根分岐部特有の解剖学的条件から.スケーリングやスクレイピング処置では根分岐部の歯石やプラークを完全に除去することは難しく.効果的な長期プラークコントロールを行うためには.外科的治療が必要となることが多い。 外科治療の理想的な目標は.根分岐部病変の新しい付着物の確立と完全治癒である。 しかし.状態は様々であるため.すべてのケースでこの理想的な結果が得られるわけではありません。 したがって.根分岐部病変の外科的治療の二次的目標としては.根分岐部位の歯石やプラークを除去し.セルフプラークコントロールや維持治療のための良好な解剖学的構造を形成することがあげられる。 根分岐部病変の程度により.異なる外科的アプローチをとる必要があります。 I. 根分岐部病変に対する治療法の選択 ウルムチ口腔医学院特殊口腔外科 梁兆中氏
根分岐部にエナメル質の突起がある場合や.歯肉の接着をよくするために根分岐部に骨整形で縦溝を形成する必要がある場合にも.根再置フラップ手術が行われることがあります。
下顎大臼歯の第2度根分岐部病変は.新たな付着物を得ることを目的として.骨移植.誘導組織再生.またはその両方を組み合わせて治療することがあります。 新たなアタッチメントの獲得が困難な深い第2度根分岐部病変では.歯周ポケットの除去.分岐部の露出.セルフプラークコントロールに適した解剖学的構造を作るために.ルートリポジショニングフラップ等を検討することができます。 根分岐部やトンネルも提唱されていますが.根尖病巣や根面カリエスが発生しやすく.慎重に使用する必要があります。
グレードIIIの根分岐部病変は.根の切断.半切開.根の分割.抜歯などの治療が行われることが多い。
ルートリポジショニングフラップ.骨移植.ガイド下組織再生.歯根切断術.ヘミコレクトミー.ルートスプリッティングの紹介。
根元切断
歯根切断術（または歯根端切除術）とは.分岐部病変を有する歯の最も損傷の激しい根の1～2本を切除して分岐部をなくし.機能継続のために歯冠と残存根を保存することです。 3度.4度の根分岐部病変を持つ臼歯によく使われます。
(効能・効果
1.根分岐部グレードIIIまたはIVの多根歯の1根または2根（上顎大臼歯）の歯周組織の破壊が著しい場合。
残っている根はそれほど深刻な影響を受けておらず.歯が大きく緩むことはありません。
2.臼歯部の1根が縦断骨折または横断骨折し.他の根は無傷であること。
3.大臼歯の1根に重篤な根尖病巣があり.根管に到達できないか.器具が破損して取り外せず.根尖病巣の治癒に影響がある場合。
4.歯周病と歯髄病変の組み合わせで.どちらかが明らかに病変している場合は.完全根管治療で対応することができます。
術前に歯内療法を行い.歯のマイリンガル負担を軽減し.さらに歯冠の頬側径を小さくする必要があります。 患者さんはすでに正しいプラークコントロールができている必要があり.そうでない場合.手術の長期的な結果は悪くなるに違いありません。
また.適応症の選択にあたっては.①歯根の長さや形状：病変が軽度で.保持できる歯根が短かったり曲がっていたりすると.術後の歯の機能を支えるのに十分でないと.歯根切断には適さないことになる。 根管の長さ（エナメル骨境界から分岐部までの距離）：根管が短い歯は根管切断に適しており.手術がしやすい。逆に根管が長く.分岐部位が先端部に近い歯は根管切断に適さない。 根分岐部の角度と根の癒合の有無：根分岐部の角度が大きいと治療や手術がしやすく.分岐部の角度が小さいと手術が難しくなり.根が一部癒合している場合は根切断に適さない。 残存歯根の周囲の支持組織の量：支持組織の量が少なく.歯を支えるのに不十分な場合は.歯根切断は適さない。 歯の移動性：歯の移動性がある場合
歯がII度以上であれば.歯根切断は適さない。 (6) 術後歯間ブラシなどの口腔衛生用具による根分岐部へのアクセス：術後の口腔衛生の維持に影響するため.根分岐部の清掃や術後の維持にアクセスできない場合は.根切断術は適さない。 (vii) 保存された患部根は.徹底した根管治療を受けることができる必要がある。
(ii) 外科的方法
1.内斜面切開と垂直切開を行い.ルーチンにフラップし.分岐部を十分に露出させ.十分に洗浄し.根面を平らにします。
2.根元切断。 細裂用ドリル（できればダイヤモンドドリル）を装着した滅菌済みタービンハンドピースを用いて.患根を分岐部の高さで切断し.分岐部を完全に切り落とし.根面に残る切り株状の逆凹みを避けて除去します。 根面の形状は.分岐部分からクラウンコンタクト部分にかけて流線型のスロープが形成されるように調整する必要があります。
根元切断
(1)患部根を高速亀裂ドリルで切削する (2)切削後.矢印で示す形状に切り取る (3)根分岐部の逆凹みをなくし.流線形にする (4)切り取った根面は固定ブリッジの形状に似せて.将来の口腔衛生を考慮する。
3.根管断面開口部の反転充填。 セクションの露出した根管で穴を準備し.銀の水銀片を傷口に落とさないように注意しながら.銀のアマルガムで充填を反転させる。 処置を容易にし.時間を短縮するために.歯内療法中に根を切断する根管開口部を少し広げ.深くして.歯髄腔から銀アマルガムを充填することにより.根切断時の反転充填を不要にすることができます。
4.根分岐部および抜歯窩の深部を削り.病変組織を除去し.必要に応じて不規則な骨稜形状を整える。 5.創部を洗浄し.歯肉弁を再配置して根切断部の創部を可能な限り覆うように縫合する。 目詰まり剤を配置する。
フラップ処置の過程で.一時的に根の切断が必要な重症根が見つかり.事前に根管治療が行えない場合は.まず根を切断し.切断した根を除去して残った部分をセメント状にし.直接歯髄に水酸化カルシウムペーストを充填し.処置後に歯髄の状態を定期的に確認することも可能です。
(c) 歯根切断後の治癒とケア 歯根切断直後は.患歯が明らかに緩んでいるので.できるだけ患歯を抜いた状態で噛むように指導してください。 歯根切断後の歯槽窩の治癒過程は.抜歯窩の治癒過程と同じである。 粘膜骨膜フラップの治癒は.フラップ手術と同じです。
歯根切断後の合併症として最も考えられるのは.残った歯根の歯周破壊の継続や歯根破折である。 歯根破折の主な原因は.患歯の支持役割の低下.力の方向の変化.本来の軸力から側方への力の変化.患歯の外傷.術前調整の失敗.根管治療時の根管壁の薄さ.根管内吸収後の根脆弱性による歯根破折などである。
歯根切断後の歯は.簡単な歯周病のメンテナンス治療で長期間保持され.正常に機能することを示す研究もある。 長期的な治療成功の鍵は.正しい診断.適応症の選択.患者さんによる良好な口腔衛生の維持.そして正しい外科的操作と修復にあります。
ルート分離
歯根分離は下顎臼歯部のみに適用されます。 歯冠と歯根を持つ下顎大臼歯を頬舌方向に沿って正中から切断し.近心と遠心に分離して.1つの歯根に似た2つの歯を形成します。 これにより.根分岐部の深い病変をより徹底的に除去し.その部分の歯周ポケットをなくすとともに.既存の根分岐部病変をなくし.プラークコントロールとセルフクリーニングを容易にすることができます。 切削後に露出した象牙質や骨をフルクラウン修復で覆うことで.カリエスの可能性を低くすることができます。
(効能・効果
1.下顎大臼歯の根分岐部において.局所の深い歯周ポケットを解消できない3～4度の病変。
2.患歯の2本の歯根の周囲に十分な支台骨があり.歯が著しく緩んでいないこと。
(ii) 外科的手法
1.術前に根管治療を行い.歯髄室を銀アマルガムで充填する。
2.内斜め切開を行い.特に根分岐部の歯肉縁組織をできるだけ温存し.術後に2本の「単根歯」の間に歯肉乳頭を形成しやすくします。 近位側と遠位側の中心に垂直切開を行うことができます。
3.全層フラップを開き.分岐部を完全に露出させ.病変組織を削り取る。
4.ダイヤモンドドリルまたはターボフラクチャードリルを用いて.患歯の歯冠の頬側発育溝に沿って根分岐部直下から切削し.近心と遠心に分割する。 2つの独立した1本の歯が形成され.近位および遠位のメシアルハーフが再形成されます。
5.深部病変組織の徹底的なデブリードメントとスクレイピング。 洗浄.止血.歯肉弁の位置変更.縫合。 歯周病プラグ剤の配置。 傷が治るまでの間.歯間乳頭を形成しやすくするために仮冠を作り.6～8週間後に修復のために残すことが望ましいとされています。
4.歯牙半球切除術
歯の半切はヘミセクションとも呼ばれ.歯周組織の損傷がより激しい下顎大臼歯の根を半切の歯冠とともに除去し.より疾患の少ない.あるいは正常な半切を「単根」として残し.根分岐部病変をなくすことである。
(効能・効果
1.下顎大臼歯の根分岐部病変で.一方が病変し.他方は健康で支持骨があり.緩んでおらず.根管治療が可能であること。
2.患歯を支台歯として残す必要がある場合.特に歯列の最遠心歯であれば.歯の半分を支台歯として残し.片側だけの修復にならないようにすることが可能です。
(ii) 外科的方法
1.術前の根管治療と歯髄室への銀アマルガム充填。
2.切開とフラップは根元切断と同じです。 根元分岐が完全に露出している場合は.フラップを作らないこともあります。
3.歯冠から根分岐部までダイヤモンドドリルやターボクラッキングドリルを用いて分割し.健全側の歯冠を残すために患部よりやや遠位.遠位で切断します。
歯の半月板切除術
(1) 臼歯根分岐部病変で.片方の根に重度の歯周組織破壊があるもの
(2)歯牙半球切除術
4) 患部歯根の抜歯.抜歯窩と原根分岐部の削り取り.必要に応じて骨修復。
5.保持した側の断面のマージンをトリミングし.良好な歯形を作成します。
6.歯肉弁の位置を変更し.縫合する。
7.傷ついたエルが完全に治癒した後.歯列の修復・復元を行います。