治療法
(i) 外科治療には根治的治療と緩和的治療の2種類がある。
1.根治的手術 手術によってがんは確かに取り除けますが.がんが残っていたり.局所リンパ節転移があったり.血管にがんの塊があったりと.再発・転移の可能性が非常に高いのです。 手術方法は.直腸のがんの位置によって異なります。 直腸壁には粘膜下リンパ叢と筋間リンパ叢の2系統があり.腸壁内のリンパ系に癌細胞が転移することはまれです。 腸壁を貫通したがん細胞は.腸壁の外にあるリンパ系に広がります。 通常.まず癌と同じ高さか少し上の傍大動脈リンパ節を巻き込み.次第に上痔核動脈に伴う中間リンパ節群を上方に巻き込み.最終的に下腸間膜動脈の傍大動脈リンパ節群に到達します。 この上方リンパ節転移は.直腸癌で最も一般的な転移形態です。 また.がんが直腸下部にある場合は.がん細胞が挙筋腱膜のリンパ管や骨盤壁の筋膜面に沿って卵円孔リンパ節に.あるいは中痔核動脈に沿って内腸骨リンパ節に横方向に広がることもあります。 また.癌細胞が肛門裂を通過して下方に向かい.痔瘻下動脈に沿って坐骨直腸窩のリンパ節や鼠径リンパ節に排出されることもあります。 上部直腸癌のリンパ節転移の方向はほとんど上向きなので.癌に隣接しこの面より上のリンパ節組織を切除する手術で根治治療の目標を達成でき.手術によって肛門括約筋が温存できる可能性があります。 下部直腸癌のリンパ節転移は主に上方への転移ですが.内腸骨リンパ節や閉鎖リンパ節への側方転移の可能性もあります。
(1) 経腹的会陰結合切除術（マイル手術）：肛門縁から7cm未満の下部直腸癌に対して.切除範囲はS状結腸とその腸間膜.直腸.肛門管.肛門裂.大腸窩の組織.肛門周囲の皮膚.血管は結紮して下腸間膜動脈根または左結腸動脈分枝以下で切断.対応する動脈側リンパ節は消除する。 腹部に永久人工肛門を作り.会陰部の傷は一段階で閉じるか.ガーゼで詰めます。 この手術は.高い治癒率で完全な切除が可能です
(2) 経腹的低位切除・腹膜外吻合術は，直腸癌の前側切除術（dixon operation）とも呼ばれ，肛門縁から12cm以上の上部直腸癌に適しており，S状結腸と直腸の大部分を腹腔内で切除し，腹膜反射下の直腸を遊離してS状結腸と腹膜外吻合する方法です。 この方法は.侵襲が少なく.元の肛門を残すことができるので.理想的です。 がんが大きく.周囲の組織に浸潤している場合は.使用しない方がよい。
(3) 肛門括約筋を温存した直腸癌切除術：肛門縁から7～11cmの早期直腸癌に適する。 がんが大きく低分化であったり.上方の主リンパ管ががん細胞によって閉塞され.横方向のリンパ節転移がある場合は.この手術法では完全切除にはならず.やはり経腹的会陰併用切除が望ましいと考えられます。 肛門括約筋を温存した直腸癌に対する既存の吻合法としては.吻合器による吻合.経腹低位切除-経肛門伸展吻合.経腹自由-経肛門伸展切除吻合.経腹仙骨切除などがあり.特定の状況に応じて選択することが可能である。
2.緩和手術 がんの局所浸潤が重篤であったり.転移が広範で治癒が望めない場合には.閉塞を緩和し患者の苦痛を軽減するために.がんの腸管部分を限定切除し.遠位直腸を縫合してS状結腸をとってストーマとする緩和切除が可能です（hartmann surgery）。 それができない場合は.特に腸閉塞の患者さんではS状結腸切除術のみ行うこともあります。
(ii) 化学療法
直腸がん患者の約半数は術後に転移・再発を起こすため.一部の早期患者を除き.進行した患者や外科的切除後の患者には化学療法が必要である。 直腸がんの総合治療では.外科的治療に加えて化学療法も重要な治療手段の一つです。 化学療法は骨髄造血系.主に白血球や血小板の減少を抑制し.化学療法の不足分を補い.化学療法による造血系へのダメージを軽減するようにします
(iii) 放射線療法。 直腸癌の治療における放射線治療の位置づけが注目されており.手術と漢方薬を併用した総合治療と放射線治療単独の2種類がある。
1.手術.漢方薬.放射線治療を組み合わせた総合的な治療法
術前放射線治療は.原発巣の制御.リンパ節転移の制御.切除率の向上.局所再発の抑制が可能であり.III期（dukescレベル）の直腸がんに適している。 前方・後方骨盤2フィールド対向照射を使用し.照射量は40~45gy（4000~4500rad）まで.放射線治療後3週間後に手術する。
病理検査でリンパ節転移が確認され.がんが腸管壁を越えて著しく浸潤している病変や骨盤腔内に切除不能な病変が残存している場合は.術後放射線治療が適しています。 通常.会陰部の傷が治ってから1～2ヶ月後に開始し.骨盤の前野と後野.時には会陰部にも照射し.照射量は45～50gy（4500～5000rad）になることもあります。
(iv) 漢方治療 中後期患者に対する大量の放射線治療や化学療法.あるいは薬剤耐性を獲得した患者に対する再度の化学療法は.生命をより危うくし.患者の死を早めるだけであることが.多くの臨床実践によって証明されています。 がんそのものが原因ではなく.非科学的で不適切な致死的治療によって患者が死亡することは.臨床上よく見られることである。 例えば.肝臓がんに対して何度も介入した後に腹水や黄疸などの肝不全で死に至る.肺がんでは胸水に対する化学療法後に呼吸不全を起こして死に至る.胃がんや腸がんに対する化学療法後に吐き気や嘔吐でより衰弱して死に至る.白血球が低下して感染で死に至る等々である。 がん治療のための漢方薬は.患者の症状や痛みを軽減し.生存の質を高め.命を長らえさせ.がんの死亡率を下げることができます。
直腸がんに対する一般的な手術方法とは？
直腸がんに対する一般的な手術方法は.肛門温存手術と非肛門温存手術の2つに分けられる。 まず.臨床でよく使われる肛門温存手術の方法を紹介したいと思います。 直腸腫瘍の切除後に結腸と直腸を吻合することを期待して行われることが多く.特に低位直腸癌では重要な手術となります。
(1）経腹的直腸切除術（Dixon法）：S状結腸と直腸を十分な長さで切除し.対応する組織とリンパ節を除去する方法です。 切除後.結腸と直腸を端から端まで吻合する。 吻合部のレベルが低い場合は.吻合クラッチの助けを借りて行うことができます。 この方法では.肛門を温存することができ.完全切除の場合には理想的な方法です。
(2) 肛門括約筋温存複合会陰切除術（Bacon法）は.Miles法とは異なり.会陰を歯状線で切断し肛門括約筋と周辺組織を温存し.切除した結腸端を会陰から引きずり出し皮膚の切断端に縫合するもので.Miles法とは異なる。 例えば.腹膜外スリーブ吻合.外肛門外吻合.経腹的遊離仙骨前吻合などです。 近年.吻合の応用により.低位結腸直腸吻合はより便利になってきており.特定の特殊なケースを除いて.上記のような手術はほとんど行われなくなってきています。
(3) 腹部会陰式複合直腸切除術（Miles法）：S状結腸の一部.直腸全体.下腸間膜動脈周辺のリンパ節.挙筋.坐骨直腸窩の組織.直径5cmの肛門周囲の皮膚と肛門管.括約筋が範囲となります。 切除した後大腸部を腹部で永久人工肛門とし.会陰部の創を縫合で閉じる。 手術は経腹的に行われ.同時に腹部会陰部も手術されます。 この手術のメリットは完全切除ができることですが.デメリットは外傷が大きいことと.永久人工肛門が生活に不便をもたらすことです。 そこで近年.肛門と括約筋を切除して会陰切開で人工肛門をセットしようと.括約筋の代わりに大腿薄筋.内括約筋の代わりに結腸筋チューブ.結腸スリーブ.前仙骨結腸角化などの手術方法が考案されており.一定の効果はあるが排便コントロール能力にまだ差があるのが現状だ。
直腸癌に対する放射線治療の合併症
放射線治療の合併症には.局所的および全身的な傷害が含まれる。 局所障害としては.放射線皮膚炎.放射線腸炎.放射線骨炎など.全身障害としては.消化器系反応.骨髄抑制などがあります。
1.局所的な傷害。
1）放射性皮膚炎：照射初期には.日焼け皮膚炎に似た赤みとかゆみがあり.照射中期には.色素沈着.肥厚.ざらつき.毛穴が粗く黒くなり.照射終期には.皮膚のひだや鼠径部に湿性剥離.局所皮膚の腫脹.ひどい場合には水疱ができ.破裂.びらん.さらに潰瘍ができることがあります。
放射線腸炎：放射線の中・後期には.腹部不快感を感じ.飲食後に悪化し.重症の場合は腸閉塞を起こすことがある。 これは.放射線障害による腸の粘膜のうっ血や水腫が原因です。
(iii) 軟部組織の線維化：放射線の後期に現れ.しばしば局所的な組織の硬化と正常な組織の弾力性の喪失として現れる。
2.全身性の有害事象
消化器反応：放射線治療の初期には.口渇.便秘が多く.放射線治療の中期.後期には.食欲不振.吐き気.嘔吐がみられることがあります。
骨髄抑制：主に放射線治療の後期に起こり.全身の衰弱や血液検査での白血球の総数の減少として現れます。
直腸癌に対する放射線治療の適応。
直腸がん細胞は放射線殺傷能力が中程度であるため.直腸がんの治療では.根治を目指し.手術や化学療法と併用した統合的な方法の一つとして放射線治療が行われることが多い。 直腸癌の治療には.術前放射線治療.術中放射線治療.術後放射線治療.緩和的放射線治療.転移性癌の治療などの側面から放射線治療が行われています。
1.術前治療：術前放射線治療は.術中腫瘍の着床と術後骨盤小腸癒着の発生率を低下させることができ.原発腫瘍のサイズを縮小させ.腫瘍位置が歯状線に近ければ.肛門括約筋温存の手術を不可能から可能にして.患者の生存品質を向上させ.骨盤リンパ節転移を減らし.腫瘍の局所再発率を低下させて患者の5年生存率を改善し.また.以下の理由で 特にデュークス・ステージCの患者さん。
2.術中放射線治療：局所の皮膚放射線障害を軽減し.局所再発を抑制することができる。 さらに進行した症例では.手術で腫瘍病巣を切除し.リンパ節を郭清した後.術野全体に高線量の放射線治療を行い.その後.皮膚を縫合することもあります。 これにより.残ったがん細胞を一気に死滅させ.手術後の再発を防ぎ.生存期間を延長することができます。
3. 術後放射線治療：局所・領域再発を抑え.遠隔転移を抑制することができる。
4.単純根治的放射線治療：高齢で虚弱な早期直腸癌患者のうち.心血管疾患やその他の内臓疾患を併発し.手術に適さない特定の患者には.根治的放射線治療を実施することができます。
5.緩和的放射線治療：根治手術の機会を失った特定の直腸癌患者に対して.腫瘍の発育を抑制し.病気をコントロールして延命させるために放射線治療を行うことができます。
6.転移性がんの治療：痛みを伴う骨転移の治療には.放射線治療が圧倒的に優れている。 また.脳転移の場合.腫瘍の成長を抑制し.命を遅らせる役割を果たすことができます。
2.エビデンスの差別化により治療する。
(1)湿熱蓄積型；白頭翁湯を減量したもの。
白頭翁 30g チンピ 15g 黄連 3g 黄柏 9g 赤蔓 15g 幸若葉 15g 苦参 15g 甘草 15g ハイビスカス 12g つる梨の根 30g
(2) 内臓うっ血・毒素閉塞型：横隔膜の下.足し算と引き算でうっ血タンを排出する。
桃仁 9g 紅牡丹 9g 当帰 9g 傳統 6g 五苓散 9g 香草 9g 元宝 15g クルクマ・ロンガ 15g 佳珠 9g 都府苓 30g
3）脾虚気滞タイプ：香砂六君子湯に加減を加えたもの。
穆王6g 沙仁3g 蕩生15g 白酒12g 福齢12g 陳皮6g 八角12g 柑橘オーランチウム9g 呉耀9g 緑萼梅9g 神仙クエ9g
4）脾腎陽虚タイプ：足し算引き算の利中湯。
Radix Codonopsis pilosulae 15g 揚げた Atractylodes macrocephala 12g 生姜炭 3g ナツメグ 9g 骨髄 12g 呉魏志 6g Cornu Cervi Pantotrichum 3g Radix et Rhizoma Pseudostellariae 6g シナモン 3g
(v) 腫瘍に対する局所凍結.レーザー.焼灼治療。 不完全な腸閉塞の徴候を伴う進行直腸癌の患者さんには.局所凍結や焼灼（電気焼灼や化学焼灼を含む）により腫瘍組織を縮小または剥離し.閉塞症状を一時的に緩和させる治療が可能です。 近年.レーザー治療が行われるようになり.nd-yagレーザーを65wの出力で局所腫瘍組織に照射し.出血した場合は40wの出力で出血点周辺に照射して止血し.2～3週間ごとに照射を繰り返しています。
(vi) 転移・再発患者の治療。 手術によってがんは確かに取り除けますが.がんが残っていたり.局所リンパ節転移があったり.血管にがん血栓があったりなど.再発・転移の可能性が非常に高くなります。
1.局所再発の治療 局所再発の範囲が狭く.他の部位に再発・転移がない場合は.手術で探って切除に努めます。 再発病巣が会陰切開の中心にとどまり.両側の坐骨結節にまだ及んでいない場合は.広範囲に切除する可能性があります。 会陰結節や腫瘤が会陰部下極に及ぶ骨盤内再発病巣の場合は.病巣を完全に切除することができず.代わりに腫瘍組織を切り開いて切開創が長く残るため手術は勧められません。
骨盤腔内に再発した病巣には.1コース20gy（2000rd）の放射線療法を行い.一時的に疼痛症状を緩和する。
2.がん転移の治療。 近年.多くの研究により.直腸癌の転移に対する外科的切除の効果は.当初想像していたほど悲観的なものではないことが確認されています。 原発巣と同時に肝転移を切除できれば.生存率を向上させることができます。 単発の転移であれば.肝切除や楔状切除が可能です。 外科的に切除できない多発性肝転移の場合.肝動脈を結紮して壊死させ.結紮した肝動脈の遠位端からカテーテルを挿入し.そこからフルオロウラシルとマイトマイシンを注入することができる。肝動脈塞栓術も腫瘍を著しく縮小させることが可能である。 ただし.これらの治療薬は.著しい黄疸.重篤な肝機能異常.門脈梗塞のある患者さん.65歳以上の患者さんには禁忌とされています。 放射線治療により症状が改善される患者さんもいます。
(vii) 放射線治療は.腫瘍の局所再発を効果的に抑制することができる。
術前.術後ともに放射線治療が可能です。 術前放射線治療は.手術の効果を高め.術後の患者の再発率を下げることができる。術後放射線治療は.残存する微小病変を死滅させることができる。 また.進行した疾患や術後再発の患者さんにも適しています。
(viii) 免疫療法は結論が出ない。
(ix) 直腸癌に対する遺伝子治療（Genetherapy）は.まだ比較的遠い存在である。
直腸癌の一般的な合併症。
1.腸閉塞は.腫瘍の拡大により腸管内腔が狭くなり.腸管内容物の通過が妨げられ.機械的な腸閉塞となることがあります。
2.腸管穿孔は急性腹症.腹部筋肉の緊張.圧迫痛.反動痛などの典型的な臨床症状があり.X線平膜では隔壁の下に三日月状の遊離ガスが見られるなど.予備診断が可能である。
3.急性出血は大腸癌の稀な合併症である。
直腸がんによる便秘の特徴。
直腸がんは.大腸がんの発生率の約70～75％を占めています。 直腸癌の初期症状として.便秘が見られることがあります。 がん組織が直腸内で塊を形成すると.直腸狭窄を引き起こしたり.病巣が直腸粘膜に浸潤して排便反射が障害され.便の排出が悪くなり便秘が発生することがあります。 その特徴は
(1)便に血が混じっている。 便秘の場合.便の表面に血液が付着していることが多く.そのほとんどは鮮血で.量も少ない。
(2)直腸の炎症による症状。 便秘になると.便が頻繁に出る.小さい.排便回数が多い.排便が不完全.肛門が下がるなど.直腸の炎症による症状を伴うこともあります。
(3)糞便の変形。 便秘の場合.細い便や片側に溝がある便片が見られることがあるが.この場合は直腸の病変を占拠している可能性があるので注意が必要である。
(4) 全身的な症状 直腸癌の末期では.便秘の症状が非常に顕著で.便の量は少なく.血が混じり.トイレで数分間しゃがんでいることが多いが.なかなか便を排出することができない。 そして.しばしば貧血.栄養失調.体重減少.悪液質などの全身症状を伴います。
(5) 検定。 直腸がんの早期発見には直腸診が最も安価で有効な方法であり.直腸鏡やS状結腸鏡は病変部から直接組織を採取して病理検査が可能です。
直腸がんは発生率が高いため.便秘患者.特に高齢者にとっては早期発見.早期治療に大きな関心を持つべきでしょう。
放射線治療でよくある合併症。
放射線治療の合併症には.局所障害と全身障害があります。 局所傷害としては.放射性皮膚炎.放射性腸炎.放射性骨炎.全身傷害としては.消化器系反応.骨髄抑制などがあります。
1）局所的な傷害
①放射線皮膚炎：照射初期には.日焼けによる皮膚炎の変化に似た赤みやかゆみが見られ.照射中期には.色素沈着.肥厚.ざらつき.毛穴が粗く黒くなり.照射後期には.皮膚のしわや鼠径部に湿性剥離.局所の皮膚膨潤.ひどい場合には水疱ができ.破裂.びらん.さらには潰瘍ができることがあります。
放射線腸炎：放射線の中・後期には.腹部不快感を感じ.飲食後に悪化し.重症の場合は腸閉塞を起こすことがある。 これは.放射線障害による腸の粘膜のうっ血や水腫が原因です。
(iii) 軟部組織の線維化：放射線の後期に現れ.しばしば局所的な組織の硬化と正常な組織の弾力性の喪失として現れる。
2）全身性の有害事象
消化器反応：放射線治療の初期には.口渇.便秘が多く.放射線治療の中期.後期には.食欲不振.吐き気.嘔吐がみられることがあります。
骨髄抑制：主に放射線治療の後期に起こり.全身の衰弱や血液学的検査で認められる白血球（WBC）の総数の減少として表れます。
放射線治療後のレシピ
燕の巣のイチジク煮込み.ウサギ肉入り 材料
ウサギ肉150g.乾燥した燕の巣10g.イチジク80g 作り方
1.乾燥した燕の巣を常温の水に6～8時間浸す。燕の巣と浸す水の比率は1：30～1：50である。
2.漬け込んだ燕の巣を千切りにして.漬け汁と一緒に鍋に入れ.沸騰したら弱火にして3～5分煮る。
3.いちじくを洗い.スライスする。
4.ウサギの肉は洗って細かく切る。
5.煮込み鍋にイチジクとウサギ肉を入れ.沸騰したお湯（鳥の巣の水を切った後のお湯を含む）を入れ.煮込み鍋に蓋をして2時間水煮する。
6.水気を切ったツバメの巣を加え.味を調え.盛り付ける。 効能：放射線治療後の体力低下.息切れ.口渇の方に適しています。
鳥の巣と雪のなめこ蜂蜜の成分。
乾燥燕の巣10g.雪国菌15g.蜂蜜15～24g 方法。
1：乾燥した燕の巣を常温の水に6～8時間浸す。燕の巣と浸す水の比率は1：30～1：50である。
2.雪国まいたけは常温の水に浸し.鍋に入れ.適量の水を加え.弱火で少し溶けるまで長時間煮ます。
3.浸して膨らんだ燕の巣を千切りにして.浸し水と一緒に鍋に入れ.沸騰するまで煮て.弱火で3～5分。
4.ハチミツ15～24gを混ぜ.温かいうちにお召し上がりください。 効能：放射線治療後の陰虚と血熱.口渇に悩む方に適しています。
直腸癌の食事療法の3大原則
一つは.栄養のバランスを重視し.サポートに気を配り.不足分を補うこと。 直腸がん患者の「内的欠乏」は.病気の発生・進展の過程における主要な矛盾である。 その主な理由は.がんは欠乏によって引き起こされ.欠乏はがんによって引き起こされるからです。 食事療法の目的は.直腸がん患者さんに十分な栄養を補給し.体の抵抗力を高め.患者さんの回復を促進することです。 したがって.『内経』には.”穀物.肉.果物.野菜.食物.滋養を尽し.作りすぎてその義を傷つけず “とあります。 直腸癌患者の食事療法は.「正を補い.虚を補う」という一般原則に基づき.栄養価が高く.多様でバランスのとれたものでなければなりません。 内経には.”五穀は滋養.五果は益.五畜は益.五菜は満腹 “とあるように.五穀は滋養.五果は益.五菜は満腹を意味します。 下手をすると害になる。
食材の性質や味に慣れ.食材の識別に重点を置く
他の病気と同じように.直腸癌の患者さんにも陰陽.寒熱.虚実の違いがあります。 食べ物も.熱い.冷たい.温かい.冷たい.辛味.甘味.苦味.酸味.塩味と様々です。 食べ物の五味にはそれぞれ行き先があり.甘味は脾臓.辛味は肺.塩味は腎臓.苦味は心臓.酸味は肝臓に作用します。 辛味は生姜や玉ねぎなど温かく分散するもの.甘味は山芋やゴルゴンゾーラ.キャラメルなど控えめなもの.淡味は冬瓜やコクワガタなど浸透するもの.酸味は梅干やサンザシなど渋いもの.塩味は海苔や昆布.カキなど柔らかでしっかりしたものである。
抗ガン作用のある食品を選び.目標にするよう努力する
食品と薬は同じ起源を持ち.食品の中には治療効果と抗がん作用を併せ持つものがあるので.それを選択して目標に沿った形で適用することができます。 消化器腫瘍に有効な食品は.ニラ.ウルバ.キャベツ.ハクサイ.スズラン.カトルビーンズなどです。 ニンニク.大豆製品.緑茶など.日常生活で摂れる食品も抗がん剤になります。