I. 発生の理由
中絶後の「不潔」は.手術後の子宮腔内の残留妊娠や出血による症状で.吸引が不完全なために起こる不完全中絶のことです。 中国での発症率は1,000人あたり1.48人と報告されています。 通常.出血は少量で.吸引後3～5日続きます。 吸引後.膣からの出血が長引き.10日以上続く場合は.不完全流産の診断を確定するために.超音波検査を行って.子宮腔内に残留物があるかどうかを確認する必要があります。 不完全な中絶に関する私たちの研究によると.不完全な中絶の可能性が高いグループは.複数回の中絶.特に最近になって中絶を繰り返した人.中絶時に胚嚢が小さすぎたり大きすぎたりした人たちです。
1.清潔な吸引と掻爬のサインを把握できない未熟な外科医。
2.動作中の負圧が低すぎる.吸引チューブが細すぎる.ゴムチューブが柔らかすぎる。
3.術後は吸引が完全かどうか.妊娠月に該当するかどうかを慎重に確認することができない。
4.子宮筋腫.子宮奇形などを合併した妊娠で.子宮腔の形態異常が発生する。
5.レシピエントは.複数の子宮摘出手術の既往がある。
II.技術的な限界
近年行われている超音波による可視化（またはモニター）中絶手術は.その安全性を大きく向上させましたが.それでも不完全な中絶を完全に回避することはできません。
(1) 超音波による吸引法
(1) 処置中の超音波の限られた分解能は.大きな妊娠塊の除去を誘導することはできるが.小さな残留物（直径1-5mm）に対しては何もすることができない。 これらの残留物は.術後にサイズが大きくなり.少量でも成長する能力があるため超音波で検出されたり.血栓に包まれその後機械化されることがあります。
2）.掻爬の際.妊娠が広がって子宮壁に付着し.超音波で取り除かれたように見えますが.処置後に元の形に戻り.超音波で発見されます。
(3)出血多量により残滓が強固に結合しているため.除去できず.手術後まで残ってしまう患者さんが数名います。
2.子宮鏡下吸引術
1）.操作が煩雑である。
2)の場合は.専門の外科医が必要です。
3）.子宮鏡下手術のリスクあり
4）.子宮の機械的な拡張に頼った手術のため.鏡面が血液や粘液で汚れやすく.画像が鮮明でない。
5）.サクションチューブの内径の制限。
III. 診断
中絶後15日以上膣からの出血があり.通常の対症療法が有効でない場合.吸引が不十分であることを考慮する必要があります。 骨盤の検査では.子宮口がゆるんでいて子宮腔から血液が流れている.子宮が通常より大きく柔らかい.尿による妊娠検査が陽性になる.超音波検査で子宮腔内に残留していることが示唆される.などがあります。 また.擦り傷は病理検査に回す必要があります。
IV.治療
1.再スクラプティング
中絶後の残留物に対する従来の治療法は.子宮をもう一度削ることですが.組織が機械化されて子宮壁に付着しているため.手術に難があり.臨床では何度もクリアすることが多いようです。 また.再手術は.患者さんに手術に対する恐怖心を抱かせ.痛みを与えるとともに.子宮内膜の外傷が原因で役所や子宮頸部に癒着し.月経や生殖機能に影響を与えるなど.一連の術後合併症を引き起こす可能性が高くなるのです。 子宮鏡下手術の導入は.残遺の診断と治療に新しいアプローチを提供する一方で.それに伴う重篤な合併症のリスクを伴います。 中絶後の子宮腔内の残留物は.しばしば長期の膣内出血を引き起こし.患者にとってストレスとなります。また.長期の出血は子宮内膜炎を誘発し.子宮を再び直接手術すると.子宮穿孔.子宮感染.癒着などの合併症を引き起こす可能性があります。 さらに 産後間もない.授乳中.帝王切開後の妊娠.最近または複数回の流産歴.子宮の極端な傾斜.生殖管の奇形.子宮穿孔歴はすべて再掻爬の危険因子となります。
そのため.反復掻爬のメリットは結果が早く出ること.デメリットは再度手術を受けるリスクと子宮内膜のダメージが大きくなる可能性があることです。
1) 薬物療法による保存的治療
(2) プロスタグランジン製剤は.国内外から.例えば.ミソ600ugやカルボキシ0.5mgなどが報告されており.その効率は80％以上とされています。
(3) モノプロゲステロン治療 プロゲステロンは子宮内膜を速やかに修復することができ.大量に服用した後に急に中止すると子宮内膜の消退出血が起こり.子宮腔内に残存するメコン組織が子宮内膜と一緒に排出されて薬学的な擦過の役割を果たします。
(4) 順次エストロゲン療法は.正常な月経周期を模擬し.エチレンオエストラジオール1mgを1日1回14～16日間投与し.エチレンオエストラジオール服用12日後にプロゲステロン12mgを1日1回追加し.薬剤停止後に子宮内膜からの消退出血を待ちます。 経口エストロゲンは.子宮内膜の修復を速やかに行い.出血を止め.残留物が付着した子宮の基底膜の増殖・修復を促進させます。 エストロゲンが子宮の収縮力を高めて子宮口を緩めながら.残滓が子宮壁から分離する。 黄体ホルモンの経口投与により過形成の子宮内膜が分泌期に移行し.投与中止後はエストロゲンと黄体ホルモンの急激な減退により子宮内膜がそのまま剥離し.通常の月経を模擬して残滓が排出され.臨床的には薬理掻爬と呼ばれる。 中絶後に周期療法を適時に行うことで.中絶後の異常月経.子宮癒着.続発性無月経の可能性をある程度まで減らし.中絶の長期合併症の可能性を減らすことができるのです。
(5) ミフェプリストン錠は.プロゲステロン受容体拮抗薬であり.絨毛及び異形成組織の変性・壊死を誘導し.子宮をきれいにする手術の難易度と時間を軽減する。 しかし.子宮内膜の修復には至らず.臨床的な出血の長期化や感染症を伴う。 子宮腔に密に癒着した機械化組織では.ミフェプリストン単独では満足に作用しない。