低中位直腸癌の治療の柱は.今でも外科的根治切除術ですが.この10年ほどの間に治療方針が大きく変わりました。 従来.術前診断は.手術の根治性や肛門を温存できるかどうかといった定性的なものが中心であった。 現在.直腸がんは術前の病期診断が重視され.病期に応じて治療法や手技が選択され.患者の利益を最大化することができるようになっています。 近年.腸がんの発生と早期発見が重視され.大腸内視鏡検査が普及したことにより.早期直腸がんの割合が徐々に増え.治療成績の向上に良い条件を提供しています。ステージT1の直腸がん患者のうち.局所リンパ節転移を伴う患者はごくわずかで.ほとんどの患者は局所切除により.根治手術を必要としない結果を得ることができるのです。 早期直腸癌に対する経肛門的局所切除術は.特にリスクの高い高齢者や虚弱な患者さんにとって重要な選択肢となってきています。 局所切除には.経肛門的局所切除と低侵襲な経肛門的内視鏡手術があります。 局所切除後の局所再発は進行していることが多いため.画像所見を客観的に把握した上で局所切除を慎重に選択し.手術はリンパ節に転移のある早期低・中期の直腸がんに限定すべきです。 リンパ節転移が不確かで.年齢が若く.予想生存期間が長い患者に対しては.長期的な治療成績を第一に考え.術後の病理所見で高リスク因子の存在を確認したら.速やかに追加の根治術を行うべきである。 従来.このグループの治療方針は.まず原発巣を外科的に直接切除し.病理報告により局所リンパ節転移や根治切除の疑いがある患者には術後に放射線治療を追加するというものでした。 最近の研究では.術前のネオアジュバント放射線治療は.腫瘍の大きさを小さくし.外科的切除率を高めるという大きな利点があることが示されています。 根治手術や肛門温存ができなかった多くの患者さんが.新補助放射線治療後に根治切除を受けるだけでなく.肛門温存を受けることができるようになりました。 従来は.原発性病変の多くは摘出しなければいずれ閉塞を起こし.閉塞が起これば手術のリスクも腫瘍切除率も早期手術に比べ著しく悪く.原発性病変があると出血.便の回数増加.切迫.腫瘍の消費などの症状を伴うことが多く.手術のリスクも高かった。 そのため.一般的には.明確な診断がついたらできるだけ早く原発巣を切除し.転移巣に対しては化学療法など他の手段で治療することが推奨されます。 しかし.近年.放射線治療技術の向上や.標的薬を中心とした新しい化学療法剤の登場により.直腸がんの局所病変や転移病変の制御は著しく向上しています。 切除不能な遠隔転移が広範囲に及ぶ患者さんでは.原発巣のステージI切除の必要性があり.臨床医は一考を要するとされています。 結論として.直腸癌の治療の選択肢は増え.腫瘍の根治切除や肛門を温存するかどうかだけに注目するのではなく.正確な術前病期分類に基づいて合理的な治療方針を選択し.治療不足による長期的影響と治療過剰による生存の質の低下を回避し.患者の利益を最大化することが必要である。