褥瘡は.肛門周囲の腔に急性または慢性の感染症によって発生する膿瘍である。 発症が早く.激しい痛みと高熱が出るのが特徴で.壊れると肛門瘻ができる。 若年層に多く.特に男性に多く見られます。 漢方では「汚毒」「吊癰」「座癰」「交馬癰」に属します。
原因とメカニズム
通常.脂肪分や甘いもの.辛いもの.アルコール飲料の飲み過ぎで脾胃を傷つけ.湿と熱が大腸に入り肛門を塞ぐか.肛門が傷つき毒されて経絡が閉塞し気血の滞りが起こることで発症することがあります。 また.肺や脾の虚が原因で.湿熱がその虚に乗じて下方に注入されることもあります。
臨床症状
1.症状について 臨床的特徴は.第1に肛門の痛みや陥没感.肛門の局所の発赤.腫脹.疼痛.あるいは肛門の潰瘍化や膿の流出などの局所症状.第2に全身倦怠感.悪寒.微熱.悪寒発熱.食欲不振.便秘.短赤尿などの肛門局所症状に対応する全身症状で.一般に局所症状の重い単純低レベル膿瘍では無いこと。 歯状線より下の膿瘍は.肛門周囲の痛みや不快感が強く.歯状線より上の膿瘍は.局所の痛みはあまり顕著ではなく.直腸.会陰部.仙骨部の腫脹感が主で.悪寒.高熱などの全身毒性症状が強く見られる。
発症は早く.痛みは激しく.実際の症状は局所の発赤.熱感.腫脹.疼痛で.発病は早い。潰瘍形成後の膿は濃厚で黄色.糞尿臭があり.全身倦怠感.悪寒発熱.便秘.短赤尿.黄色舌苔.滑脈を伴う。一方.虚証は局所の発赤.熱感.腫脹.疼痛で.膿は遅く.潰瘍形成後は白く薄い.不潔ではないまたは糞尿臭がわずかにあり.潰瘍は沈下し.全身が弱り.通常発熱なし.または 舌は痩せて脂っぽく.脈は細いか遅い。 肺が不足すると.咳や血の混じった咳.骨の湯気.寝汗などが見られ.脾が不足すると.体の疲れや鈍さ.便の緩みなども見られます。
2.身体的徴候 肛門縁周囲の発赤.腫脹.疼痛が限定的な炎症性病変の多くは肛門周囲膿瘍と判定できるが.高位筋間膿瘍は皮膚表面の炎症が目立たないため.肛門指診やまれに穿刺による膿の吸引が必要となることがある。 歯槽下部の膿瘍では.肛門周囲が赤く腫れ.著しい圧痛や変動感覚を伴う炎症性腫瘤が触知される。歯槽上部の膿瘍では.肛門周囲徴候は明らかではなく.直腸指診で直腸壁の疼痛性腫瘤を認めることがあるが.その時は肛門外のダブルコンビネーション診で容易に病巣が判明する。 歯下膿瘍ではごく浅い穿刺で膿を出すことができ.歯上膿瘍では人差し指を直腸に入れて誘導し.傍肛門部より2～125px穿刺した方が安全で.膿を出した後に診断を確定することができる。 直腸の粘膜下膿瘍では.指診時の触診で膿瘍腔の壁が破れ.膿が流れ出ることが多い。
アンシラリーテスト
1.定期的な血液検査で感染の程度を明確にすることができます。
2.超音波検査により.かんの虫の大きさや位置.肛門括約筋や肛門挙筋との関係などを把握することができます。
鑑別診断
1.肛門周囲皮膚感染症 肛門周囲毛包炎やできものは.範囲が狭く.先端に膿栓があるため.簡単に見分けることができます。 大きな皮下膿瘍は局所的に痛みを伴いますが.肛門とは関係なく.破裂しても肛門瘻は形成されません。
2.副鼻腔脂腺嚢胞の感染症。 また.副鼻腔が赤く腫れて熱く痛むこともありますが.通常は感染前の局所的な腫れを経過観察し.円形で表面が滑らかで.塊の中心に太い孔が塞がってできた小さな黒い斑点が見られます。 肛門に第一次内開口部がないため.肛門に圧迫感がなく.潰瘍後に肛門瘻が形成されることもない。
3.仙骨前嚢胞と嚢胞性奇形腫の感染症。 詳細な病歴により.通常.仙骨前嚢胞の何らかの徴候が発見されます。 X線検査では.直腸を前方または片側に押して.仙骨と直腸の間に組織の肥厚と腫瘍を認め.内部に不定形の散在する不均一な石灰化陰影と尾骨の変位が認められる。
4.化膿性汗腺膿瘍。 多くは肛門や臀部の皮下で.膿瘍は浅く.病変は広範囲に及び.病変部の皮膚は硬化し.急性炎症に慢性瘻孔が併存し.膿は粘性があり白粉粥状となり悪臭がある。 全身に慢性的な衰弱の兆候が見られる。
5.肛門周辺部の急性壊死性筋膜炎。 会陰部周辺の広い範囲の組織の細菌感染による会陰部および陰嚢の急性壊死性筋膜炎で.一部は瘻孔を形成する。
6.クローン病 クローン病の約20％に肛門周囲膿瘍が発生し.肛門に非典型的な裂肛や瘻孔がしばしば見られます。 局所の発赤や腫脹.自己梗塞が多くなるが.明らかな痛みや全身症状はない。
7.結核性膿瘍。 骨熱や寝汗.倦怠感.咳や喀血.鈍痛や乾燥便などの症状が見られることもあれば.全身症状がなく.薄い膿を持った広い地下の潰瘍や.肺結核の病巣だけがX線で確認でき.鑑別が可能な場合もあります。 臨床的には.結核性膿瘍は膿を形成するのに時間がかかる。
8.肛門管の直腸癌。 初期には.排便習慣の変化や便に膿や血の粘液が混じることがあり.便の帯が細くなり.平らになっていきます。 直腸鏡検査では.腫瘤は暗赤色で高さが不揃いです。 指診で.硬い感触.結節性.平坦な底面のカウチが拡散している.または上部がくぼんでいる.病理切片で診断が確定できます。
9.血栓性外痔核。 血栓性外痔核では.肛門の横に腫瘤があり.これも痛みが強くなりますが.色は紫で.範囲は小さく.触ると硬く.膿性はなく.感覚の変動もなく.全身症状もありません。
10.子宮内膜症 月経中の女性に発症し.境界が不明瞭な隆起した腫瘤が会陰部.側肛門または直腸に認められ.硬い感触で月経時に増大するが.全身症状はない。 診断は病理学的検査で確認することができます。
治療法
1.内部処理
(1) 熱と毒性
症状：肛門周囲が突然腫れて痛み.持続的に悪化し.悪寒.発熱.便秘.赤色尿を伴う.肛門周囲の発赤と腫脹.触診に明らかな痛み.硬い感触.表面{熱を伴う。 舌は赤く.塗膜は薄く黄色で.脈拍は数えるほど。
治療：熱を取り除き.毒素を解毒する。
処方：仙方活血飲または黄連解毒湯を追加で服用
Andrographis paniculata 9 g Glycyrrhiza glabra 6 Fangfeng 9 g Myrrh 6 g Red peony 9 g Angelica dahurica 6 g Radix Angelicae Sinensis 9 g Boswellia 6 g Bayberry 9 g Smallpox powder 9 g Soapberry 9 g HoneySuckle 15 g Chen Pi 6 g Huang Lian 9 g Scutellaria baicalensis 6 g Huang Bai 6 g Gardenia 9 g
よく使われる漢方薬：牛黄覚醒消炎丸
(2) 熱害虫の白熱の証拠
症状：肛門の腫れと痛みが数日間続く.鶏がつついたような痛み.眠れない.寒気や発熱を伴う.口の渇きや便秘.排尿困難.肛門周囲の発赤や腫れ.押したときの感覚のゆらぎや膿を伴うなど。 舌は赤く.毛色は黄色で.脈は厳しく.滑舌が悪い。
治療：熱を取り除き.膿を排出する。
ハトムギ 9 g ソープベリー 9 g アンジェリカ・ダフリカ 6 g チュアンシオン 9 g ゴボウ 9 g ハイペリカム・ペルフォラタム 9 g ゴルドンセル 15 g アンジェリカ・シネンシス 9 g
配合：トランスルーセント・プス・サン・プラス・リダクション
一般的な漢方薬：黄巾(おうぎ)草
(3) 陰虚・陽毒の証拠
症状：肛門の腫脹と疼痛.皮膚の暗赤色.長期の膿形成.潰瘍後の薄い膿.瘡蓋の収縮困難；午後のほてり.イライラと口の渇き.寝汗をともなう。 舌は赤く.毛は少なく.脈は細い。
トリートメント：陰を養い.熱を取り除き.毒素を解毒する。
根茎：三貂蝉と亀の爪のスープ＋減肥
Artemisia annua 9 g 亀の爪 9 g 細かい生土 15 g 志木 9 g 丹比 9 g 黄柏 9 g 滄桑 9 g 傳牛斉 9 g
よく使われる漢方薬：沢桂冠（たくけいかん
(4)右身の不足と悪霊の証拠となるもの
症状：気虚または血虚で.ただれは平坦.皮膚は紫色で停滞し.押しても熱くない.触ると痛い.膿の形成が遅く.化膿しても閉じない.膿が薄い.食欲がない.腹部が膨満し便が緩いなどです。 舌は青白く.毛は薄く白または厚く.脈は沈んでいて薄い。
治療法：気を益し.血を補い.腫れをととのえる。
Radix Rehmanniae Sinensis.プラス還元
コドノプシス（Codonopsis pilosulae） 15 g ハトムギ（Astragali） 15 g アンジェリカ（Angelicae Sinensis） 9 g チュアンシオン（Chuanxiong） 9 g ペオニア（Paeoniae） 9 g ポリア（Poria） 9 g チェンピ（Chen Pi） 6 g インファー（Yinhua） 15 g カンゾウ（Glycrhiza Uralensis） 6 g
よく使われる漢方薬：十全大補湯（じゅうぜんたいほとうとう
(5) 湿気と痰の結露
症状：びまん性の軟らかい無頭のしこりで.赤くなく熱くもなく.肛門の痛みと不快感を伴う。時間がたつと暗赤色でやや熱くなり.膿となり.潰瘍後は敗血症のように薄く.垂れて不完全で.ただれた表面は灰色で収斂性がなく沈んでいる。ほてりと寝汗.やせ.血痰がともなう。 舌は紅色で塗膜が少ないか厚い白色で.脈は細いかスベスベしています。
治療：脾胃を強化し.湿を乾燥させ.痰を解消し.むくみを解消する。
処方：二陳湯に白虎加人参湯を加えたもの。
Fa Xian Xia 6 g Poria 9 g Chen Pi 6 g Lily 9 g Xuan Shen 15 g Prince’s Ginseng 15 g Di Bone Peel 9 g Huang Bai 9 g Atractylodes Macrocephalae 9 g Roasted Licorice 6 g
一般的な漢方薬：白虎加人参湯（はくとらんにんとう
2.外部処理
(1)外付け方式
(1) 初期：固証には金煌膏または黄連膏を外用し，深部には金煌散で練り浣腸し，虚証には重和膏または陽・星光膏を使用する。
化膿期：摘出軟膏や千日手軟膏を外用し.早期に崩壊させるか.頭部咬傷軟膏で膿頭をえぐり.その後に膿の拡散を防ぐために箍を巻く薬を外用することができます。 潰瘍の後期では.膿を出す薬が主で.排膿は起膿薬や柔益丹油ガーゼで行い.紅粉ガーゼも膿を出すのに使用することがあります。
後期：膿が出尽くしたら.口を閉じるための筋肉を出すのが主目的で.ガーゼで筋肉や真珠を出すと良い。
膿瘍が結核性でまだ崩れていない場合は.陽和ペーストを外用し.崩れてから九曜団ガーゼを使用します。 肛門の周りの皮膚が滋養水で濡れて湿ってえぐれる場合は清肌散を外用し.皮膚が痒い場合は清肌軟膏を外用します。
(2) 燻蒸法：膿瘍が崩壊した後.漢方薬による燻蒸治療を行うと.清熱解毒.腫脹疼痛軽減.収斂止血.湿潤掻痒.腐敗退治.筋再生に効果があります。 座浴の後.軟膏を外用する。
3.手術 膿瘍の深さや緊急性に応じて手術方法を選択し.早期に切開・排膿することが望ましいとされています。 浅い膿瘍は1回切開法で.高い膿瘍は1回切開して吊るす方法が必要で.深い膿瘍は段階的に手術することがほとんどです。
切開・排膿の際には.正確な位置決めと徹底した排膿に注意する。表在性の膿瘍には橈骨切開.深在性の膿瘍には弧状切開で括約筋を傷つけない。肛門瘻の形成を防ぐために術中に原発性肛門伏在窩を切開する。潰瘍後は九宜丹ガーゼでドレナージし.筋原ガーゼで膿の交換が必要。時間の経過と共に膿みが漏れ出したら痔瘻として処理しなければならない。
4.術後の処置 清熱解毒のための漢方薬や抗生物質.下剤を適宜塗布する。 術後は苦参湯や1：5000の過マンガン酸カリウム溶液を入浴に使い.排便のたびに薬を交換する。 糸は通常10日程度で自然に落ちますので.適宜締めたり切り取ったりします。 この時.傷は浅く平らに修復されており.薬を変えても肛門失禁の後遺症はなく.早く治ることができます。 あらゆる種類の手術の後.高熱と悪寒がある場合は注意が必要です。
リファーラル（紹介）の原則
1.診断がつかず.さらに高次病院での検査が必要な場合
2.膿瘍が高く深いもので.全身感染の症状が重く.条件により十分に排出できないものは.速やかに切開排液を行うよう紹介する。
健康・リハビリテーション
1.規則正しい生活と運動で病気に対する抵抗力を高める。
2.辛いもの.油っこいもの.脂っこいもの.お酒など刺激の強いもの.毛の生えたものを食べないようにし.便秘や下痢を予防する。
3.服やズボンの通気性を良くし.肛門の清潔さに気を配り.局部の湿気を避ける。
健康教育
1.肛門腺炎.肛門乳頭炎.直腸炎.内痔核.外痔核などの肛門病変を積極的に予防・治療し.感染や膿瘍形成を予防します。
2.肛門の腫れや痛み不快感.分泌物などの症状がある場合は.病気の可能性がありますので.速やかに検査し.早期に治療してください。 肛門周囲損傷は.適切な治療を適時に行う必要があります。
3.肛門周囲膿瘍が形成されたら.直ちに抗感染症治療が必要です。 肛門周囲膿瘍が発生したら.早期に切開し.炎症が拡大しないように十分に排膿する必要があります。
4.炎症性腸疾患や結核などの原疾患を積極的に治療する。
一般的な西洋医学の参考文献
膿を作らない段階では.手術以外の保存的治療が可能です。 肛門周囲膿瘍の病原細菌は多菌性（混合感染）で.嫌気性菌の感染率が高いことが特徴である。 抗生剤治療は.グラム陰性桿菌に有効な抗生剤を2-3種類併用する。