Stanford B型大動脈瘤の治療法については常に論争があり.当初は外科的治療は侵襲が大きく.合併症も多く.死亡率も高いので保存的治療でよいとする学者がほとんどであったが.現在では.外科的治療と保存的治療の併用が主流となっている。 関連分野の発展や病気に対する理解が深まるにつれ.現在ではStanford B型円形脱毛症の患者さんに対して.より積極的な治療が望まれるようになっています。
大動脈インターベンションは.侵襲性が低く.実施も簡単で合併症も少ないため.1991年に始まり.1999年にNienaberとDakeらが大動脈縮窄症に対する内腔ステント分離術を報告して以来.より広く行われるようになりました。 大動脈瘤の治療において内腔ステント分離術を用いる根拠は.近位大動脈の内皮裂隙を閉鎖し.大動脈瘤の真腔と偽腔の間の流れを分離し.真腔を拡張し偽腔の血栓を促進し.それによって大動脈壁を安定させることにあります。
臨床使用における適応症と禁忌事項
効能・効果
StanfordBS型大動脈瘤。
(ii) 胸腹部大動脈解離または解離に近い状態で.緊急治療のためのステント留置を行った場合。
重症臓器虚血.薬剤でコントロールできない難治性高血圧.薬剤で改善されない持続的な疼痛を伴うStanfordB型共梗塞を合併した場合。
(iv) 投錨部≧1.5cm.投錨部における正常大動脈径≦3.8cm。
大動脈潰瘍
(vi) 上記適応症のないB型大動脈瘤.固定帯＜1.5cm.非左優位椎骨動脈.偽腔に由来する主要腹部血管だが近くに大きな二次破裂を有するもの。
禁忌事項
(i) 腸骨動脈または大腿動脈に重度の狭窄または歪みがあり.伝導系が通過できない場合。
(ii) 心膜タンポナーデの合併.上行大動脈の血管および大動脈弓の枝の病変.大動脈弁閉鎖不全（>グレードII）。
(iii) アンカーゾーンに重度の動脈硬化性病変がある.またはアンカーゾーンの大動脈内径が4cm以上肥厚していること。
(iv) 大動脈弓と下行大動脈の間の鋭角。
(5) Loeys-Dietz症候群などの結合組織遺伝性疾患によるMarfan症候群や大動脈梗塞など。
特殊な患者の管理
限局性腹部大動脈縮合の患者は稀で.大動脈縮合の約1％に過ぎない。 Faberらは.このような大動脈解離または解離に近い患者には.病気の大動脈を置換するだけでなく.他の腹部臓器の病理を探り.除外するために緊急手術が必要であると提案しています。
大動脈内壁血腫の患者では.明らかな破裂がなく.内膜と外膜の間にすでに血栓があるため.内膜ステント留置術は必要ない。
急性期患者への対応
急性期の患者さんの管理については.より議論のあるところです。 ステント留置は大動脈壁の浮腫が消失し.比較的安定してから行うべきであり.そうでなければ新たな内膜の破裂や巻き込み.エンドリークの危険があると考える著者もいます。 しかし.文献上の最近の報告や我々の経験から.急性期Stanford B型円形脱毛症患者に対するオーバーラップステントの内腔配置は一般的に安全であり.ほとんどの患者は初期から中期にかけて満足のいく結果を得ることができる。
臨床成果
Stanford B型大動脈瘤のインターベンション治療が成功するための基準には.以下のものがあります。
(i)近位部一次破裂の完全閉鎖。
(ii) 重大なエンドリークやその他の重篤な合併症（麻痺など）がないこと。
(iii) 胸部大動脈ステントのレベルでの偽腔の喪失又は偽腔内での血栓症。
病院によって選択する症例が異なるため.現在の大動脈瘤内ステント留置の成功率は約85～100％.術後早期（30日）の死亡率は0～16％.偽腔血栓塞の発生率は79～100％となっています。
中国では.Huang Lianjunらが.Stanford B型carctation患者86人全員に対して.内腔ステント留置術を行い.成功したと報告している。 これにより.Stanford type Bの巻き込みに対する内腔オーバーモールドステント留置は.信頼性が高く.比較的簡単で.リスクが低く.侵襲性が低く.患者の回復が早く.合併症も少なく.死亡率も低いことが示された。
現在の問題点
エンドリーク：エンドリークはステント留置直後の予後に影響を与え.長期予後にも大きな悪影響を及ぼします。 発生時期によって即時型エンドリークと後期型エンドリークに分けられ.主に以下の4種類に分類される。
即時型I型エンドリークの主な原因は.大動脈の湾曲.固定部位.ステントの選択が適切でないことです。 また.I型エンドリークは.手術中に大動脈内皮が断裂した場合にも起こります。 遅発性I型エンドリークの主な原因は.偽腔血栓の収縮や真腔充填の拡大後にステントが付着部の内皮に十分に密着しなかったり.ステントが変位してもともと閉じていた内皮破裂部が再び露出したりすることである。
タイプⅡのエンドリークは.主に逆流を指す。 上記以外にも.大動脈縮合部の近位部破裂が閉鎖した後に遠位部破裂が入口となるために血流が偽腔に逆流したり.偽腔が側副血管に接続されて側副血行路からの血流が偽腔に注ぎ込むことによってもII型エンドリークは起こり得ます。
タイプIIIのエンドリークは.主にステント自体の破裂やステント接続部のエンドリークを指します。
IV型エンドリークとは.ステントオーバーレイのリークなどが原因で起こるエンドリークを指します。 エンドリークは大動脈内腔ステント留置術の重大な合併症であり.注意深く観察し.必要に応じて手術または再ステント留置術で治療する必要があります。
動脈瘤の変化。
動脈瘤は.仮性内腔血栓症に続くリークや内張りの伝導の変化の結果として発生することがあります。 動脈瘤や巻き込み径の進行性増大が生じたら.注意深く観察し.必要であれば外科的介入や再ステント留置を紹介する必要があります。
下半身不随
Stanford B型大動脈瘤に管腔内ステント留置術を行った場合.麻痺の報告は少なく.これはおそらく偽腔血栓症の際に脊髄への血液供給が効果的に補われたためと思われる。 それでも.Stanford B coarctationに対するステント治療の際.特にT8からL2レベルの大動脈を覆っている場合は.麻痺を防ぐためにステント治療を避ける必要があります。
偽腔の部分的血栓または非圧縮：偽腔の不完全な血栓は.エンドリーク.特にII型エンドリークによって起こることがほとんどである。 偽腔を圧迫しない場合.これらの患者の治療は.慢性Stanford Bクリップでしばしば行われるように.遠位破裂の閉鎖に重点を置くべきである。
ステント留置後の巻き込み部の逆行性解離によるA型巻き込み：この合併症は急性期のStanford B型巻き込みに多くみられ.巻き込み部の逆行性断裂により.巻き込み部の大動脈内膜が再破裂し上行大動脈巻き込みとなるものです。 この合併症は深刻な結果をもたらすので.発生した場合は再手術を行う必要があります。 急性期には元のオーバーラップステントを抜去し.慢性期にはオーバーラップステントと大動脈内皮が強固に接着している場合は.治療不能な重度の大動脈裂傷を引き起こす可能性があるので.元のステントを無理に抜去せず.大動脈のオーバーラップステントセグメントを開通させる転用術を検討します。
偽腔へのステント留置：偽腔へのステント留置は大動脈ステント留置術の最も重大な合併症で.これが起こるとほとんどの患者が死亡します。
大動脈ステントガイドシステムは比較的太く（約20～24F）.大動脈内ステント留置の大半は大腿動脈の剥離を必要とし.大腿切開部の偽動脈瘤.切開部感染.リンパ漏出などの合併症を引き起こす可能性があります。 さらに.腸骨動脈に狭窄や捻転がある場合.この手技では治療できない患者もいます。 そのため.大動脈ステントガイドシステムやオーバーモールドステント自体は.外科手術やそれに伴う合併症を減らすために.より複雑な状況に対応できるようにまだ改良されていない。
患者さんの選択については.まだ議論の余地があります。
Stanford B型大動脈瘤に対する大動脈内ステント留置術の患者選択については.現在賛否両論あり.選択基準は施設によって異なり.オペレーターの経験に完全に依存している。 従って，Stanford B 型 coarctation に対する介入の結果を改善するために，より客観的な患者スコアリングの選択システムが必要である．
ハイブリッド（混成）技術
ハイブリッド技術は.複雑な大動脈疾患に対する治療法として最近登場した手法です。 通常.I期で大動脈頭・腕の血行再建術（デブランチ法）と同時に.またはII期で大動脈に内腔オーバーラップステントを留置して行われます。 この方法は.高齢で大動脈弓部に病変があり.手術のリスクが高く.自然経過が短い一部の患者さんに適しています。
結論として，Stanford B型coarctationに対するステント治療の初期成績は有望であるが，外科的処置，内科的薬物療法，ステント治療介入の中・長期成績を比較した大規模多施設共同前向き無作為化比較臨床試験が不足している。 とはいえ.材料科学や画像医学の進歩により.大動脈瘤のインターベンション治療の将来は有望視されています。