直腸癌の放射線療法
直腸がんの発生率はここ10年ほどで急激に増加しており.その原因として以下のような要因が関係していると考えられています。
1. 高脂肪・低繊維の食事
2. 食品中のニトロソアミンの濃度上昇
3.腺腫の悪性化。
4.シストソーム感染
5.骨盤への放射線治療。
6.慢性潰瘍性直腸炎。
I. 解剖学的および病理学的特徴
直腸は第3仙椎の高さから始まり.S状結腸につながり.骨盤内の横隔膜を伝って肛門管まで下降し.肛門で終了する。 腸壁は.粘膜層.粘膜筋層.粘膜下層.腸壁筋層.漿膜層に分けられる（腹膜反射より下の直腸には漿膜層はない）。 粘膜層にはリンパ管がないため.粘膜層に限局したin situがんはリンパ節転移を起こさないが.腫瘍が粘膜下層に侵入すると.豊富なリンパ管と血管網により転移率は急速に上昇する。
直腸癌の増殖の仕方。
1.直接転移：直腸がんは.前立腺や膀胱などの腸管周囲や腸管軸に沿って浸潤しやすいがんです。 しかし.直腸癌が腸管の上端と下端にそって浸潤する距離は長くなく.一般に2〜3cm程度です。
リンパ節転移：リンパ節転移は直腸癌の主な転移経路である。 歯状線より上の直腸からのリンパは主に上方に排出され.上直腸リンパ節.傍直腸リンパ節を経て下腸間膜動脈根リンパ節に注入される。 腹膜襞下の直腸のリンパドレインは上方だけでなく.両側の下直腸動静脈傍リンパ節に流れ.内腸骨リンパ節ルートに注入されます。 直腸癌の内腸骨血管や閉鎖孔内のリンパ節を完全に取り除くことは困難であるため.放射線治療時にはその範囲や線量分布に特に注意が必要である。
3.血流転移：腸間膜血管は門脈に流れ込むため.直腸癌の血流転移は一般的に肝転移となります。
直腸癌の病理学的分類
(1)乳頭状腺癌。
(2) 管状腺癌。
(3) 粘液性腺癌。
(4) Indolent cell carcinoma（無顆粒球症）。
(5)未分化癌。
(6)小細胞がん。
(7）腺扁平上皮癌。
(8)扁平上皮癌。
(9)カルチノイド腫瘍
診断名
1.便秘.下痢.いきみ.血便.粘液・血便.便が細くなるなど.便の習慣や形の変化 様々な理由で「痔」と誤診される患者さんもいらっしゃるようです。
直腸・肛門指診：肛門指診は簡便で患者さんに受け入れられやすい方法です。 一般に肛門から7～8cm以内の直腸腫瘍を発見することができます。
3.大腸ファイバー検査：直腸がんの診断に最も安全で確実な検査方法で.腫瘍の大きさ.位置.色.潰瘍や活発な出血の有無などを視覚的に観察でき.検査材料を採取して病理学的な結果を得ることができます。
4.CT検査：局所腸壁の肥厚度.前立腺.膀胱.子宮などの周辺組織や臓器の浸潤.骨盤リンパ節転移などを示すことができ.診断と病期決定に有益であり.治療方針を選択する根拠にもなります。
クリニカルステージング
1984年蘇州病理学会における大腸癌の病期分類基準。
1.病変が粘膜に限局しているか.粘膜下層に及んでいる。
2.病変が表層筋層に浸潤している。
3.深部筋層への病変の浸潤
病変は深層筋層を貫通し.漿膜.漿外膜または直腸周囲組織に浸潤しています。
病巣がリンパ節に転移している(リンパ節転移を伴う早期大腸がんを含む。)
IV.治療の原則
現在.直腸がんの治療には直腸がんに対する根治手術が選択されていますが.全体の5年生存率は50％前後で推移しており.直腸がん治療の失敗の主因は依然として局所再発です。 かつて直腸癌に対する放射線治療の役割は.手術手技の急速な発展や直腸癌の放射線に対する鈍感さ.また放射線治療機器や技術の限界から軽視されることがあった。 近年.手術による直腸がんの5年生存率が50％前後で推移していることから.単剤治療の限界が意識されるようになりました。 同時に.放射線治療機器の高度化に伴い.放射線技術や放射線生物学も急速に発展してきました。 直腸癌の統合治療における手術.放射線治療.化学療法の方法と効果に注目が集まっています。 現在では.手術と放射線治療の統合的な治療法に関する研究が進んでいます。
V. 放射線治療
1.術前放射線治療
(1)術前放射線治療により.腫瘍を小さくし.周囲の組織や臓器への浸潤を抑えることができるため.本来の診断では切除できない腫瘍も切除でき.外科的切除率を向上させることができる。
(2) 術前放射線治療により.骨盤リンパ節の陽性率を下げ.ステージダウンを目的とした進行症例の割合を減らすことができる。
(3）術前放射線療法は.原発巣の縮小と周囲の不顕性病変の死滅を両立させ.遠隔転移の発生率を低下させることができます。
(4) 術前放射線治療は局所再発率を低下させ.生存率を向上させることができる。 ほとんどの学者は.術前放射線治療は局所再発率を約10-15％低下させることができるが.術後再発の放射線治療または手術後の治癒率は極めて低いと考えている。 多くの文献では.術前放射線治療により全生存率5を10-15％改善できると報告されていますが.術前放射線治療と手術単独の5年生存率に有意差はないとする報告もあります。
(i)：早期症例では外科的切除のみで治癒する症例もあり.術前放射線治療の投与は効果がない。
(ii) 正確な病期分類がなされず.治療時にすでに遠隔不顕性病巣への転移が起こっている症例がある。
(iii) 直腸癌の患者さんの中には.腫瘍ではなく他の二次的な病気で亡くなる方もおり.この要因の有無も生存率に影響を与える可能性があります。 したがって.現在ではほとんどの学者が次のように考えている：直腸癌に対して術前放射線療法をルーチンに行うべきではなく.正確な診断病期による病期別の無作為化グループで研究するべきである。 進行直腸がん（T3.T4）に対する術前放射線治療で.5年生存率が大幅に改善されるという報告もあります。
2.術中放射線治療：腫瘍への照射量を増やし.正常組織への不要な照射を減らすことを目的とした治療法。 この方法は外科.麻酔科.放射線治療科の連携が必要なため.手術が複雑で.一定の効果は得られているものの.臨床ではあまり普及していないのが現状です。
3.術後放射線治療：主に外科的切除やリンパ節郭清が不完全で.切断端にがんが残存している症例や.漿膜層を突き破った腫瘍など.再発の可能性が高い症例に適用されます。 術後放射線治療は生存率を向上させ.局所再発率を低下させることができます。
4.単純放射線治療：単純腔内治療.単純体外照射.腔内照射と体外照射の併用療法を含む。 一般的には.一部の早期症例（慎重に選択する必要がある）の根治的放射線治療に用いられるが.様々な理由で手術を受けられない患者や手術後の再発.進行直腸癌の患者に対する緩和的放射線治療にはあまり使用されることはない。
5.外部照射技術の紹介
直腸癌に対する外部照射法には.4フィールドカセットテクニック.3フィールドテクニック.2フィールドテクニックがある。 放射線治療の線量計算の原則と長期的な臨床実践によれば.直腸癌の浸潤とリンパ節転移に応じ.照射野は原発巣と所属リンパ節を含むべきである。 現在では.4フィールドカセッテ照射法が一般的である。
(1) 前後野：上枠：第5腰椎の高さ.下枠：会陰部の最下点から1.5cm下.左右の枠：真骨盤の最大横径から2cm外側。
(2) 両側視野：上下の境界は前方視野と同じ.後方境界：仙骨の外側0.5cmを含む.前方境界：第5腰椎体前縁の外側2～3cm。標的領域の線量が50GY程度の場合.大腿骨頭や仙骨神経の保護のために鉛ファイルの適用を検討すべきと考える。 術前放射線治療は.一般的に45GY/20～25回/4.5～5週間です。 4～5週間の安静期間の後.外科的治療計画を立てる必要があります。 術後の放射線治療は，一般に創傷治癒と同時に放射線治療を開始する必要があり，ルーチンに45GY/20-25回/4-5週を大きな全骨盤領域で行い，その後CT検査や外科的切除により残存病巣の領域を縮小する。