診療の際.「生理の回数が特に少ない」という患者さんによく出会います。
詳しく病歴をお聞きすると.中絶を繰り返していることが共通しています。 正常な子宮は厚い筋肉に囲まれ.真ん中に空洞があり.その空洞の表面を覆っている組織を子宮内膜と呼びます。
この子宮内膜が機械的損傷や感染などの病的要因により損傷し.子宮内膜が局所的に消失したり線維化したりすると.子宮腔の前壁と後壁が癒着し.子宮腔が正常な形状を失うことを「子宮癒着」と呼びます。
中絶後に起こるこのような子宮腔や子宮頸管の癒着を医学用語では.アッシャーマン症候群と呼びます。 なぜアッシャーマン症候群の後.月経量が少なくなるのでしょうか？ 子宮腔の正常な生理状態は.前壁と後壁が接触している状態であり.月経中に子宮内膜が剥がれても.子宮内膜の基底層は無傷で正常に機能しているので.癒着は起こりません。
子宮内膜は.基底層と機能層に分かれ.さらに緻密層と海綿質層があります。
正常な月経周期では.機能層が剥がれて月経を形成し.剥がれた機能層は月経とともに子宮腔外に流れ出し.次の周期には基底層の予備細胞が再び機能層の形成を始め.次の月経に備えます。
子宮内膜の基底層が損傷を受けると.機能層の形成が妨げられるため.月経に影響を及ぼし.この損傷した子宮内膜は接着性のバンドに置き換えられ.子宮内膜腺は非常にまばらになるか不活性になり.子宮内膜組織の大部分は血管がなく傷だらけでホルモンの刺激に反応しなくなるのです。
中絶後.患者が月経の頻度が少なくなったことに気づくのはこのためです。 中絶を行う前に.医師は患者に.中絶は子宮内膜に損傷を与え.月経に影響を与え.不妊やその他のリスクをもたらすかもしれないことを.いつも大変苦心して伝えています。 次に.中絶がどうしてアッシャーマン症候群や不妊症につながるのでしょうか？ 子宮内膜は受精卵が根付く「土」であり.肥沃な「土」であれば受精卵は確実に根付き.成長することができます。
受精卵は子宮内膜に着床しているため.受精卵を取り出す際にスプーンや吸引チューブを使用すると子宮内膜が傷つけられます。
これらの刺激で子宮内膜の基底層（先ほど述べたように毎月の月経が形成されるためのバックアップ）が傷つくと.基底層から機能層への形成が阻害されることになるのです。
そのため.子宮内膜が規則正しく成長・脱落することができず.これらの刺激により基底層で病的反応が起こり.フィブリノゲンの漏出や子宮間充織への沈着が起こり.腔内癒着となります。
このような病的な基盤の上に.アッシャーマン症候群が発生するのである。
子宮内膜は胚が発育する土壌であり.癒着が形成されると土壌が不毛になり.受精卵が定着できずに不妊症になったり.残った子宮内膜に定着しても.血液供給やホルモンのサポートがないため.胚に十分な栄養が行き渡らず自然流産や胚性流産などの妊娠悪性化につながったりするのです。
このように考えると.アッシャーマン症候群が不妊症の原因となることは.非常に理解しやすいと思います。 子宮癒着の主な原因は.人工妊娠中絶時の子宮頸部擦過の繰り返し.胚発生の停止.分娩誘発後のクリアランスなどの傷害.そして少ないながらも子宮結核などの感染症です。
文献によると.繰り返される中絶や掻爬による子宮癒着の発生率は25〜30％と高く.月経量の減少や二次性不妊の主な原因となっていると報告されています。 第三に.中絶を繰り返した後.どのような症状でアッシャーマン症候群の発生に注意する必要があるのでしょうか。 (1)
月経痛.あるいは無月経：部分的な癒着.あるいは子宮腔内膜の部分的な破壊の場合.月経痛があらわれますが.月経周期は正常です。
完全癒着の場合は無月経となり.長く続くこともあり.エストロゲンや黄体ホルモン治療で消退出血が起こることはない。 (2)
周期的腹痛：突然下腹部に痙攣性の痛みを感じることがあり.通常3〜7日間続き.その後徐々に減少して消失し.約1ヶ月の間隔で再び周期的腹痛が起こり.次第に増強する。 (3）不妊症・流産再発：子宮腔内癒着後は二次性不妊症になりやすく.妊娠しても流産再発や早産を起こしやすい。
子宮腔内癒着の結果.子宮内膜が損傷し.子宮の容積が減少するため.胚の正常な着床に影響を及ぼします。
また.子宮腔内の胎児が満期まで生存できるかどうかにも影響します。 これらの症状がある場合.アッシャーマン症候群の可能性があるということです。 4.とはいえ.アッシャーマン症候群に対して臨床的に何をすべきかが最大の関心事です。 子宮癒着症の治療は.これまで医師にとって心労と頭痛の種であった。
心痛」とは.この病気が患者さんの月経や生殖機能に与える影響であり.「頭痛」とは.この病気に対するより良い対処法がないことである。
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これを3回言うことが大切です! 癒着の性質によって.膜性癒着.筋性癒着.結合組織性癒着があり.癒着の程度によって.軽度.中等度.重度癒着があるそうです。
妊娠率
症状（腹痛.生理異常など）を呈している患者さんや.不妊に関するトラブルを抱えている患者さんは.治療を受ける必要があります。
しかし.患者さんの程度や目標によって.治療方針はそれぞれ異なってきます。 子宮内膜の生理的機能を回復させ.月経を回復させることを目的とした治療の場合.軽度から中等度の腔内癒着の患者さんでは.子宮鏡下の機械的癒着剥離や電気外科下の癒着電気分解が選択される治療となります。
子宮内膜の損傷が激しく.内膜がほとんど残っていない重度の癒着患者さんでは.治療後に再癒着が起こりやすく.子宮鏡下癒着剥離後の再癒着発生率は6.5％と高いことが報告されています。
つまり.重度の癒着がある患者さんは.何度も手術をして子宮の解剖学的構造を再構築しても.正常な生殖能力が保証されず.草が生えにくい砂漠の土のような状態になってしまうのです。 アッシャーマン症候群をどのように治療しても.患者のダメージは不可逆的なのだ。
アッシャーマン症候群を発症した患者さんを研究した海外の学者たちは.高度な子宮鏡手術が可能になったとはいえ.中等度から重度のアッシャーマン症候群の治療は非常に困難であると結論づけています。
また.治療後に妊娠が可能であっても.流産.早産.子宮内発育不全.胎盤の癒着.さらには子宮破裂などの合併症を引き起こす危険性が高いのです。 とはいえ.中絶を避けること.特に中絶を繰り返すことは.子宮癒着やアッシャーマン症候群を防ぐための最善かつ最も効果的な方法です。
痛くない」中絶で痛い目に遭わないようにしましょう