Gartland病期分類は.小児の上腕骨顆上骨折を評価・誘導するための一般的な病期分類であり.信頼性が高い。 その歴史.用途.信頼性.限界については.CLINORTHOPRELATRの最新号に記載されていますので.以下に紹介します。
上腕骨顆上骨折は.小児の肘関節損傷で最も多いものです。 上腕骨顆上骨折は骨格の変形やVolkmann拘縮を伴うことが多いため.1850年代には「誤解された骨折」と呼ばれた。 1959年.Gartlandは上腕骨顆上骨折の簡単な病期分類を提案し.その治療法について議論した。
上腕骨顆上骨折は上腕骨遠位端の関節面の近位に発生し.骨折線は横方向.斜め方向.粉砕型がある。Gartlndはこの骨折の回転変形と横方向変形について述べ.骨折の遠位端はしばしば後方にずれる（伸展型）ことを説明した。 彼は.骨折の変位の程度により.上腕骨顆上伸展型骨折を.Ⅰ型：変位なし.Ⅱ型：軽度の変位.Ⅲ型：重度の変位の3種類に分類しています。 上腕骨顆上骨折の屈曲骨折には.別の分類を用いる必要があります。
上腕骨顆上骨折は誤解されることが多く.治療にあたっては.癒合不全やボルクマン拘縮の発生を抑えるために注意を払う必要があります。 非脱臼性の上腕骨顆上骨折は.肘を75°～80°に屈曲させた中立位で前腕を回転させることにより.操作なしで石膏で固定することができます。 神経系と血管系を重視し.絆創膏の反対貼りと肘の屈曲角が80°を超えるような固定をすること。
軽度のずれのある骨折では.全身麻酔下での閉鎖的操作による整復術と石膏固定が望ましい。 最初の整復処置から24時間後のレントゲン写真で.骨折がまだ変位しているか.変位に伴う二次的なものであれば.骨折は不安定と判断し.尺骨基部のオーバーザトップ骨牽引が必要である。
重度にずれた顆上骨折も上記のように治療できますが.このタイプの骨折では不安定性や神経血管損傷の割合が高く.ステンレス鋼のカーフピンを用いた切開整復で固定することが可能です。
小児の上腕骨顆上骨折に対する米国整形外科学会（AAOS）の現在の推奨は.依然として修正Gartland病期分類に基づいている。タイプIの骨折は3～4週間ギプスで固定し.毎週X線で整復する。タイプIAの骨折は閉鎖整復ギプスまたは経皮カーフピンで固定し.タイプIIBの骨折は閉鎖整復経皮カーフピンで整復することが必要となる。 冠状またはその他の回転角の変形を避ける。
III型.IV型骨折も閉創経皮ピン固定が必要なため.固定が必要な骨折の種類と考えることができ.閉創がうまくいかない場合は切開内固定が検討されます。
開放骨折の剥離と灌流の必要性.切開創の閉鎖創の失敗.骨折肢の遠位部への血液供給がない（脈がない.手の色がピンク以外）など.特定の状況に応じて.外側.内側.前方のどの切開創を選択するか決まります。
懸垂牽引は現代医学ではほとんど行われておらず.麻酔が不可能な場合や患者さんの併存疾患がある場合.手術に適した外科医がいない場合.四肢の腫れがひどく一時的な制動が必要な場合など.特定の状況にのみ適応されます。
Volkmann拘縮変形は.上腕骨顆上骨折を治療する際の悪夢と言われ.前腕コンパートメント症候群の未治療合併症として知られています。 肘関節外傷の早期治療.骨軟骨間症候群の臨床的・生理的症状に対する警戒を強め.十分かつ適時に筋膜切開による除圧を行うことで.前腕拘縮変形の発生を抑制することができます。
しかし.上腕骨顆上骨折の患者さんにおける筋膜コンパートメント症候群の発生率は.0.1～0.3％にとどまっています。 筋膜コンパートメント症候群は.損傷の暴力性が高く.骨折の変位が大きい患者に発生しやすいが.Gartland骨折のタイプの患者にはすべて発生する。
Gartland骨折のサブタイプの説明
Gartland extension type I の損傷は.通常.変位を伴わない横骨折である。 肘関節の腫れが広範囲に及ぶことがありますが.神経や血管の損傷の兆候は見られません。 伸展型II骨折は.通常「軽度の変位」または「回転骨折」と表現され.通常.整復が必要です。 伸展骨折（III型）は通常斜め骨折で.変位と回転が激しい。 骨折の位置がよりずれている場合.神経や血管を損傷するリスクが高くなります。
Wilkinsは.上腕骨の後方皮質接触の概念を取り入れることにより.Gartlandの分類をより臨床的に適切なものに改良しました。 また.WilkinsはII型損傷をIIA型とIIB型に分類した。IIA型は骨折片の回転変形や変位がない骨折であり.IIB型は骨折片の回転変形や変位がない骨折である。 があり.骨折がより不安定になるタイプです。
1995年.DeBoeckらは上腕骨顆上骨折の別の亜型.すなわち上腕骨内側柱の粉砕と不安定性によりBaumann角が減少した骨折について報告し.このタイプの骨折にはclosed reduction percutaneous needle fixationを推奨しています。 2006年.Leitchらは.多平面での不安定性.術中での不安定性のみの確認.無傷の骨膜ヒンジの欠如がこのタイプの骨折をより治療困難にしていることから.タイプIV損傷のサブタイプを追加することを提案した。
バウマン角とは.上腕骨の前後方向の延長線（A）と上腕骨外側上顆の斜線（B）が前後位置で交差してできる撮影角（正常範囲64°～81°）.α＝角度（訳者注：原画模式図は表記に誤りがあります。）
上腕骨のGartlandタイプI（A）.タイプII（B）.タイプIII（C）の顆上骨折を示す側面画像模式図。
上腕骨顆上骨折の修正ガートランド型
I
若干のズレ
レントゲン写真における脂肪床の隆起
II
後方外側皮質連接
上腕骨茎の前縁は上腕骨結節の前方に位置する。
さんじゅうろく
変位量
皮質連鎖なし
点滴
伸展または屈曲変位
画像診断で屈曲または伸展不安定を確認
内側バウマン角の減少
破断端の微小化
上腕骨内側柱の倒壊
限定
Gartland病期分類では.特に神経血管損傷の合併は病期分類に含まれていませんが.血管損傷は.拡張型II以上の病期の上腕骨遠位端骨折にほぼ限定して起こります。 上腕骨顆上骨折では.骨折の近位端が頂点となり上腕動脈を切断し.体位変換の前後で上腕動脈の痙攣や閉塞を引き起こす可能性があります。
上腕骨顆上骨折の7％～12％は初診時に橈骨動脈の脈動消失を認めますが.骨折部を適切に整復すれば動脈の閉塞や捻転は回復し.整復後の血管障害発生率は0.8％未満と文献で報告されています。 上腕動脈解離の適応は末梢血の灌流に基づくものであり.脈拍の有無に基づくものではありません。
神経損傷は.現在.上腕骨顆上骨折の最も一般的な合併症と考えられており.その有病率は11.3％となっています。 一次神経損傷は.骨折端近傍の鋭利な破片や骨折部位での神経の巻き込みが原因と考えられています。 神経損傷の86％～100％は機能麻痺であり.自然に消失するとの研究結果もあります。
伸展骨折は最も一般的な骨折で.前骨間神経を損傷する危険性が高い。 伸展骨折では.外傷性神経麻痺の加重発生率は11.3％であり.前骨間神経麻痺はそのうちの34.1％を占めている。 一般的ではない屈曲型上腕骨顆上骨折における外傷性神経麻痺の加重発生率は16.6％であり.尺骨神経麻痺はそのうちの91.3％を占めた。
Gartlandの病期分類は，小児の上腕骨顆上骨折の評価・指導によく用いられる病期分類であり，観察者間・観察者内の評価の信頼性が高い．III型損傷は通常神経血管損傷を伴い，高い優先度が求められる．Gartlandの研究結果は，現代の上腕骨顆上骨折の治療の基礎となっている．