国際的には65歳以上を高齢者とし.わが国では60歳以上を高齢者と定義しています。 循環器疾患は高齢者に多く.高齢者の死亡や身体障害の主な原因となっています。 高齢化社会の到来と医療技術の発達により.これまで急性心筋梗塞や脳卒中.急性心不全で死亡していた患者さんが生存できるようになり.高齢者の心不全の有病率は大幅に増加すると考えられています。 米国では.65歳以上の人の少なくとも20％が心不全で入院していると言われています。 心不全で入院される方の4分の3以上は高齢者です。 今回の調査では.65〜74歳の心不全の有病率は1.3％でした。 高齢と心不全にはこのように密接な関係がありますが.高齢者の心不全はあまり研究されておらず.この特定の集団は通常大規模な臨床研究からは除外されています。一方.高齢者の心不全患者の臨床特性や治療はその特殊性を持ち.注目されるべきものです。 I. 高齢者の心不全の病因と病態 循環器系の老化の兆候としては.動脈硬化の進行.収縮期血圧の上昇.拡張期血圧の低下.脈圧の上昇.大小冠状動脈硬化による心筋虚血.左心室質量の増加.心筋の線維化およびアミロイド化.心臓の拡張機能に影響を及ぼす心膜肥厚.βアドレナリンのホルモンの反応低下.心房細動.洞房結節機能異常.房室伝導 心房細動.洞房結節機能不全.房室伝導ブロック.弁膜石灰化など。 高齢者の心不全の主な原因は冠動脈疾患と高血圧に変わりはありませんが.弁膜や心筋などの老齢期の変性障害を軽視することはできません。 高齢の心不全患者の約3分の1は器質性弁膜症であり.これは若年の弁膜症が継続するのではなく.虚血.変性.高血圧による損傷を特徴とする特異な病態である。 収縮機能が残存する心不全の発症率は.若年層よりも高齢層で高く.高血圧.糖尿病.女性患者で顕著であることが分かっています。 高齢の心不全患者は.高血圧.腎不全（約30%）.閉塞性肺疾患（約39%）.糖尿病.脳卒中.関節炎.貧血（約39%）.うつ病（約25%）などの臨床症状や非ステロイド性抗炎症薬などの心不全を悪化させる薬剤を併せ持つことがあるため。 統計によると.高齢の心不全患者の約3分の2は2つ以上の心疾患以外の合併症を抱えており.約25％は6つの合併症を併せ持つとされています。 急性心筋梗塞や僧帽筋腱断裂などの急性疾患は別として.高齢者の心不全には誘因が大きく影響しますので.誘因の予防と制御は高齢者の心不全予防・治療にとって重要なポイントです。 一般的な誘因としては.①感染症.特に呼吸器感染症が主因（20％以上）.②急性心筋梗塞.長期心筋虚血.各種ストレス条件下での冠動脈不全（10％以上）.③不整脈（7％）.特に頻脈性不整脈.特に心房細動.④輸血.輸液.食事での食塩過剰摂取による前負荷の過剰増大.⑤心筋収縮力を抑制する薬剤の影響.⑥労作.疲労.心房細動があげられます。 (5) 心筋収縮を抑制する薬剤の影響 (6) 労作や精神的ストレス (7) 高度の貧血や甲状腺機能亢進症 (8) 肺塞栓症など。 高齢者の診断では.やはり心不全が大きな症状ですが.肺疾患や脱血症.肥満などを併発していることもあり.その特異性は低下しています。 また.虚弱体質もよく見られますが.甲状腺異常.肺疾患.貧血.うつ病などを併発しても同様の症状が出ることがあります。 また.高齢者では.錯乱.吐き気.下痢.食欲不振.原因不明の発汗.慢性咳嗽などの非定型症状もよく見られます。 高齢者では基礎疾患の併存が多いため.心不全の徴候の診断的意義は限定的である。 例えば.下肢浮腫は.静脈還流障害.座りっぱなしの生活.カルシウム拮抗薬の使用などによっても生じることがあります。 特に古い心筋梗塞や心房細動.房室ブロックなどの不整脈がある場合.第3心音と肺疣贅は心不全の指標となります。 胸部レントゲン写真では.肺のあざだけでなく.肺感染症や心臓の肥大も確認することができます。 心エコー検査は.患者さんの収縮期・拡張期機能や心臓の構造を評価することができます。BNPなどのバイオマーカーも診断に役立ち.予後に関する情報を提供します。 III.高齢者心不全の治療 高齢者心不全の治療目標：予後の改善も重要ですが.症状やQOLの改善.心不全による入院の減少も同様に重要です。 高血圧.高脂血症.高血糖などの心血管危険因子のコントロールは高齢者でも同様に重要ですが.具体的な目標値についてはまだ検討する必要があります。 また.貧血.腎機能異常.甲状腺疾患.感染症.心不全を悪化させる薬剤の併用など.その他の要因にも対処する必要があります。 心不全の悪化の症状.投薬の注意.食事の改善.身体活動の重要性などについて.患者と家族への健康教育を強化する必要があります。 急性心不全の予防には.塩分と水分の摂取制限.体重のモニタリング.体重に応じた利尿剤の量の調節が重要です。 インフルエンザワクチン接種は.高齢者における心不全の急性期エピソードによる入院を減らすことができます。 薬物療法に関しては.これまでの臨床試験で効果が確認されている薬剤.特に神経拮抗薬が高齢者でも同様に安全かつ有効であるかどうかが懸念されます。 心不全患者の大半を占めるのは高齢者ですが.安全性の観点から高齢者の心不全患者を直接対象とした臨床試験は行われていませんが.高齢者でも同様に使用できる可能性があると考えられます。 心不全の治療におけるACEIの位置づけはよく知られている。 収縮期心不全を対象に34種類のACEIを用いた無作為化比較臨床試験において.ACEIは60歳以上と60歳未満の両方において.全死亡および心血管死と心不全による入院の複合エンドポイントを減少させることが示された。 しかし.高齢者.特に若年者にACEIを適量使用する場合は.腎機能.血中カリウム.姿勢低血圧の有無のモニタリングを強化する必要があります。 Val-HeFT試験は.平均年齢62.5歳.平均追跡期間27ヶ月の収縮期心不全を対象にバルサルタンの有効性をプラセボと比較したもので.全死亡.全死亡と心血管合併症（心肺蘇生成功.心不全による入院.静脈内陽圧強心剤・血管拡張剤の使用など）を複合的に検討しても両群間に差がありませんでした。 エンドポイントにおける相対リスクは.バルサルタン群で13.2％減少した（97.5％CI.0.77C0.97）。 しかし.65歳以上のサブグループ解析では.バルサルタンの有用性は認められませんでした。 CHARM-Added 試験 カンデサルタンは.75歳以上の収縮期心不全患者を対象に.ACEIに加えプラセボを投与した群と比較し.心血管死亡および心不全による入院を15％減少させ ました（p=0.011）。 CHARM-Alternative 試験は.ACEI に耐えられない患者を対象に.カンデサルタンとプラセボの有効性を比較検討したものである。 登録された患者の平均年齢は66.5歳.75歳以上が23.5％であり.複合エンドポイントである心血管死および心不全による入院はカンデサルタン群で30％減少した（p＜0.001）。 ACEIに耐えられない高齢の心不全患者にはARBを使用することが示唆されている。 高齢者は通常β遮断薬によく耐えるが.若年者ではいわゆる目標量を達成することは比較的困難である。 収縮期心不全患者におけるビソプロロールおよびベタラクタム徐放錠の有効性は.CIBIS IIおよびMERIT-HF試験において確認され.いずれも平均年齢60歳以上.MERIT-HF試験では70歳以上の患者が32％含まれています。 Dulinらによる3種類のβ遮断薬（カルベジロール.ベタキソロール徐放錠.ビソプロロール）を含む5つの臨床試験のメタアナリシスでは.65歳以上の高齢者におけるβ遮断薬の使用も死亡率を下げ.そのRRは0.76［95％CI.0.64C0.90］と若年者と同様であることが示された。 また.CIBIS III試験は65歳以上の高齢者を対象とし.LVEF35％以下の患者1010人を登録した。 この試験の目的は.心不全の初期治療としてACEIとβ遮断薬のどちらを使用すべきかをさらに検討することであった。 その結果.β遮断薬とACEIは初期治療として同等の安全性と有効性を示し.併用することでより有益であることが明らかになりました。 SENIORS試験は.特に高齢の心不全患者を対象にβ遮断薬であるネビボロールの有効性を評価した試験で.平均年齢76歳.追跡期間21ヶ月の試験です。 主要評価項目は.全死亡と心血管イベントによる入院の複合エンドポイントであり.ネビボロールは主要評価項目を14％減少させることが示唆された（p=0.039）。 利尿剤は.心不全患者の予後を改善するものではないが.症状を改善することがある。 サイアザイド系利尿薬はクレアチニンクリアランスが30ml/min未満では無効であり.タブ系利尿薬はクレアチニンクリアランスが10ml /min未満になるまで無効であった。 高齢者の多くは腎機能が低下しているため.タブ利尿薬を使用する必要があります。 高齢者の心不全の管理には.利尿剤を正しく使用することが重要である。 利尿剤の心血管系予後への直接的な影響についてはエビデンスに基づく医学的根拠が乏しいが.心不全治療におけるACEI.ARB.β遮断薬に関する臨床研究の多くは.利尿剤の使用を前提に行われてきたものである。 利尿剤の使用量が少なく.心不全症状のコントロールが不十分な場合.ACEI.ARB.β遮断薬を追加することは適さない。 RALES試験の登録患者の平均年齢は65歳で.そのサブグループ解析では.スピロノラクトン投与により.67歳以上でも以下でも同様に全死亡が減少しました。 スピロノラクトンは利尿作用が限定的で.主に抗心筋線維化作用を発揮する。 ジゴキシンのDig試験では.登録された患者の平均年齢は63歳.約4分の1は70歳以上であり.収縮機能が残存している患者もいた。 ジゴキシンは総死亡率を低下させなかったが.心不全患者の再入院を減少させ.症状を改善させた。 高齢者では代謝が低下し.多剤併用が多いこと.またジゴキシンの治療濃度窓が狭く.0.9ng/ml以上より0.5ng/ml以下の方が良いとされていることから.ジゴキシン血中濃度を厳密にモニターする必要があります。 急性左心不全は.主に収縮期心不全のエピソードで.ドブタミン.アムリノン.ミルリノンなどの陽性強心剤は急性期を乗り切るために短期間使用できますが.長期使用は心不全患者の死亡率を増加させるという特徴があります。 高齢者では明確なエビデンスに基づく医学的根拠がないにもかかわらず.V-HeFTシリーズの臨床試験のエビデンスにより.ACEIやβ遮断薬に耐えられない患者さんにもヒドラジジアジドと硝酸イソソルビドの併用は正当化されています。 高血圧を合併した収縮期心不全の患者さんには.アムロジピンや徐放性フェロジピンが使用できますが.予後を改善するものではないため.患者さんの予後を改善するものではありません。 したがって.このグループの患者さんには.ACEI.ARB.β遮断薬を最大耐量または目標量に調整するようにし.血圧がコントロールできないままであれば.難治性狭心症を併発している場合にも検討します。 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は収縮期心不全には使用すべきではないが.肥大型心筋症や複合型急速心房細動など.収縮機能が残存している心不全の一部の症例では考慮することができる。 近年の心不全診断におけるBNPの進歩.高齢者の身体活動の低下.心不全症状の特異性の低さ.薬剤の副作用の受けやすさなどから.60歳以上の方を対象に.BNPガイド下抗心不全療法と従来の症状ガイド下療法で予後に差があるかどうかを検証するTIME-CHF試験が行われました。 主要エンドポイントである全死因入院については2つの治療法の間に差はなく（p=0.39）.BNP誘導治療により副次的エンドポイントである心不全による入院が減少したが（HR, 0.68 [95% CI, 0.50-0.92];p=0.01） .75歳以上の高齢者では誘導は限定的であった。 CORONA試験では.60歳以上の収縮期心不全患者を対象に.レセルバクチン1日10mgの投与により.心血管死.非致死性脳卒中.心筋梗塞の複合エンドポイントが減少するかどうかを検討しました。 登録された患者の平均年齢は73歳で.41％が75歳以上.平均追跡期間は32.8カ月であった。 レスルバスタチンによる治療では.主要評価項目に関する有益性は認められなかったが.心血管イベントによる入院は減少し.安全性は良好であった。 このグループでは.利尿薬が88％.ACEIまたはARBが92％.β遮断薬が75％.アルドステロン受容体拮抗薬が39％.ジギタリスが32％と.「従来の治療法」が広く受け入れられていることがわかる。 本試験は.レスルバスタチンが心不全患者の予後を改善できなかった高齢者の心不全管理において.神経拮抗薬を用いた治療の重要性を証明する良い試みです。 また.高齢者の心不全治療の目標である予後の改善は.症状やQOLの改善と同様に重要であるため.心血管イベントによる入院の減少もある程度は関係しています。 収縮機能が残存する心不全は.高齢者にとって非常に重要な要素ですが.このカテゴリーの心不全の治療については.しっかりとしたエビデンスに基づく医学的根拠が不足しています。 このような患者群では.様々な原因による水分負荷の増加が病的状態の多くを占めるため.利尿剤の適切な使用が重要であるが.過度の利尿による電解質異常や腎臓の異常にも注意が必要である。 PEP-CHF試験では.収縮機能が残存している70歳以上の高齢者において.ペリンドプリルが全死亡および心不全による予定外の入院という複合エンドポイントを減少させるかどうかを検討した。 CHARM-Preserved試験には.生存している収縮期心不全患者3023名が登録され.平均年齢は67歳.75歳以上が27％を占めました。 I-PRESERVE試験では.さらに.60歳以上の生存収縮期心不全患者を対象に.イルベサルタンが全死亡および心血管疾患による入院の複合エンドポイントを減少させるかどうかを検討したが.主要エンドポイントのみならずいくつかの副次的エンドポイントにおいても有益性が認められなかった。 その結果.主要評価項目で効果が得られなかっただけでなく.いくつかの副次的評価項目でも有意な臨床効果が得られなかった。 これら3つの臨床試験のメタアナリシスでは.上記のRAAS遮断薬による全死亡および心不全による入院の減少は認められませんでした。 前述のSENIORS試験の解析では.収縮機能が残存している心不全におけるネビボロールの臨床効果は.左室収縮機能が低下している場合と同様であることが確認されています。 さらに解析の結果.ネビボロール群では.耐容量を不耐量（0mg）.低用量（1.25～2.5mg）.中用量（5mg）.高用量（10mg）に分類し.中用量群.高用量群で主要評価項目の有益性が認められた一方.低用量群では有意差がなく.不耐量群で主要評価項目のイベントが増加したことが判明しました。 もちろん.患者さんの不耐性は基礎疾患と関係があるかもしれませんが.高齢者でも若者と同じように最大耐量または目標量を使用することを示唆するものでもあります。 高齢者の心不全では.主に薬物療法が検討されますが.心臓再同期療法を選択的に行うことができます。 また.選ばれた高齢者に対する心臓移植の臨床研究もいくつかあり.若い人と同じ臨床結果を得ていますが.手技関連の合併症はやや増加し.拒絶反応は比較的少なくなっています。 平均寿命の延びや循環器治療技術の進歩に伴い.高齢者の心不全の発生率は今後増加することが予想されています。 高齢者では心不全の症状が典型的でないため.臨床医はその診断に一層の警戒が必要です。 比較的若年層の心不全治療における既存の経験は.一般に高齢者でも判断して使用できるが.高齢者の生理機能の低下.併用薬.合併症の増加には.薬物療法の効果を重視しつつ.腎機能異常.姿勢低血圧.電解質異常などの薬物有害作用について十分な警戒が必要である。 高齢者の心不全はエビデンスに基づく医学的根拠が乏しいため.臨床試験を積極的かつ慎重に行い.高齢者の心不全治療の科学的根拠を示し.それに応じた治療の個別化を図る必要があります。