膵臓がんは.消化器系の悪性度の高い腫瘍で.発症は緩やかで.初期には基本的に自覚症状がありません。 手術を行ったとしても.術後の再発・転移率が極めて高く.「がんの王様」と呼ばれるほどです。 進行した膵臓がんは.肝転移が非常に起こりやすい。 肝臓は.心臓から排出される血液の4分の1にもなる栄養代謝に最も重要な臓器であり.肝動脈と門脈の2系統から豊富な血液が供給されている。 このうち.25％は肝動脈から.75％は門脈から来る。 膵臓がんが発生すると.血流が豊富な肝臓は.がん細胞が血液と一緒に「漂流」する最初の目的地となるのです。 そのため.肝転移は臨床の場で非常によく見られるものです。 肝転移を伴う進行性膵臓がんをどのように治療すべきか？ まず.閉塞性黄疸であるかどうかを判断します。 膵臓がんが肝臓に転移すると.ほとんどの患者さんに黄疸が現れ.皮膚のかゆみ.強い茶褐色の尿.粘土色の便が特徴的です。 膵臓がん患者さんの黄疸は.膵頭部の腫瘍が総胆管を圧迫して起こることが多く.場合によっては膵尾部から肝臓や肝臓・総胆管のリンパ節への転移が原因となって起こることもあります。 一般に.膵頭癌の閉塞性黄疸は.病気の進行の早い時期に現れます。 膵体尾部がんの場合.黄疸の症状がないことがほとんどです。 膵臓癌の腫瘍の大きさが大きいほど.閉塞性黄疸は重篤になります。 閉塞性黄疸を併発して膵臓がんが見つかった場合は.まず胆管穿刺・ドレナージ（PTCD）や内視鏡的胆道ステント留置術（ERCP）による胆汁排出を行い.肝機能を正常にしてから抗腫瘍剤治療を行う必要があります。 第二に.膵臓がん治療の前に病理診断を受ける必要があります。 膵臓がんの肝転移後は.ほとんどの患者さんが外科的切除の機会を失っているため.その後の抗腫瘍治療を行うためには.膵臓腫瘍の画像誘導下または超音波内視鏡誘導下で経皮的穿刺を行う必要があるのです。 病理組織学的診断は.膵臓がんの診断のゴールドスタンダードであり.その後の治療を導くための最も重要な基礎となるものです。 病理診断では.膵臓がんの組織型や腫瘍の分化の程度を明らかにするだけでなく.KRAS.NRAS.BRAF.BRACA1/2.dMMR.MSI.TMB.NTRK.HER-2などの遺伝子検査を行い.その後の標的療法や免疫療法の指針にすることができます。 病理診断がついたら.その後の治療は.患者さんのフィットネススコアに基づいて決定する必要があります。 体調の良い患者さんには.全身化学療法を行うことが望ましい治療法です。 主な初回化学療法レジメンには.ゲムシタビン＋アルブミンパクリタキセル併用療法（AGレジメン）.オキサリプラチン＋イリノテカン＋フルオロウラシル併用療法（FOLFORINOXレジメン）治療があります。 身体状態が悪い患者さんには.ゲムシタビンまたはテージョの単剤投与.または最善の支持療法.臨床試験への参加が推奨されます。 膵臓癌の肝転移患者さんには.全身化学療法治療と局所療法の併用が必要 膵臓癌は放射線治療にも化学療法にも感受性が低い腫瘍で.より良い治療結果を得るためには全身療法と局所療法を併用する必要があります。 膵臓癌の肝転移の場合.転移がオリゴメタステーシス（単発転移）であったり.転移数が3個以下で病巣の位置が比較的限定されていれば.局所外科的切除を検討し.術後補助化学療法を行うことが可能である。 手術に耐えられない場合は.低侵襲のマイクロ波や高周波によるアブレーションで転移巣を破壊することができます。 転移巣の数が多い患者さんには.肝転移巣の局所的な薬剤濃度を高め.治療効果を高めるために.従来のヨード油による介入.新しい薬剤を含んだマイクロスフィアによる介入.肝動脈注入化学療法などの肝臓への介入を行うことが可能です。 膵臓がんの標的治療に関して.良い知らせがあります。 21世紀以降.進行性固形がんの治療は.一般に放射線治療の時代から標的免疫療法の時代へと移行しています。 がんの王様」と呼ばれる膵臓がんは.標的療法や免疫療法の有効性の探求が他の固形がんに比べて大きく遅れています。 膵臓がんのような悪性度の高いがんでは.一次化学療法が失敗した後.体調や病気の進行度などの要因で実際に二次化学療法を受けられる患者さんが大幅に減少するため.副作用の少ない標的薬や免疫療法薬は進行膵臓がん患者さんにとって非常に重要な意味を持ちます。 しかし.長い間.いくつかの新薬の臨床試験で.進行性膵臓がんに対して単一の標的薬の単剤投与で大きな効果が得られるものはないことが示されてきました。 2019年.ついに膵臓がんに初の分子バイオマーカー誘導型標的薬「オラパリブ」が登場します。 進行性膵臓がんにおける標的治療の有効性を検討したPOLO臨床試験において.生殖細胞BRCA遺伝子変異を有する転移性膵臓がん患者におけるプラチナベース化学療法（PBC）1次治療後の維持療法としてのオラパリブは.無腫瘍生存期間中央値をほぼ2倍にし（オラパリブ 7.4 ヶ月 vs. プラセボ 3.8 ヶ月）.腫瘍の進行リスクを47％低減させました。 2020年.NCCNの新しいガイドラインでは.BRCA生殖細胞変異を有する患者さんに対して.プラチナ製剤を含む初回化学療法後のオラパリブによる維持療法を推奨しています。 免疫療法において.膵臓がんは.膵臓がん細胞の免疫原性が低いこと.腫瘍組織にエフェクターリンパ球が少ないこと.免疫抑制細胞の浸潤が多いことなどから.「冷たい腫瘍」と考えられてきました。 したがって.免疫療法だけでは膵臓がん患者さんの予後を改善することはできません。 しかし.遺伝子検査によって患者さんを遺伝的・分子的にタイプ分けすることで.免疫療法が有効な患者さんを正確に特定することができるのです。 遺伝子検査でMSI-HやPD-L1.TMBの高発現が示唆された場合.化学療法や標的療法にPD-1を併用し.腫瘍の制御を改善する治療が可能です。 新薬の開発や臨床試験（ゲムシタビンと腫瘍ワクチンの併用.TNF-αと樹状細胞ワクチンの併用.PD-1抗体とCTLA-4抗体の併用）が次々と行われ.いずれ膵臓がんにも免疫療法が普及し.「百花繚乱」の春を迎えると考えられています。 中医学と西洋医学の統合治療 進行性膵臓がんは.消化器系の固形腫瘍の中で最も治療が難しい腫瘍です。 膵臓がんの治療では.西洋医学に加えて.漢方薬も全体的に使用することができ.膵臓がんの総合的な治療法の一つとなっています。 西洋医学と比較して.中医学は身体の免疫力を強化することができ.化学療法や放射線療法との併用により.相乗的な抗癌能力を高め.放射線療法の毒性を軽減し.進行した膵臓癌患者の臨床症状を改善し.QOLを高め.生存期間を延長できる可能性があるのです。 例えば.米国で実施された最近の第II相臨床試験では.コンラッドとゲムシタビンの併用により.ゲムシタビン単独と比較して.膵臓がん患者の無増悪生存期間と全生存期間が有意に延長されたことが示されました（クラスIIBエビデンス）。 しかし，全体として，漢方薬による膵臓癌の治療に関するエビデンスに基づく医学的根拠は不十分であり，それを裏付けるハイレベルな証拠に欠ける。 漢方薬による膵臓癌の標準的治療の客観的根拠を示すためには，さらなる臨床観察および研究が必要である。