻害しているのではないだろうか？ 約20％の患者さんでは.靭帯が中直腸動脈を横切り.片側に位置しています。 日本の学者は靭帯を「タマネギ」のようだと表現し.外側リンパ節を内側から「タマネギの皮」のように切除することを提唱しています。 しかし.腫瘍が直腸の固有筋膜に浸潤すると.側方からのデブリードメントは役に立たず.同様に腸間膜全摘術も根治は望めないとHeald教授は考えている。
3.直腸下縁全切除術と凍結切片の有用性
上部直腸癌の場合，直腸腫瘍の下の腸間膜と腸管を切除するのが簡単で安全だが，低位直腸癌の手術について筆者が質問したところ，腸壁は2cm切除し，腸間膜は5cm下方に切除するので腸壁周囲の剥離は「低すぎる」「軽すぎる」と答えた。 吻合部は通常肛門縁から5-8cmのところにあり.直腸切片への血液供給は下直腸動脈.すなわち肛門動脈によって維持されることが多いので.吻合部はあまりきつくない方がよいでしょう」。 Heald教授は.これらの技術では通常.吻合部からの漏れは生じないと強調しています。
下部直腸癌の場合.通常は直腸下縁2cmを切除するのが安全である。すなわち.手術時にはまず直腸腫瘍の下極1cmに1個の閉鎖部を置き.その下にもう1個の閉鎖部を挟むが.まず毛を打たずに腸管を切断し.腸間膜全体を目視して下部切断端の完全性と安全性を確認する。 これで十分な信頼性が得られない場合は.さらに閉鎖を施し.補足的に1cmの腸管を切除して.吻合を完了する。 低分化腺癌の患者.術中に下切開縁が疑われる場合.下切開縁が2cm未満の場合のみ.ルーチンの冷凍マージン検査が必要である。
上部直腸癌の場合.S状結腸癌の場合と同じように.腫瘍の5cm下の腸管と腸間膜を切除すれば.外側直腸靭帯を切り離す必要はないとHeald教授は考えています。 彼自身の経験では.以前低悪性度直腸癌に対して提唱された5cmの安全な直腸下縁は.ほとんどの高分化直腸癌に対して安全に2cmに縮小でき.疑わしい患者には術中凍結切開をゲートキーパーとして用いることが可能である。 しかし.ヒールド教授は.目視観察と術者の指に自信があり.凍結切片はほとんど使わない.コツは細部を把握することである。
4.直腸の重視.TMEならではの価値
1993年.Heald教授はDuke病期Cの135例に対して他の補助療法を行わずTMEを行い.局所再発率はわずか5％であったと報告した。1998年には465例の連続直腸癌を報告し.そのうち407例にTMEを行い.5年と10年の生存率はそれぞれ68％と66％.局所再発率は5年と8％にすぎなかった。
Heald教授は.術後の化学療法や放射線療法は.緩和的切除の場合や腫瘍が直腸固有筋膜層を越えて浸潤しており必要な補助療法を必要とする患者を除いて.しばしば大きな副作用を伴い高価であることを強調し.通常の直腸TMEは通常仙骨前面と直腸間の正しい平面と空間を維持する場合に行われることを述べた。 仙骨と直腸の間の正しい平面と空間が保たれ.直腸.腫瘍.腸間膜とそれに関連する血管系.リンパ系.脂肪組織が完全に切除され.外側靭帯に隣接する勃起神経柱erigentpillarが保護され.手術のみで治癒することが可能です。
かつてある学者は.理想的な直腸癌根治手術は.腫瘍の治癒.局所制御.良好な肛門機能.基本的に正常な排尿・性機能という基準を達成するものであるべきだと説いた。 20年近い臨床経験を経て.TMEは上記の要件をより満足に達成できるようになり.理想的な手術手技と見なされるようになりました。
5.特殊な直腸癌の管理
また.ヒールド教授は.ある特殊な患者さんの事例をビデオで紹介しました。 女性.42歳.妊娠24週目.1週間前から便が出にくくなり.血便が出るようになった。 検査の結果.直腸癌が併発していることが判明しました。 患者は胎児を残すことを主張した。 患者さんやご家族と話し合った結果.治療チームは帝王切開で直腸がんを切除し.正常な出産まで妊娠を継続することを決定しました。 術中に子宮が大きくなりTMEに支障をきたしたこと.術後の病理検査で悪性度が高かったことから.化学療法の適応となったが.胎児の発育への影響が懸念され.化学療法を行わない場合は予後が悪いとされた。
その結果.ヒールド教授は患者さんやご家族と調整し.最終的には化学療法を行わずに胎児を健康に保つことを試みました。 このとき.私はヒールド教授に.英国では同じような状況にある外科医が参照する「治療プロトコル」のようなものがなければ.「禁忌」とみなされるのではないか.と質問した。 「いいえ」とヒールド教授は言う。「それは通常.患者さんに依存する状況です」。 医療の理念や倫理は.国や文化によって決して同じではないようです。 直腸の腹腔鏡下TMEの可能性について質問したところ.Heald教授は.帝王切開で3〜5時間かかる完璧なTMEに必要な聖面開腹術が難しい場合があり.腹腔鏡手術は「not soeasy, and notsoreally」であると述べた。 「は.それほど単純でも正確でもありません。
6.直腸癌に対する腸間膜全摘術と “上海の経験”
20世紀末.Heald教授が提唱した直腸癌のTMEが中国で適用され始めた頃.特にこのHeald教授との「直接」面談後.筆者は比較検討し.大量の文献を読んだ上で.復旦大学付属癌病院腹部外科における直腸癌の外科手術は.Healdの 復旦大学付属癌病院の腹部外科における直腸癌の手術部位は.Heald教授のTME基準である1. 圧迫など.円周上の腫瘍付近の操作によって生じる可能性のあるリンパ液や血液の広がりをいう。 その代わり.非対応のステップは以下の通りです。
(1) 上直腸動脈起始部のみの直腸間膜血管の結紮；S状結腸末端の1～2本の血管の結紮（適切であれば）。
(2) 中・下直腸管の下切除縁の距離は，安全な吻合が確保できるのであれば2～4cmと可能な限り低いが，術中凍結切片で下切除縁が陰性であることが必要である。
(3）遠位腸管部の面下にある腸管周囲脂肪や組織は.一般的に下方にのみ分離し.115センチメートル未満.そうでなければあまりにも強制吻合はより危険です.それはあまりにも肛門を保存することは困難であり.次に引き出すまたは腹部会陰切除を実行します。
(4) 横型人工肛門.J-Poach J型パウチは基本的に行わない。 ヒールド教授と比較すると.異なるオペレーションにはそれぞれメリットとデメリットがあり.重視する点も異なります。
7.直腸癌に対する腸間膜全摘術が抱える問題点
1982年にHeald教授が「Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence? 彼の論文が権威あるBritish Journal of Surgeryに掲載されてから5〜10年.彼が提唱した手術のコンセプトや.より良い治療結果の報告は.欧米の外科医や腫瘍医には共有されていなかったのである。 この間.ヒールド教授は北欧のスウェーデン.ノルウェー.ドイツに何度も足を運び.同じように臨床と基礎研究を行い.同じように心強い結論に達したのである。
1990年代半ばから後半にかけて.ヒールド教授は北米.南アフリカ.オーストラリア.アジアを回ってこの技術を紹介し.その後.彼の意見を大きく支持する論文が多数発表された。 1990年代後半から今世紀初頭にかけて.中国や香港のTMEに関する文献が増え始めた。
著者が直腸癌の「ゴールドスタンダード手術」について語るとき.TMEがそれを「葬り去り」.「取って代わる」ことが文献上示唆されています —これに対して.ヒールド教授は笑って答えた。
「TMEの開発から約20年.彼の病院を含む世界中の直腸がん患者の何割かは.もちろん患者と外科医の知識にもよるが.実際に腹腔鏡下切除術を受けている」しかし彼自身は現在この種の手術はほとんど行っていないという。
低位直腸癌では，TMEは腸間膜剥離が少なく血液供給が悪いため吻合部漏れの発生率が高く，219例のTME後の発生率は11～16％と報告され，非腸間膜全切除群の8％に比べ有意に高かった。 また.手術の適応や手術基準の違いが予後の評価に直接影響します。 直腸癌の下部腸壁への平均浸潤は218cmと報告されており.腸管下縁を2cmしか切除していないのは疑問がある。 複合治療の価値については.まだ検討する必要があります。
結論として，直腸癌のTMEは，解剖学，生理学，病理学，外科的および腫瘍学的集学的治療，予後解析など多くの要素を含む，非常に興味深く，貴重なテーマである。 東西のアカデミアのたゆまぬ努力によって.研究が深化・発展していくものと信じています。