低悪性度直腸癌の標準的な治療法は経腹的会陰切除術（APR）であるが.近年.低悪性度直腸癌の治療法としていくつかの新しい技術が登場してきている。 ギリシャのDimitriou博士は.World J Gastrointest Oncol誌の論文で.新しい治療法の適応.技術的アプローチ.腫瘍学的・機能的結果をまとめ.ガイドラインと患者の特性に応じた治療が.患者に最大の利益をもたらすことを強調しています。
低位直腸癌は.肛門縁から5cm未満の腫瘍と定義されます。 ここ20年ほどの直腸癌手術の最も基本的な進歩は.1982年にHeald博士が導入したTME（total mesorectal excision）であり.TMEは従来の外科的アプローチと前向きに比較されたことはないが.局所再発の制御や過去のコントロールと比較して生存率の面で明らかに優位であることが示されている。
標準化されたTMEは.再発率が10％未満.5年生存率が80％です。 オランダのTME試験は.これらの結果を確認し.患者が不完全な直腸間膜切除を受けた場合.局所再発のリスクが高まることを明確に示している。
腹腔鏡検査は骨盤の可視性を高め.直腸切除を容易にする。 腹腔鏡下TMEは標準化された再現性の高い術式であるが.技術的にはまだ複雑である。英国MRC CLASICC試験における腹腔鏡下前方切除後のcircumferential margins（CRM）陽性率は非常に高く.腫瘍が直腸中遠位にあることはCRM陽性の重要なリスクであった。 CRM陽性（1mm未満）の患者さんは.局所再発や遠隔転移のリスクが高く.全生存期間が短くなりますが.TME法はCRM陽性率を低下させる可能性があると言われています。
直腸癌の外科治療におけるもう一つの変化は.遠位切除縁（DRM）の長さの再評価で.通常2cmの長さを確保することである。 腸管壁内の広がりや後方リンパ節への浸潤はまれであり.最近のレビューではDRMが1cm未満.あるいは5mm未満の低リスク腫瘍では局所再発や全生存に悪影響がないことが示されているので.TME法ではDRMを短くでき.ループ吻合により経腹的会陰切除率を大幅に下げることができるのです。
メタアナリシスでは.APRで治療した患者のCRMs陽性率は10%.局所再発率は20%.5年生存率は59%であったのに対し.LAR（low anterior rectal resection）では.CRMs陽性率は5%.局所再発率は11%.5年生存率は70%であった。 APRの予後が悪いのは.手術手技自体の欠陥か.腫瘍自体の特性の結果である可能性がある。
近年.超低位直腸癌の治療において.GI（消化管）の連続性を保ち.腫瘍学的治療成績と機能的治療成績を向上させることを目的としたいくつかの新しい術式が登場してきています。 本稿では.これらの新しい技術と.腫瘍学的および機能的転帰の改善を裏付けるデータについて説明する。
括約筋間切除術(ISR)
患者さんの選択
患者さんの選択は.MRI.CT.肛門内超音波検査.硬性直腸鏡検査.指診で行っています。 特に.麻酔下での検査は.腫瘍の活動性.腫瘍と肛門周囲括約筋の関係を評価し.手術方法の最終決定をするために重要である。 最近のレビューでは.内肛門括約筋（IAS）への浸潤の有無にかかわらず.肛門縁から30～35mm以内のT1～3腫瘍にISRを使用すべきであると示唆されている。
ISRの絶対禁忌は.T4腫瘍.肛門外スプレイ（EAS）侵襲.指触診での固定腫瘍.低分化腫瘍.術前のスプレイ機能不良.遠隔転移.精神疾患の存在である。
手術手技
1994年にSchiessel博士によって初めて提案されたISRは.低悪性度直腸癌において拡張筋の保持力を高め.永久ストマを回避する目的で.IASとEASの間の解剖学的平面に沿って切除する方法である。
腹部は下腸間膜血管上の腹膜を剥離し.左結腸間膜を筋膜から分離して左結腸動脈を露出させた後.直ちに下腸静脈と下動脈を高位に結紮することから始まる。 血管の結紮後.S状結腸と直腸周囲の腹膜襞を分離し.S状結腸間膜.直腸間膜.筋膜を分離し.直腸の腸間膜面に沿って切除を継続する。 時には.大腸の脾弯曲部を遊離させることも必要です。
腸間膜を剥離した後.左結腸間膜.S状結腸間膜.直腸間膜を剥離し.可能な限りリンパ節も含めて筋膜を剥離した標本を作成する。 腹部切除術には.腹腔鏡.開腹.ロボットのいずれもが使用可能です。
肛門周囲切除術では.自己固定式のプルフックで患者を高位結紮し.肛門周囲を露出させる。出血を抑え.趾間切除を容易にするため.1mgのエピネフリンを20mlの生理食塩水に溶かして肛門の粘膜下に多点注入する。 直腸壁全体とIASの一部/全部を切除できるように.T1腫瘍から少なくとも1cm遠位.T2-3腫瘍から2cmの肛門粘膜の円周切開を行う。肛門を閉じ.腫瘍細胞の会陰部への拡散を防ぐために縫合糸を入れる。
括約筋間切除の経会陰部分（A: Akagi et al; B: Saito et al）は.直視下で括約筋間隙に沿って頭側端まで続き.腹部TME面に合流し.通常標本は経会陰的に摘出されます。 その後.直腸肛門吻合術を行い.消化管の連続性を回復させます。 Jパウチ.Tパウチ.直接結腸肛門吻合など様々な種類があり.術者の好みに応じて選択されることが多い。 最後に.ルートを変更した人工肛門や回腸吻合器が行われます。
ISRには.部分切除.亜全切除.全切除の3種類があり.IASの切除範囲により区別されます。 部分的ISRはIASの上3分の1を切除し.亜全ISRはIASの3分の2を切除し.全ISRはIASを完全に切除する。 ISRは括約筋間や外側拡張筋に腫瘍が侵入している場合には.EASの複合切除が用いられることもある。 ISRは.従来の超低位前方切除後の大腸吻合とは異なり.括約筋間に沿って内側拡張筋を切除することが特徴的である。
術後早期成績
手術中の死亡率は0～1.7％.術後合併症は8～64％の間で推移しています。 合併症の主な原因は.吻合部漏れ.吻合部狭窄.瘻孔形成.骨盤内膿瘍.切開部合併症.出血.腸閉塞などである。 吻合部漏れは.術後の吻合部狭窄.がん再発.術後機能低下.手術死亡率の上昇につながる。
メタアナリシスでは累積合併症率25.8％.吻合部漏出率9.1％.骨盤膿瘍率2.4％.赤木らはDindo grade IIの合併症率12％.吻合部漏出率5.6％.斉藤は吻合部漏出率10％と報告しています。
腫瘍学的結果
TilneyとTekkisは文献検索によりISR後の腫瘍学的転帰を確認し.局所再発9.5％.平均5年生存率81.5％.遠隔転移9.3％と報告した。 Martinらは平均遠位縁陰性17.1mm.CRM縁陰性96％.R0切除97％.フォローアップ中央値56カ月で.総局所再発6.7%. 5年無病生存78.6%. 5年全生存86.3%であった。
2013年に術前化学放射線療法（CRT）を行わない低悪性度直腸T1-3腫瘍の患者124名を登録した大規模前向き研究が発表されました。 その結果.術後全再発率16.1％.局所再発4.8％.外側リンパ節転移2.4％.骨盤底再発2.4％.遠隔転移10.5％.同時期のISRとAPRのがん治療成績を比較するとISR後の全再発生率.局所再発率はAPRと同等であることがわかった。
Saitoの前向き研究では.199人の患者が集められ.ISRで治療され.25％がネオアジュバントCRTを受け.20.6％がEAS切除を併用していた。 追跡期間中央値6.5年の時点で.肺転移が14.1%.遠隔転移を伴うまたは伴わない局所再発が13.6%.肝転移が7.5%.多発性再発が4.5%であった。 CRM陽性率は19.6％で.7年全生存率.無病生存率.無再発生存率はそれぞれ78％.67％.80％と予想された。 ただし.T4腫瘍は本研究に含まれている。
LAR.APR.ISRを比較した研究の大半は.ISRよりAPRの方が5年全生存率が悪いと報告した斎藤氏を除いて.腫瘍学的転帰に有意差はないと結論付けた。ISR.LAR.APR群にそれぞれ77例.68例.33例が含まれ.全再発.局所再発.5年局所無再発生存率は群間で有意差なし。ISR群の5年全生存率は76.4％とAPR群の51.2％に比べ良好.LAR群で80.7％と同等である。これは.APR群に進行性疾患の患者さんが多かったことと関係があるかもしれません。
TNM病期分類に基づくと.ISR群のI期.II期.III期の患者さんの5年全生存率はそれぞれ90.0%.79.8%.65.6%.ISR.LAR.APR群のIII期の患者さんの5年全生存率は65.6%.56.3%.33.3%と予測されます。 これらの長期成績は.ISRの腫瘍学的転帰が非常に良好であることを示唆している。 しかし.T3腫瘍やマージン陽性患者は.ISR後に局所再発を起こす可能性が高い。
CRMは局所再発の非常に強い予測因子であり.CRM陽性患者はCRM陰性患者に比べ.全生存期間.無病生存期間.局所無再発生存期間が有意に不良であった。 局所再発の他の要因としては.未分化腫瘍.術前CA199が37U/mL以上.病理検査でN1またはN2リンパ節転移のある低分化腫瘍が挙げられた。
機能的アウトカム：QOL（クオリティ・オブ・ライフ
術後の肛門機能は.低位直腸癌に対する拡張温存手術における臨床転帰の重要な指標であるが.短期間の術後成績を報告している研究はわずかである。安静時肛門圧はISR後急速に完全には回復せず.徐々に回復させる必要があるが.最大圧は影響されない。 つまり.肛門機能は時間をかけて徐々に改善していく必要があるのです。
Khlerらは.ISR後の安静時肛門圧が29％低下し.12ヵ月後には圧が術前レベルに戻ったと報告した。Martinは.1日平均2.7回の排便があり.ほぼ半数の患者が正常な排便を行い.1/3の患者が糞便失禁.23.8％がガス失禁.18.6％が切迫を有していると報告している。Denost らは.半数が順調に機能しているが39％は軽度の糞便失禁.11％は重度の糞便失禁を有していると報告した。 斉藤ほか
Saitoらは199例の長期機能予後を報告し.瘻孔閉鎖後5年目の便通は4.0±3.7/日.Wexnerスコア中央値8.5.便の中断.ガス失禁が約50%.便失禁が30%.空洞化障害が4分の1であると報告している。 伊藤の報告でも.術前のCRTが肛門機能に最も影響を与えることが支持されている。一方.山田の研究では.術後の便失禁の危険因子は手術時の患者年齢だけであることが示された。
Bretagnolらは.J-pouch再建は直接大腸吻合と比較して.便意.切迫感.Wexnerスコア.失禁重症度スコアを有意に改善したと報告し.DenostらはISR後の失禁の危険因子は腫瘍レベルおよび吻合高さに直接関連し.腫瘍は肛門輪から1cm以上.吻合部は肛門縁から2cm以上でないと良好な腸管制御が得られないと報告しました。
ISRとLARの術後機能予後を比較した最近の研究では.排便回数.切迫感の有無.排便の分化.肛門周囲の皮膚のかゆみなどの術後排便機能は両群で同等であり.WexnerスコアはLAR群で低いが.便失禁QOLスコア（FIQL）は両群で差がないことが示された。
Bretagnol らは.SF-36 と FIQL の質問票を用いて.ISR と従来の大腸吻合術を受けた患者の QoL を比較し.両群間で身体的・精神的スコアに差がないことを示した。Saito らは.EAS 切除を伴うか伴わない ISR 受けた患者の 5 年後の状態は良好または同等であるとしたが.術前 CRT 受けた患者の長期追跡調査では FIQL QoL スコアに著しい低下が見られたと報告した。
結論
ISRは.低悪性度直腸癌の治療において.古典的な外科的アプローチに代わる方法である。 文献によると.ISRは肛門縁から30-35mmの位置にあり.IASへの浸潤があるかないかにかかわらず.LAPやAPRと同等の腫瘍学的治療成績と許容できるQOLで適応となる。 APRは局所進行性腫瘍に使用することが可能である。
前方会陰超低位直腸切除術（APPEAR）
患者さんの選択
直腸前膜超低位切除術は.従来はAPRや直腸全摘術などの従来の外科的治療を必要とした良性および悪性直腸腫瘍の切除時に.肛門肉孔を温存するために用いられる。 最近の症例では.肛門縁から2～5cmの低位直腸がんに対するAPPEARが報告されています。
手術手技
2008年にWilliams博士によって初めて提案されたAPPEAR法は.腹部と会陰部の両方のコンポーネントを含み.アクセスがより困難な挙筋とEAS上縁の間の直腸下部へのアクセスを可能にします。 腹部処置はISRの腹部処置に準じ.開腹または腹腔鏡で行うことが可能です。
会陰手術では.患者を高位結紮術の体位にし.直腸膣/前立腺面に1/300,000エピネフリン溶液を投与し.会陰部正中線の膣/陰嚢基部と肛門縁の間の皮膚に三日月切開を行う必要があります。 外肛門拡張筋と会陰横筋の皮膚と皮下組織を分離し.上方に折り返す。 女性の場合.膣後壁と直腸前壁の間の平面から会陰部にアクセスする。
男性の場合.直腸尿道/前立腺面を経由し.直腸に近い両側の直腸尿道筋を解放して進入し.その後.前立腺に近いため直腸下面を直腸から分離する際に神経血管束を損傷しないように注意しながら.直腸前壁を鋭角/鈍角に切り離す。 分離は.腹部外科医が到達したレベルまで頭側で継続される。 その後.直腸を横に切り離し.会陰部から検体を取り出します。 大腸直接吻合や大腸パウチにより.消化管の連続性を確立し.イレウス瘻を保護することができます。
術後早期成績
術後の主な合併症は，会陰切開感染で15.4～60％の発生率であり，一部の患者では，結腸・回腸パウチの会陰瘻孔が発生した． 吻合部狭窄は初期の研究で3例に報告された。
腫瘍学的所見
腫瘍学的転帰を扱った研究は2件のみで.そのうちの1件はDRM中央値20mm.CRM中央値5mmの直腸癌で.2年後の追跡時に局所再発なし.遠隔転移生1例のみであった。 より最近の研究でも再発は見られなかったが.追跡調査の中央値はわずか11ヶ月であった。
機能的アウトカム：QoL
機能的な結果を扱った研究は2つしかない。 ある初期の研究では.回盲部閉鎖後に大腸吻合した患者のWexnerスコアの中央値は5で.全例に腸管コントロールができ.便失禁と切迫は1例のみであった。 もう一つの研究では.ストーマ閉鎖後の平均Wexnerスコアは5.5であった。両論文ともAPPEAR後の肛門の安静時圧力と圧迫圧力は正常であった。 QoLに関する研究は1件のみで.有意な変化は見られませんでした。
概要
APPEAR法では拡張筋を傷つけることなくISRよりも遠位端から直腸にアクセスすることができる。 しかし，会陰切開感染症を中心とした合併症の発生率は高いが，腫瘍学的，機能的な治療成績に関する報告は少なく，この術式を評価するためにはより多くの研究が必要である。
局所切除術：経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー.経肛門的低侵襲手術
患者さんの選択
どちらの方法も.主に低位および中高位の直腸良性腫瘍の経肛門的局所切除に用いられる。 経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー（TEM）は神経内分泌腫瘍.後直腸嚢胞.前膣中隔瘤などの直腸および直腸外良性腫瘤の切除や高位直腸膣瘻の修復に用いることができるが.稀な適応の治療経験は限られている。 またTEMは吻合部狭窄.直腸脱.高位外拡張子瘻.骨盤からの直腸排液などに使用することが可能である。
局所切除の適応は現在.早期直腸癌の根治的治療や緩和的治療にまで拡大され.後者には主に根治的切除を拒否した患者や進行性直腸癌の手術に適さない患者が含まれる。 内視鏡的ポリープ切除術は.時折発見される癌の局所切除の適応となり.特に血栓のないポリープの場合や断端が陽性かどうかが特に心配される場合などに行われます。
経肛門的低侵襲手術（TAMIS）の使用は.局所切除にとどまらず.直腸瘻の修復.直腸遠位部遊離.直腸異物.そして最も重要なのはTAMISを用いた経肛門的TMEを含んでいることです。
早期直腸癌に対するTAMISがどのような患者に有効かは疑問が残るところであり.術前病期診断には直腸内超音波検査（ERUS）と/骨盤MRIが必要である。ERUSは腸壁の深部浸潤の有無を判断する感度が高く.MRIは直腸間膜リンパ節とCRMを評価するのに優れている。
画像の結果から.NCCNガイドラインでは.治療法として.①可動性・非固定性.②3cm以下.③腸管周囲縁の1/3以下.④粘膜下層を超えない（T1）.⑤中分化～高分化.⑥低リスク病理組織の特徴を持つことが明確に提言されています。 一方.リンパ管侵襲.神経周囲侵襲.粘液成分を含む高リスクの腫瘍については.局所切除を避けるべきである。
手術手技
TEMは1980年にBuess博士によって初めて提案され.主に内視鏡的に切除できない非先端の直腸ポリープの切除を目的としていました。 また.この新しい直腸手術法の適用を容易にし.双眼鏡と3D表示による精度を確保するために.手術用肛門鏡と道具を発明した。
手術台に固定できる硬性肛門鏡.CO2圧縮装置.吸引装置.直腸圧監視装置などがあります。 肛門鏡は直径4cmで.12cmと20cmの長さ調節が可能なため.装着時に直腸内の損傷位置を把握する必要があります。 肛門鏡のパネルが取り外し可能なため.長い器具の挿入や吸引が容易になり.立体視との併用で最大6倍まで拡大した損傷が確認できます。 最近では.腹腔鏡ビデオと連動させることを希望する医師もいます。
前方障害では腹臥位.後方障害では結紮位をとる。 直腸壁の膨張と腫瘍の露出を確保するため.直腸の膨張は10-12mmHgに維持する必要がある。 モノポーラ電気ナイフで腫瘍縁から10-15mmのところから腫瘍を遊離させる。 直腸の会陰部にある腺腫の場合.粘膜切除は腹腔内への進入を避けるために慎重に行う必要がある。
腹膜外腺腫とすべての浸潤性癌に対しては.標準的な治療は全摘術であるべきである。 中下部直腸の直腸周囲腺腫に対しても.全切除後に尾部吻合術を行うべきである。 側壁や後壁の浸潤癌は.転移を確認するために直腸周囲脂肪と隣接リンパ節1～2個を残して切除することがあります。
腫瘍が腸管壁の後方1/4にあり.穿孔が腫瘍から18～20cm.または腫瘍が前壁または側壁にあり.穿孔が腫瘍から15cmであれば.TEMによる低リスクの穿孔の局所切除は可能である；肛門縁の腫瘍は適切ではない。 切除床は通常3-0ポリジオキサノン縫合糸で閉鎖し.腹腔内に入る場合は閉鎖しなければならないが.切除床が腹膜反射下にある場合は縫合せずに閉鎖することも可能である。 手術標本は.マージンの病理学的評価のために印をつけ.位置決めする。
TEMがすべての大腸外科医に受け入れられているわけではありませんが.その主な理由は.装置のコストと急峻な学習曲線にあります。 これらの欠点は.外科医が他の経肛門的手技を試すように促した。
TAMISは2009年に登場し.マルチチャンネル経肛門一体型固定具を.腹腔鏡カメラや標準的な腹腔鏡CO2圧迫などの一般的な腹腔鏡機器と組み合わせて.腔内および腔外の処置に使用しています。 レビュー研究では.直腸腫瘍の局所切除に合計8台のTAMISプラットフォームが使用されていることが示された。 プラットフォームに関係なく.TAMISの原則は一貫しており.最も明白な利点は修正可能であることです。
術後早期成績
死亡例はほとんど報告されておらず.主に腫瘍の転移やTEMによる進行性疾患の緩和治療に関連した死亡例となっています。 全体の合併症は6～31％で.良性腫瘍と悪性腫瘍がバランスよく分布しています。 周術期の合併症として.出血や肛門内穿孔があり.後者は開腹手術が必要である。 術後の出血は1～13％で.ほとんどが自然に治るか.輸血を必要とします。 約5％の患者さんが再手術を必要とします。
比較的新しい術式であるTAMISの結果は.主にレトロスペクティブな研究や症例報告に基づくもので.Albertらの報告によると.顕微鏡的断端陽性は6％.6ヶ月および18ヶ月での再発率は4％であった。 術中合併症は8％.術後合併症は19％で.再介入を必要とした患者は1名のみであった。
TAMIS切除のレビュー研究では.平均損傷サイズ3cm.肛門縁からの平均距離7.6cm.全体のマージン陽性率4.36％.腫瘍の不完全性率4.1％.全体の合併症率7.4％であった。
腫瘍学的所見
T1N0M0直腸癌の治療目標は.腫瘍学的転帰を最大化し.QoLへの長期的影響を最小化することです。 T1腫瘍に対する従来の経肛門的局所切除術の長期腫瘍学的成績は.局所再発率が29％以上であることを示している。 TEMの腫瘍学的成績は依然として議論の余地があり.局所再発率が10%未満であることを示す研究もあれば.低いとはいえTEMの局所再発率は経肛門的局所切除と有意差がないことを確認する研究.T1直腸癌の局所再発率は20.5%と高くなる可能性があるとする研究などがある。
TytherleighとBachは.粘膜下浸潤の深さが再発の大きな要因であり.sm1の再発率は低く.sm2-3の再発率はT2と同程度であることを示した。 リンパ管侵襲がなく.腫瘍の直径が3cm以下のpT1sm1の局所切除では再発率は5％以下.pT1sm2-3の局所切除では再発率は最大20％と.T2と同程度である。 腫瘍の浸潤深度が小さいことに加え.腫瘍の分化度.血管・神経周囲への浸潤.断端陽性.リンパ球浸潤.リンパ節転移.腫瘍の伸展はすべて局所再発の不良因子となります。
NCCNガイドラインによると.T2N0M0直腸腺癌の標準治療は.これらの腫瘍のリンパ節転移の発生率が12-29%であることから.補助療法を行わないTMEである。 T2腫瘍では.単純な局所切除.局所切除後の術後CRT.術前CRT後の局所切除が試みられている。 T2以上の深在性直腸癌にはTEM単独は適さない。局所切除後のCRTは局所再発率45％と期待外れであったが.ネオアジュバントCRTとTEMはより有望であることが判明している。
Lezoche氏による前向き研究では.T2N0直腸癌患者70名が登録され.TEMまたはCRTに続いて腹腔鏡下根治切除が行われた。TEM群は根治切除群に比べて.入院期間.出血量.手術時間が良好で.合併症の発生率は有意差がなかった。 これらの結果から.TEMは選択的T2症例で.リンパ節転移や遠隔転移のない症例には許容されることが示唆された。
Borschitzによるレビューでは.T2-3直腸腫瘍に対するネオアジュバントCRT後の局所切除により.ypT0は局所再発0%.全身再発4%.ypT1腫瘍は局所再発2%.全身再発7%.ypT2腫瘍は局所・全身ともに再発7%.病理反応なし.すなわちypT3は局所再発21%.全身再発12%で病理的完全寛解となったことが示されている。
前向き研究では.ネオアジュバントCRT後にTEMで治療した下部直腸癌患者27名（ypT0-2）を対象とし.追跡期間中央値は15ヶ月.局所再発率は15%であった。 リンパ管侵襲は局所再発の独立した有害因子であり.腫瘍サイズ.ypT状態.T-decreaseステージ.側面/放射線画像上のマージン.腫瘍の退縮の程度は有意な影響を及ぼさなかった。
T1-2直腸腫瘍に対するTEMと根治手術を比較したレビュー研究では.局所再発率はTEMの方が高いが.全死亡.全生存.遠隔転移のリスクには統計的な差はないと結論づけている。 この研究では.低リスクのT1腫瘍.高リスクのT1腫瘍.T2腫瘍の募集に差がないなど.バイアスがかかっていた。
機能的アウトカム
長時間の直腸鏡検査や手術は肛門管を膨張させ.肛門拡張筋を損傷し.術後の便失禁の原因となることがあります。 TEMで治療した患者の肛門内圧の低下は.手術時間に直接関係するが.コントロールスコアや他の肛門パラメータには変化がないことが示されている。
41名の患者を対象としたCataldo社の前向き研究では.TEM後の排便コントロールの増加は認められず.術前と術後の平均失禁重症度スコア.FIQLスコア.1日の排便回数.排便遅延能力にも有意差はなかったという。
最近の研究では.TEM後にFISIとFIQLのスコアが有意に改善されることがわかりました。 患者自身は術後のQoLの改善を報告しているが.これは直腸の損傷と過剰な粘液分泌による便失禁が.損傷の除去後に消失したことに起因していると考えられる。 さらに.直腸腫瘍が大きくなると.内肛門拡張反射を起こし続け.肛門機能を低下させます。
Allaixらは機能的転帰とQoLパラメータの5年研究を行い.これまでの研究と同様に.肛門安静圧.直腸感度.最大耐容量.便失禁限界などの圧力パラメータは術後3ヶ月で減少し.術後12ヶ月で術前レベルに戻ったと報告した。 肛門圧迫圧は術前と比較して有意な変化はなく.Wexner失禁スコアとQoLスコアは術後早期に上昇し.5年後には術前レベルに戻った。
直腸ポリープのTAMIS切除後の機能的転帰を調べた研究は1件のみで.施設支援TEM手術と比較して機能的転帰に有意な変化はなく.良好な短期転帰を示した。
要約すると
TEMとTAMISはともに安全であること.TEMはT1癌に使用すべきであること.TEM前のネオアジュバントCRTはまだ議論の余地があること.TEM後に肛門機能が改善すること.TAMISの腫瘍学的および機能的結果は不十分であることなどである。
経直腸的中間膜全摘術
患者さんの選択
経肛門的直腸全摘術（TaTME）は.主に腹腔鏡下直腸全摘術の技術的課題を克服するために使用されている。 多くの医師は.この方法が骨盤狭窄.内臓肥大.大きな腫瘍のある患者に適していると考えています。
TaTMEは中下部直腸がんに適しています。 レビューではTaTMEの適応は直腸腺癌とされている。 禁忌は膣または前立腺へのT4腫瘍の浸潤.腫瘍の術前CRTに対する客観的奏効がない.EASまたは挙筋の腫瘍浸潤.BMI35以上.再発.気腹に耐えられないことである。
手術手技
TaTMEは遠位と近位の経肛門的直腸切除を可能にする新しい技術であり.技術支持者はTaTMEが狭い骨盤腔や固定した骨盤での根治切除を容易にし.遠位縁の陰性化を保証するものと考えている。 TaTMEはマルチポート腹腔鏡.小孔式腹腔鏡.シングルポート腹腔鏡で補助することができる。著者によっては.腹部部分を先に行い.次に経肛門部分を行うべきと考える者もいれば.両方の部分を同時に行うべきと考える者もいる。 また.さまざまなタイプのプラットフォームや.ロボットによるTaTMEも報告されています。
標準的な術式は.腹腔鏡手術と経肛門手術の2つで構成されています。 腹部手術の多くは.腸間膜下血管の高位結紮と左結腸および脾弯曲の遊離を行う。 便は.永久ストーマが必要な場合を除き.回腸側ストーマから排出される。
経肛門的手術では.自己固定式プーラーを装着して直腸を探り.肛門縁から3cm上の腫瘍に対しては歯状線から電気メスで肛門間拡がりを切除する。 直腸壁全体を完全に切除した後.直腸を縫合糸で閉じ.肛門管前部を経肛門的に4-4.5cm切開し.CO2加圧により10-12mmHg（残りの切除部もこの圧力が適切）とし.経肛門プラットフォーム設置が可能である。
仙骨前面に入り.直腸間膜を遊離させ.TMEの原則に沿って.無血管の仙骨前面に沿って頭側へ切除を行う。 切除は内側.外側.前方に続けられ.直腸周囲縁を遊離させる。このとき.側方切除が困難にならないように直腸の後退を避ける必要がある。 腹膜の折り目を確認してからS状結腸を解放し.2つのチームが協力して手術を完了させます。 装置と検体を経管的に摘出し，S状結腸を血管根の近くで切除し，検体と同時に腸間膜動脈と末梢動脈を剥離し，近位S状結腸と遠位肛門側カフを吻合した．
低〜中位の直腸腫瘍に対しては.位置的に自己固定的なリトラクションを行った後.経肛門的に台を入れて肛門管に固定し.直腸粘膜を損傷から離してラッフルして縫合します。 直腸壁全体を内視鏡的に切除し.遠位直腸粘膜を再びパック縫合で縫合する。 直腸間膜は上記と同様に解放する。 検体を肛門から取り出し.結腸を切除し.縫合糸を巻き.EEA33mm円形吻合クラッチを用いて直腸吻合術を施行した。
術後早期成績
唯一のレビューでは死亡例はなく.合併症は22.7％で.主に骨盤内膿瘍や吻合部瘻孔などの感染性合併症であった。 また.別の研究では.術後合併症が26％.吻合部リークが5.3％であった。
腫瘍学的アウトカム
TaTMEの腫瘍学的結果は.非ランダム化のレトロスペクティブ研究から得られたものである。TMEの全体的な質は満足のいくものであった。 ある研究では10/136のCRMが陽性であり.ほとんどの研究で12以上のリンパ節転移が報告されている。 最近の研究では.直腸腸間膜の完全切除47例.ほぼ完全な切除9例.リンパ節転移12例.X線写真と遠位縁の中央値はそれぞれ8mmと10mm.CRM浸潤5.3%.R0切除53例.フォローアップ中央値29ヶ月での全生存率中央値は96.4%である。
別のレビューでは，TaTME手術の再現性が示されており，CRMマージン陽性はAPRより低く，LARと同等で，直腸間膜切除術やリンパ節郭清と同等であることが示されている。 これらの結果を確認するためにはさらなる研究が必要であるが.現在.腹腔鏡下TMEに比べTaTMEでは直腸間膜の無傷切除率が有意に高いという結果が得られている。
機能別実績
機能的検討を報告した研究は1件のみで.回腸瘻閉鎖後に人工肛門を必要とした患者52/56人.重度の便失禁3人.残りの49人はストーマなし.Wexnerスコア中央値4.スコア7以上14人.腸管切開と空洞化の困難さを報告した13人だった。
結論
TaTMEは安全で実行可能ですが.専門家のコンセンサスとしては.TaTMEを治癒目的で使用する場合.標準的な理事会承認のプロトコルが必要で.TaTMEは低侵襲または経肛門内視鏡手術の経験を持つ大腸外科医のみが行うべきであるとされています。 腫瘍学的および機能的な転帰を評価するために.さらなる研究が必要である。
結論
肛門縁から30-35mm以内のT1-3の直腸腫瘍で.IASへの浸潤の有無にかかわらずISRは技術的に可能で.合併症率も許容でき.LAPやAPRと同等の腫瘍学的治療成績で.QoLも許容できるが.APRは局所進行腫瘍によりよく使用されている。
APPEARは.スプレイ筋を傷つけないという利点があり.有望な術式ですが.研究が少なく.長期的な腫瘍学的.機能的転帰が不明であるため.合併症が大きいのが特徴です。
TEMとTAMISはT1直腸腫瘍に対する治療法で.NCCNガイドラインによると腫瘍はいくつかの基準を満たす必要があります。 病理検査の結果.粘膜下層への浸潤がsm2-3であった場合.局所再発率20％の局所切除pT1sm2-3腫瘍はT2腫瘍として扱うことを患者に伝えるべきである。
T2直腸腫瘍に推奨される治療は.術後補助療法を行わないTMEである。 まだ議論の余地はあるが.術前CRTに続くTEM/TAMISは.T1sm2-3またはT2腫瘍に対する有望な治療法であると思われる。
TaTMEは.参照する委員会が承認した標準プロトコルがあり.低侵襲内視鏡手術または経肛門的内視鏡手術の経験を持つ大腸外科医が行う場合にのみ実施する必要があります。
Habr-Gamaらが提唱する「watchful waiting」アプローチは.ネオアジュバントCRT後に臨床的完全寛解を達成した患者に適しており.5年全生存率は100％.無病生存率は92％である。