患者Liu Moumouは高齢男性で.根治的直腸癌と術後放射線治療後.1年以上経過してから腹痛.膨満感.嘔吐.排便停止を繰り返し.入院してきた。 2012年2月.全身麻酔下で直腸癌根治手術（経腹的会陰直腸癌切除術とS状結腸腹壁ストーマ併用）を行い.術後の病理診断は「中分化型腺癌.ステージT3N1M0」であった。 “2012年7月.腹痛.膨満感.嘔吐が始まり.徐々に悪化して頻度と時間が長くなり.便が出なくなり.体重が著しく減少しました。 2014年1月10日に当院に入院した。 入院後，術前栄養状態評価，画像診断（病変の位置と範囲の決定，腸閉塞に至る広範囲な転移の除外），結腸画像診断（放射線障害による直腸狭窄の併存の除外），1週間の栄養補給を実施した． 2014年1月17日.全身麻酔下で「剥離.腸管癒着解除.放射線障害を伴う小腸・回腸切除.回腸・上行結腸吻合」が行われました。 術中調査：腫瘍の転移は認められず.腹腔内.特に下腹部と骨盤に広範な密な癒着が形成されていた。 “腸と腸.腸と他の組織・臓器.骨盤壁との間に解剖学的な隙間はなく.放射線学的に損傷を受けていない近位小腸の間にも癒着がみられた”。 困難かつ細心の注意を払った「骨盤凍結」臓器凍結手術の後.骨盤内臓器を完全に分離し.回腸の最後100cmは放射線による損傷が激しく.腸管は弾性を失い漿膜は青白く.これは慢性放射線腸管障害の典型例で.使用の可能性はない.一方小腸の近辺320cmは放射線損傷が少なかったことが判明した。 術前相談の結果.慢性放射線腸管障害に対する手術の原則から.放射線障害腸の切除.回腸切除.近位健常小腸320cmと上行結腸の吻合を行うことになった。 吻合部は肝下右傍溝内に設置し，吻合部は線状切断閉鎖装置で側方に閉鎖した。 手術は難易度が高く.困難なものでした。 術後は順調に回復し.違和感なく正常な排尿.排便.通常の食事を再開することができました。 術後の病理検査では.切除された腸は慢性放射線腸炎の病態と一致した。 骨盤腔内の小腸は徹底的に分離され.回腸の最後の100cmは放射線による損傷が激しく.弾力性が失われ.漿膜が青白く.慢性放射性腸管障害に典型的で.近位小腸は非常に拡張し.大量のガスと液体を含んでいた。 放射線損傷を受けた淡い腸管セグメントは骨盤腔から分離され.少量の血液漏出を伴う線維性腔が残っている。 李遠新教授のコメント：直腸癌の場合.特に腫瘍の局所浸潤がより深刻であったり.病理学的にリンパ節転移がある場合は.術後の放射線治療と全身化学療法の同時進行によって生存期間を著しく改善することができます。 手術後に放射線治療を同時に行うことで.生存率が10～15％上昇するという研究もあり.直腸がんの総合治療の生存率は現在70～75％程度で.その中で放射線治療が重要な役割を果たしていることになります。 強度変調放射線治療（IMRT）やコンフォーマル・ラディエーション・テラピー（CRT）の技術を用いれば.正常臓器への過剰照射や大型化を防ぐことができますが.放射線治療を受ける人の増加に伴い.放射線治療による腸の障害.特に深刻な長期合併症が発生しています –腸閉塞の発生率もかなり高くなっています。 ほとんどの場合.腫瘍の存在による脅威からは解放されるものの.長期化・進行する腸閉塞はしばしば痛みを伴い.患者さんのQOLに深刻な影響を及ぼします。 慢性放射線腸炎は.通常.放射線治療終了後数ヵ月から数年経ってから発症し.閉塞性小動脈内膜炎と腸壁の線維化が特徴である。 米国では慢性放射線腸炎の発生率が報告されている。米国では毎年.腹部または骨盤の腫瘍に対して放射線治療を受ける患者約10万人のうち.5-15％（5万-15万人）が慢性放射線腸炎を発症し.この5万-15万人のうち症状の強い患者の約50％が手術を要するとされている。 慢性放射線腸炎の臨床症状としては.通常.腸閉塞（小腸および／または直腸の狭窄・癒着による閉塞を含む）.腸瘻（腸と膀胱・膣との複合内瘻を含む）.下痢（小腸の細菌過剰増殖.胆汁酸塩の吸収不良.腸管吸収喪失など）.腸管出血など。手術を要する長期合併症では腸閉塞が75-80％と大半を占めています。 文献によると.慢性放射線腸炎は.以下のような関連性を持っています。 文献的には.慢性放射線性腸炎の発症は放射線治療後6〜24カ月が多く.中には20年後に発症する例もあります。 閉塞感の初発は放射線治療終了後約1年6カ月.閉塞感での初診は放射線治療終了後約2年6カ月です。 閉塞の原因となるX線学的損傷腸管は通常末端回腸にあり.文献上では70％以上を占め.我々の症例（この患者を含む）でも病変腸管の大部分は末端回腸であった。 これは.腸の部位によって放射線障害に対する耐性が異なるためで.直腸は受ける放射線量が大きいものの.小腸に比べて放射線障害に対する耐性がはるかに優れています。 第二に.直腸がんの根治手術では.低侵襲の腹腔鏡手術であれ従来の開腹手術であれ.リンパ組織の切除により大きな手術創が骨盤内にできるため.隣の回腸末端が骨盤内の放射線場に固定されて放射線に絶えずさらされることになることです 怪我が続いている。 慢性放射線腸炎の特徴的な病理変化は.腸壁の間質性線維化.放射線損傷を受けた腸壁の浮腫と脆弱性.漿膜の蒼白.組織治癒不良である。 放射線で傷ついた腸を「枯れ木」に例えると.「木」は形は残っているものの.枝葉が伸びにくく.「活力」に欠ける状態です。 放射線障害は.腹部臓器に重度の癒着を引き起こし.腸管ループ間の瘢痕治癒による「パンケーキ融合」や「凍結骨盤」を引き起こす可能性があります。 この場合.腸管ループ間や腸管と他の骨盤内臓器が瘢痕治癒により「パンケーキ融合」した「凍結骨盤」が形成されました。 慢性放射線腸炎の進行性経過.放射線で損傷した腸壁組織の治癒能力の低さ.治療の極めて困難さに加え.ほとんどの患者が長期慢性疾患による重度の栄養不良であるため.術後合併症のリスクが高くなります。 ほとんどの外科医は.そのキャリアにおいて慢性放射線性腸炎にほとんど触れたことがないか.この疾患の病態生理.発症.進行についてほとんど理解していないのが現状である。 一方で.術前に「癒着性腸閉塞」と診断され.術中に腸壁の線維化.腹部臓器の「パンケーキ融合」.「凍結骨盤」などの所見があり.出血や腸瘻などの重大な合併症を引き起こすことがあることや.放射線的に「生存率」の悪い腸管の病的特徴が理解できず.未だに従来の術式を適用する外科医もいます 一方.慢性放射線腸炎の手術が困難で大惨事になった経験を持つ外科医は.慢性放射線腸炎の手術を「恐れ」.手術適応のある慢性放射線腸炎患者には「手術をしない保存療法」を採用する。 手術適応のある慢性放射線性腸炎の患者さんに「手術をしない保存療法」を採用することは.患者さんの治癒やQOLに影響を与えます。 実際.国内外の多数の症例の研究から.慢性放射線性腸炎の手術が成功すれば.長期生存と良好なQOLが得られることが分かっています。 慢性放射線性腸閉塞に対する理想的な治療法は.放射線損傷を受けた腸管セグメントを切除し.消化管を再建することです。 消化管の再建には.吻合する腸管セグメントの選択（少なくとも片側は放射線損傷が少ない）.吻合の位置（非照射部）.吻合のテクニック（吻合を伴う側方吻合）などが非常に重要であり.その戦略やテクニックについて検討する必要があります。 それでも.吻合瘻が発生する患者さんは少数ですので.吻合瘻が発生しても満足な結果で自然治癒させるためには.術中の腹腔内ダブルカニューレの設置.術後の綿密なモニタリングと適時管理.栄養補給が特に重要です（典型例は弊社HPをご参照ください）。 本例では，慢性放射線性腸炎の手術の原則に従って，消化管の再建に小腸と結腸の肝屈曲部の吻合を選択し，吻合を肝下右傍溝内に配置し，吻合を線切断閉鎖で側方に閉じ，吻合を生体蛋白シール剤で閉じ，吻合の横に二重腹腔カニューレを設置した． 放射線損傷した腸管セグメントの線維化と広範な密な癒着という病態と慢性進行性の自然経過から.慢性放射線腸炎の外科的治療は極めて困難であり.特定の手術戦略.手術手技.周術期の栄養補給.術後合併症の適時管理などが治療の成功の鍵になります。 慢性放射線腸炎の手術合併症の独立した危険因子について調査した研究があり.慢性放射線腸炎の初回手術は予後に大きな影響を与えること.患者の重篤な手術合併症を減らすために専門の手術センターと経験豊富な外科医が重要な役割を果たすことが示唆されている。 現在.慢性放射線性腸閉塞の治療のための「パスウェイ」と「標準化された手術方法」を確立し.比較的症例が集中している当チームは.経験豊富で専門的な外科治療センターとして急速に発展しています。 2011年に南京軍区南京総病院から309病院を紹介され.その前に20年近く南京軍区南京総病院の一般外科研究所で勉強・勤務し.中国を代表する外科医の李傑州先生のもとで勉強させて頂きました。 李先生の指導の下.中国全土の複雑な消化器外科患者を数多く治療し.腹部外科の最も難しい技術である小腸移植を自分の専門技術として取り上げた。 中国で最も小腸移植の症例数が多く.手術の質も高い外科医となった。 南方総合病院総合外科の長期的な研究と仕事の蓄積は.重症腹部癒着剥離.腹部感染ドレナージ.腸瘻に対する消化管再建術.低侵襲腹腔鏡手術法.小腸移植の難しい手術法.外科的栄養支持法などを.困難で複雑な臨床問題を解決できる.当院独自の重要な技術手段とし.放射線治療後の慢性腸瘻による複合放射線瘻の 当院では.放射線治療後の慢性放射線腸炎による複雑な腸閉塞や腸管外瘻孔の治療で知られています。 北京に来てからこの2年間.中国全土から来た慢性放射線腸炎による腸閉塞の数十例の治療に成功し.そのほとんどが子宮頸がんの放射線治療後で.直腸がんの放射線治療がその2番目に多い患者群となっています。