下垂体腫瘍は脳神経外科でよく見られる良性腫瘍で.頭蓋内腫瘍の10％を占め.その発生率は増加傾向にある。 近年.微小侵襲性神経内視鏡技術の成熟により.下垂体腫瘍の外科治療の選択肢が増え.下垂体腫瘍を摘出する片鼻経蝶形骨アプローチは.傷が少なく.摘出が容易で傷跡が残らず.病的死亡率も低く.回復が早いという利点を有しています。 現代の医療画像の発展に伴い.内視鏡技術は継続的に改善され.徐々に医療臨床の集学的な使用されている.経蝶形骨下垂体腫瘍手術の内視鏡技術のアプリケーションも徐々に増加している。 手術方法がシンプルで.顔を切開しない.傷が少ない.痛みが少ない.回復が早い.合併症が少ないなどの利点があります。 低侵襲脳外科手術技術の発展に伴い.神経内視鏡技術はより多くの脳外科医に採用されるようになってきています。
拡張経蝶形骨アプローチは.従来の経蝶形骨手術の改良版で.露出が広く操作の自由度が高く.鞍部.洞部.蝶上中斜面を含む病変を切除できることから.脳神経外科で徐々に普及し.1987年にWeissが最初に使用し命名した。 近年.手術条件や機器の継続的な発展.特にニューロナビゲーション.神経内視鏡.術中MRIの支援により.拡大経蝶形骨アプローチは臨床の場でより広く用いられるようになり.巨大下垂体腺腫.脊索腫.髄膜腫など鞍部.海綿静脈洞.斜面の様々な病変に適用でき.満足できる結果が得られるようになりました。 中国では.様々な理由から.拡大経皮手術の全工程で内視鏡を使用することは一般的ではありません。
内視鏡では2次元の画像が得られ.奥行きや階層性に欠ける.手と目の連動性が高く.操作に慣れない.通常片手の器具を使うため.術野の出血が大きく.病変が硬い場合は対応が難しい.比較的狭い空間で内視鏡と器具が干渉しやすく.操作が難しい.従来の経蝶番型器具では角度や機能制限により術中に発生する複雑性に対応しにくい.などです。 そのため.中国では.上記のような様々な要因から.拡大経蝶形骨手術や従来の経蝶形骨手術においても.顕微鏡を全体的に.あるいは主に使用しているユニットがまだ多くあります。
術野を露出させるために硬膜貫通型レトラクターの使用が必要ですが.レトラクターの使用は内視鏡の観察範囲や器具の角度を大きく制限してしまい.手術に影響を及ぼします。 拡張経蝶形骨洞法では.レトラクターを使用する代わりに.鼻腔内の狭い自然の隙間を利用して翼状片洞の前壁を開き.内視鏡を腔内に設置することができます。 両側鼻腔アプローチでは.通常片方の鼻腔に内視鏡を入れ.両側または片側の鼻腔に器具を挿入することで.手術器具へのアクセスを広げ.異なる手術角度を可能にします。 角度を自在に変えられる特殊な内視鏡用空気圧式固定アームを使用することで.顕微鏡下での「両手」.さらには「三手」での操作が可能となり.術中出血の管理や病変部の分離がより円滑に行えるようになりました。 アシスタントの手持ちの内視鏡よりも固定アームの方が安定するので.アシスタントの動きによる誤操作を避けることができます。 様々な改良型内視鏡器具.その中でも代表的なものは.吸引器.剥離器.電気凝固を同時に行うことができる.直径と曲率の異なる独自の電気凝固付き改良型吸引器の使用により.異なる部位で出血した場合でも常に明視野を保つことができるため.迅速に電気凝固を行って止血し.腫瘍腔内の様々な盲点から残存腫瘍の除去も容易に行うことができます。 翼状片洞の空洞化が良好で.頭蓋底骨が無傷な症例では.術前の画像診断と術中の内視鏡観察により.通常.満足のいく手術結果を得ることができます。 しかし.病変が広範囲に及び.頭蓋底の骨破壊が著しい場合.術中の構造物の確認が困難となり.周囲の生命維持に必要な構造物の損傷や病変の残存につながることが少なくありません。 ニューロナビゲーションの使用は.この問題を解決し.手術の成功率を高め.合併症を減らすのに有効である。 脳内病変に比べ.頭蓋底病変は隣接する骨構造が固定されているため.driftや術中脳脊髄液放出の影響を受けにくく.ナビゲーションの精度が高い。 病巣の除去範囲や到達部位を除去作業中にいつでも知ることができるため.手術の安全性や効率性を効果的に向上させることができます。 また.ナビゲーションニューロナビゲーションでは.CT.MRI.PETなどの画像データを使用することができ.海綿静脈洞.内頚動脈.視神経.正常な下垂体などの軟組織構造の表示はCTよりMRIの方が優れていますが.翼状片洞.頭蓋底などの骨構造の表示はCTほど優れていません。 は.MRIよりも誤差が少なく.ナビゲーションも正確です。 病巣の露出前にCTナビゲーション.病巣の切除時にMRIナビゲーションを使用することで.両ナビゲーションモダリティの利点を十分に活用し.より高い手術精度を達成することが望ましいとされています。 経蝶形骨手術では.ニューラルナビゲーションによるドリフトは少ないものの.骨欠損の激しい症例では.腫瘍の切除時に頭蓋底硬膜や正常な下垂体などの周囲の構造物が移動し.判断ミスを起こす可能性があります。 ですから.ナビゲーションの指示に機械的に従うのではなく.内視鏡の利点も生かし.周辺構造と腫瘍の関係を多角的に見ることで.真の関係を見極めることが必要なのです。 以上のことから.ニューロナビゲーションと神経内視鏡の併用は.大型で複雑な蝶形骨斜位病変に対して有効な組み合わせであるといえます。 両者の利点を兼ね備え.術者にリアルタイムの手術方向指示と自由な器具使用範囲を提供できるため.術中に腫瘍の位置を正確に特定でき.手術切除率の向上と重大な合併症の減少に貢献し.拡大経蝶形骨のアプローチがより広く普及することになります。
しかし.手術器具や手術手技の限界から.中国における拡大経蝶形骨アプローチには.手術成績や術後合併症の面でまだ問題が残っているのが現状です。 拡張経蝶形骨アプローチのための完全内視鏡技術を支援するニューロナビゲーションシステムの適用が効果的である。 GE社のニューロナビゲーションシステム.高精細デジタルビデオ録画システムを搭載したドイツのZeppelin神経内視鏡システム.様々な角度・径の直線・曲線吸引装置を搭載した内視鏡空気圧アーム固定装置（自作電気凝固装置付き）.米国Medtronic社の高速空気圧ドリルと経硬膜特殊研削ドリルが使用されています。 患者は手術の1日前に頭蓋スパイラルCTスキャン（アキシャル.層厚1mm）を非標識で受けた。 3次元再構成と術前計画を実施した。 手術当日は全身麻酔で挿管され.頭部はヘッドフレームで固定された。 病巣は両側の鼻孔からのアプローチでアクセスされた。 翼状片洞の開口部は両側中隔と中・上丘の間の翼状片洞後窩にあり，翼状片洞前下壁の鼻粘膜を開口部に沿って電気ナイフで切開し，外側に押し出すようにした． 高速研磨ドリルや咬合鉗子で正中線上に開口部を広げ.骨性鼻中隔根を研磨して器具の使用範囲を広げます。 鞍部と病変部を露出させた後.内視鏡をエアアームで固定し.「両手」または「三手」で器具を操作します。 内頚動脈や視神経などの重要な構造物を避けながら.ナビゲーションポジションに応じて鞍部骨を削り取ったり閉塞させたりします。 硬膜が残っている場合は.硬膜を「＋」で切開し.硬膜が破壊されている場合は.硬膜切開部を拡大し.スクレーパー.乳腺鉗子.各種角度付き吸引器などを組み合わせて.腫瘍をバラバラに摘出します。 腫瘍の切除は.内視鏡で観察しながら切除範囲や到達部位を把握し.特に内頚動脈.脳底動脈.視神経.残存する可能性のある正常下垂体などを避けて行います。 病変部を切除した後.腫瘍腔内にスコープを挿入し.神経ナビゲーションと組み合わせて.あらゆる角度から腫瘍を観察し.適宜.さらなる切除を行います。 術中は脳脊髄液の漏出の有無に注意し.内頸静脈の圧迫や呼吸バルーンを用いることもありますが.脳脊髄液の漏出が認められた場合は.鞍部を残して自己脂肪組織.ゲルスポンジ.人工硬膜で修復します。 最後に.鼻粘膜の位置を変え.片方または両方の鼻腔に拡張スポンジを充填します。
頭蓋底の中央区画全体.crista galliからclivus.前頭蓋頸部接合部までが 経鼻内視鏡
内視鏡は鼻孔から導入し.主な解剖学的ランドマークを確認する必要があります。 2つの鼻孔 ¨C 4 hands テクニックは.2人の外科医の協力のもとで行うことを強く推奨します。2つの鼻の穴から4つの手を使う方法は.2人の外科医（耳鼻咽喉科医と脳神経外科医）が協力して.患者にとって最良の治療法を選択することを保証するものです。
鼻腔内の主なランドマークは.中鼻甲介（MT）.鼻中隔（NS）.鼻甲介（Ch）である。
蝶形骨骨膜の所見
蝶形骨（Ch）の屋根は.その上方に位置する蝶形骨（OS）を見つけるのに適した解剖学的な目印となります。
蝶形骨門の開口部
蝶形骨骨膜（OS）が確認されたら….
… ダイヤモンドチップのバリや円形のカッティングパンチで拡大します。
必要に応じて.左右の蝶形骨孔を連結し.手術器具を収納するスペースを確保することができます。 .
スフェノイダルステップ
拡大した蝶形骨口から内視鏡を導入することで.さらに解剖学的なランドマークである鞍底（SF）を可視化することができます。拡大した蝶形骨に内視鏡を導入することで.鞍底（SF）.口蓋垂（C）.蝶形骨平面（PS）.内頚動脈（ICA）.視神経（ON）などの解剖学的ランドマークも確認することができます。
視神経頸動脈陥凹の可視化
視神経頸動脈陥凹部（OCR）は.内頸動脈（ICA）と視神経（ON）を識別するために非常に重要なランドマークである。
前頭蓋窩は.視神経（Ⅱ）の間の蝶形骨平面（PS）を切除し.前頭葉基底部の硬膜（DM）を視認することで到達できる。ここで紹介する内視鏡の可視化 …
… ここに示した内視鏡による可視化は…同じ部位の経頭蓋による可視化と比較しています。
C：クライヴス
III：動眼神経
デュロプラスティ
硬膜損傷の場合.閉鎖方法は個々の患者の解剖学的構造.髄液漏れの大きさ.解剖学的位置に厳密に関連します。アンダーレイ.オーバーレイ.複合.抹消の各手法が説明されている。
図では.3つのレイヤーを組み合わせた技法を示しています。