”悪性 “不整脈とは.持続性心室頻拍（心室頻拍）.心室細動（心室細動）.一部の非持続性心室頻拍などの主に心室性の不整脈のことですが.血行動態に影響を与える上室性の不整脈もあります。 近年.不整脈の管理に関する多くのガイドラインが発表または更新されています。
悪性不整脈の管理は救急医の重要な仕事であり.救急医として悪性不整脈の救急判断の特殊性を理解することが重要である。 救急外来を受診する患者は重篤な状態にあることが多く.医師には詳細な病歴を聴取し.関連する検査を完了するための十分な時間がありません。たとえそれが可能であっても.利用できる病歴は限られており.救急医には相談したり待機したりする十分な時間がないのです。 では.不整脈の患者さんが救急外来に来た場合.どのような管理の原則があるのでしょうか。
悪性不整脈の判定
血行動態の把握が最優先される
2005年のCPRガイドラインでは.救急患者の治療は.明確な診断や完璧な処置に基づくのではなく.「迅速な対応」が必要であるとされています。
救急外来に入ってきた患者さんの初診後.医師がまず行うのは患者さんの血行動態の把握です。 患者が意識不明で.心原性脳虚血で.心電図が頻脈性不整脈を示す場合.評価の余地はなく.不整脈を直ちに停止させる必要があり.しばしば電気的蘇生術が行われる。
意識のある患者さんでは.血行動態の評価も必要です。 血行動態の不安定さとは.心不全の顕著な兆候.重度の胸痛.低血圧.ショックがあることと定義されます。 この場合.不整脈の性質を明らかにするために12誘導心電図を勧められる前に.電気的除細動も直ちに検討されるべきです。
血行動態が安定した患者にのみ.診断をより明確にするために12誘導心電図を行うことが推奨される。
病歴と心電図の採取
1.経過観察歴
患者の状態がよければ.病歴を聴取し.病気についての問診に加え.過去に同様の発作があったかどうか.どのような診断を下し.効果的な治療を行ったかなどの不整脈に関する情報を収集することに特に注意を払うべきである。 患者さんが過去に受診した際の記録を提供していただけると助かります。 重要なことは.既往歴の情報を収集するまで.臨床管理を遅らせるべきではないということである。
2.心電図を撮る
心電図は.比較的血行動態が安定している患者にとって重要な検査である。 緊急時には.心電図診断に特定の要件があります。
単形性広QRS頻拍 単形性広QRS頻拍にはさまざまな診断法（ブルガダ4段階法等）がありますが.救急現場での使用は限られています。 この非常に難しいステップをすべての救急医に習得してもらうことは不可能であり.医師の下した診断が100％正しいとは言い切れないのです。
救急の現場では.広QRS波の頻脈で最も重要なのは.心房分離の証拠である。 心房分離の証拠が見つかれば.心室性頻拍の診断が確実です。 見分けがつきにくい場合（よくあることです）は.見分けに無駄な時間と労力を費やす必要はなく.「広QRS頻拍」と診断することが可能です。 もちろん.QRS波が同調しているかどうかで.頻拍の性質はさらに判断できます。 しかし.現在の心肺蘇生ガイドラインでは.メカニズムに関係なく同じ原則が適用されるため.「広QRS頻拍」という診断が認められています。
多形性広幅 QRS 頻拍の場合.重要なステップは QT 間隔の延長の有無を判断することである。 QT間隔の延長がある場合.特に典型的な間隔依存性であれば先端捻転型心室頻拍.そうでなければ一般的な多形性心室頻拍であると考えられます。 マネジメントが全く異なるので.この2つの区別は重要です。
この2つの疾患は臨床的に混同されることがあります。 ねじれ型心室頻拍が疑われる場合.さらに原因を特定する必要があります。 先天性QT 延長症候群の一部の患者を除き.大半の患者は後天性QT 延長症候群である。
これらの患者では.QT 延長の様々な可能性のある原因.特に薬理学的な QT 延長の存在を理解することが重要である。薬理学的な QT 延長は.もはや抗不整脈薬に限らず.特定の抗生物質.抗ヒスタミン薬.抗鬱剤などのほとんどすべての全身治療薬に含まれるものである。 これらの患者のリスク層別化のための方法が存在し.ねじれ心室頻拍の発症を防ぐためにQTモニタリングが提唱されています。 QT 延長を伴わない多形性心室頻拍は.虚血.心不全.低酸素症などの原因因子がある可能性が高いです。
診断・治療戦略
原因を取り除き.主な原因を治療する
悪性不整脈は再発を繰り返す性質があり.止めるための対策はできても.再発を防ぐためにはできるだけ早く誘因を取り除き.原疾患を治療することが重要であることから.その緊急管理戦略が明確にされました。
例えば.重症心不全.心室細動.心室頻拍を合併した急性冠症候群の患者さんでは.心筋の再灌流が確立し心機能が改善すると.不整脈をコントロールすることができます。
誘因の除去 電解質異常（特に低カリウム血症）や抗不整脈薬による捻転性心室頻拍の誘発など.直接不整脈につながる誘因もあるため.是正する必要があります。
原 因 の 治 療 エビデンスに基づく医学的根拠に基づき.悪性不整脈の原 因の治療に重点を置いている。 心筋梗塞の急性期には.血行動態に影響を与える不整脈の管理に加えて.血行動態の再建.アンジオテンシン変換酵素阻害薬.抗血小板薬.スタチン.β遮断薬を可能な限り使用して.悪性不整脈の発生を根本から抑制しなければなりません。
悪性不整脈そのものは.しばしば発作の停止が必要かつ最も緊急な措置である。 時には.一次事象の診断や迅速な対処がなされる前に.不整脈が心室細動や無脈性心室頻拍のような重度の血行力学的障害を引き起こすことがあります。
臨床管理の変更
救急医療の効率化を反映し.現在では悪性不整脈の管理方法にも顕著な変化が見られるようになりました。
主な変更点は以下の通りです。
(i) 心肺蘇生法（CPR）と除細動が望ましい治療法として推奨される。
(ii) 心室細動及び無脈性心室頻拍の場合.連続した3回の出力増加から最大1回の出力増加への変化。
(iii) 薬物療法（エピネフリン.抗不整脈薬など）の重要性が2番目に位置づけられ.投与のタイミングが明記されなくなった。
このような考え方の変化は.エビデンスに基づく医学的根拠はなくなったものの.専門家の間ではコンセンサスが得られている。
薬物療法
心室細動や無脈性心室頻拍の除細動が不成功に終わった場合は.エピネフリンの次にアミオダロンを優先すべきである。同時に.臨床家に知られているリドカインは（より多くの研究によってその効果が確認されていないが）.比較的副作用が少なく.アミオダロンが使用できない場合や使用が禁忌の場合に使用するために.アミオダロンの後のオプション薬剤として残されている。
マグネシウムは.ねじれ型心室頻拍の治療薬としてのみ使用されます。 血行動態的に安定した広QRS頻脈は.悪性不整脈の可能性もあり.アミオダロン.プロカインアミド.ソタロール.または直接電気的除細動が選択されます。
アミオダロンは様々な不整脈の状況で使用されますが.投与方法は様々です。 心肺蘇生法では.300mgの急速静注を推奨し.循環がまだ回復していない間は点滴による維持は必要ない。 一方.広QRS頻脈に対しては.150mgを希釈してゆっくり点滴し.その後は点滴による維持投与が必要な場合がほとんどです。
QT延長による捻転型心室頻拍の管理では.QTを延長させる薬剤の中止が最優先されます。 患者の服薬が複雑な場合は.可能性のある薬剤が特定されるまで追求し.特定されない場合は.不整脈を引き起こす可能性があり.必須ではない薬剤をすべて中止することが重要である。 マグネシウムとカリウムの補給が基本的な治療法である。 徐脈を併発している患者にはペースメーカーを使用することができ.抗不整脈薬は推奨されない。 一般的な多形性心室頻拍では.虚血.低酸素.急性心不全など考えられる原因を取り除き.その上で抗不整脈薬を適切に使用することが重要である。
ガイドラインの推奨事項
今年発表された心房細動に関するヨーロッパのガイドラインでは.緊急心房細動の管理における2つの重要な目標は.血栓塞栓症の予防と血行動態の安定を維持することであると明確に述べられている。 血行動態が変化した心房細動の患者では.まず心拍数のコントロールを検討し.それが有効でなく.症状が残る場合は.除細動療法を検討する必要があります。 血行動態が不安定な心房細動の患者には電気的除細動が推奨され.心拍コントロール後も症状が安定した患者のみが薬物転用を検討すべきである。