腹腔鏡手術は低侵襲手術ですが.この術式を鼠径ヘルニアの治療に用いる場合.その「低侵襲性」については賛否両論があり.疑問視されています。従来の考え方では.腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は習得に時間がかかり.全身麻酔と腹腔鏡装置が必要で高価であるのに対し.開腹手術は簡単で切開部自体も小さく.局所麻酔で行えるので.疑問視されるのは当然です。”なぜ腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術なのか”。本稿では.この問いに以下の側面からお答えします。
I. LIHRは安全で効果的な手術か？
LIHRを行うためには.まず安全で効果的な手術法であることが証明されなければなりません。再発率や合併症率は.LIHRの有効性を評価する上で最も重要な指標の一つです。この20年間.多くの文献がLIHRをopenヘルニア修復術と比較して研究し.一貫した結果が得られていないが.ほとんど全ての報告に共通しているのは.LIHRでもopen手術でも.再発や合併症は初期の症例に多く.術式そのものよりも術者の経験によってその有効性が決まることを示している。2000年と2003年にCochrane Medical Databaseは2度にわたってLIHRの系統的評価とMeta-Analyzeを行っており.その結果は権威的であった。
(1) LIHRの再発率はopen tension-free repairと同等であり.conventional suture repairより低い。
(2)LIHRの腹腔内合併症は開腹手術より高く.切開部やパッチ感染などの合併症は開腹手術より低く.両者の総合合併症発生率は同じであった。これらの証拠は.LIHRがopen tension-free repairと同じ効果を完全に達成できることを証明し.LIHRを実施するための臨床的根拠を与えています。
なぜ腹膜修復前手術を行う必要があるのか？
なぜ腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術なのか」という問いに答えるためには.まず「なぜ腹膜前ヘルニア修復術を行う必要があるのか」を理解する必要があります。なぜならLIHRは「腹膜前修復術」の一種であり.腹膜前ヘルニア修復術は「腹膜前修復術」の一種であるからです。鼠径ヘルニアの治療には数十種類の手術がありますが.その弱点の違いによる修復の仕方によって.基本的に3つのアプローチに分けることができます。
(1)フラットシート修復など.鼠径管後壁を強化する修復。
(2)メッシュプラグ充填などのヘルニアリングの修復
(3)鼠径管後壁を再建する修復.例えば腹膜前修復など。
理論的には.腹膜前置修復術は最初の2つの術式よりも正当化されるのは以下の理由による。
(1) 腹横筋の弱さがヘルニア形成の主な原因であり.腹膜前置修復は腹横筋と腹膜の間にパッチを移植するもので.腹横筋の一部を再建することに等しいという病因論に合致している。
(2）解剖学的構造への適合：パッチは筋恥骨孔全体を覆うため.鼠径部の弱い部分を完全に修復することができる。
(3）力学的な適合：パッチはヘルニア欠損部の後方に留置され.腹腔内圧の衝撃を効果的に緩和する。
(4) 腹膜前腔に十分なスペースがあるため.より大きなパッチを留置することができ.再発に対する保険効果を高めることができる。
腹膜前置修復術は最も合理的な方法であるため.近年.臨床の場で広く用いられるようになり.数あるtension-free repairの中でもかけがえのない術式となっており.LIHRを実施するための理論的根拠ともなっている。
III. なぜ腹腔鏡下手術で腹膜前置修復術を行うのか？
LIHRには経腹的腹膜前パッチ留置術.全腹膜外パッチ留置術.腹膜内パッチ留置術の3つの方法がありますが.前2者は腹膜修復術で.LIHRで最もよく使われる術式です。患者さんに腹膜前修復術の適応がある場合.開腹手術か腹腔鏡手術のいずれかを選択することができます。修復の原理や修復レベルはどちらの方法でも同じであり.術式の選択は主に術者の臨床経験によるものである。
open preperitoneal repairと比較して.LIHRには選択時に考慮すべきいくつかの特徴があります。
(1) LIHRは真の「posterior approach」であり.切開はパッチ修復部位から離れた場所で行い.切開部やパッチ感染などの合併症がない。
(2) 全ての手術が腹横筋膜の後方で行われ.腹横筋膜の切開を必要としない。
(3) LIHRは腹腔鏡直視下.拡大画像で手術を行い.解剖学的ランドマークが明確で.血管や神経を傷つける可能性が低い。
(4) 腹腔鏡器具で前腹膜腔を分離するのが便利で.パッチが広がりやすく.特殊な形状のパッチが不要になり.パッチのコストが削減できる。
(5) LIHRの切開創は小さく.審美性に優れ.術後の痛みも軽度である。ある研究では.開腹手術とLIHR手術の両方を受けた患者の84％がLIHRを好んだという結果が出ています。
(6) LIHRは.術後早期に制限のない活動に復帰することを可能にします。
(7) LIHRは両側ヘルニアや再発ヘルニアに対して.両側ヘルニアでは追加切開の必要性がなく.再発ヘルニアでは前方経路を避けることで手術が簡略化されるという利点がある。
(8) LIHRは.手術中に反対側に “隠れヘルニア “があるかどうかを検出し.適時に治療を受けることができます。
(9) LIHRは筋恥骨孔の解剖学的構造を後方から見るための特別な視覚的角度を提供し.外科医が前方腹膜修復の特性と操作ポイントをより良く理解するのに役立ちます。以上のことから，LIHRは腹膜前置修復術の特徴と，腹膜前置開創術にはない特徴を併せ持つ手術であるといえる。
なお.LIHRのもう一つのタイプであるIPOMは.腹腔内に直接パッチを留置するため.高価な癒着防止パッチを使用しなければならず.原発性ヘルニアの治療には推奨されない。しかし.何度も再発を繰り返す患者では.腹壁の組織構造の変化にかかわらず.ヘルニア欠損部の上に単にパッチを腹腔内に固定するIPOMが唯一の選択肢である場合もある。最も複雑な鼠径ヘルニアを治す最も簡単な方法は.LIHRを選択する際に見落としてはならない理由の一つである。
IV. LIHRの学習曲線は長いか？
LIHRの学習曲線は本当に長いのでしょうか？実際.LIHRの学習曲線は腹腔鏡手技とヘルニア修復手技の2つの段階を含んでいます。腹腔鏡手術の普及に伴い.ほとんどの医師が腹腔鏡手術の技術を習得し.初期に報告された気腹や穿刺などの合併症は非常に稀になってきています。我々は.十分な腹腔鏡リソースのない病院でのLIHRの普及を提唱するものではなく.また腹腔鏡手術の経験のない外科医が直接LIHRを行うことを推奨するものでもないが.腹腔鏡技術を完全に習得した外科医にとって.LIHRの習得に要する時間は開腹前腹膜修復術の習得と同じになるはずである。文献によるとLIHRのLearning Curveは50例前後で.フラットシート修復やメッシュボーラス修復に比べるとやや高いかもしれないが.これは腹膜前置修復の性質と関係があり.一般外科医は通常腹膜前腔の解剖をよく知らないので.openの腹膜前置修復を行うには少なくとも50例のLearning Curveが必要であると考えられる。実際.腹腔鏡はあくまで器具であり.私たちは今もヘルニア修復手術を行っています。今後.腹腔鏡操作は.開腹手術における縫合や結紮などの技術と同様に.外科医なら必ず習得しなければならない技術です。この技術を鼠径ヘルニアの治療に応用する場合.もはや腹腔鏡の経験ではなく.腹膜前腔の解剖学的構造に対する慣れと知識が結果を左右するのである。
V. LIHRの費用は非常に高いのですか？
費用が高いこともLIHRの成績に影響を与える重要な要素です。開腹手術と比較して.LIHRのコスト増は主に3つの部分から構成されています：麻酔.腹腔鏡機器と器具.ヘルニア固定材料です。
1. LIHRは通常全身麻酔を必要とするが.海外では硬膜外麻酔が報告されており.中国でも一部の術者がこの麻酔を適用しはじめた。LIHR開発の初期段階ではできるだけ全身麻酔を選択し.その後LIHRの麻酔の実現性.麻酔費用の削減を徐々に検討することを提案する。開腹手術は局所麻酔で行うことができるが.局所麻酔はヘルニア手術のゴールドスタンダード麻酔ではなく.術式によって異なる種類の麻酔を選択することができる。開腹手術と比較するとLIHRは局所麻酔の選択肢に欠けるが.この理由でLIHRを否定するのは非常に一面的な見方である。
2. LIHRには腹腔鏡機器と器具が必要です。LIHRではパッチ以外の消耗品はなく.使い捨ての器具の代わりに再利用可能な腹腔鏡器具をLIHRに適用すれば.手術結果に影響を与えずに手術費用を削減することができます。LIHRは腹腔鏡機器のある病院で実施することができ.追加コストをかけることなく既存のリソースを十分に活用することができます。
3. 3. LIHRの大部分はヘルニア固定材を必要としなくなり.LIHRの手術費用を大幅に削減することができる。
以上の分析から.腹腔鏡資源を有する病院でのLIHRのコスト増は麻酔のコストのみであり.LIHRのコストを一方的に過大評価してこの手術を断念することは非常に残念なことである。費用便益分析では.KaidらはLIHRの費用が高いにもかかわらず.通常の活動や仕事への早期復帰による間接的な費用削減が術式自体の追加高コストを上回ることを発見した。費用効果分析では.McCormack Kらは.LIHRはより早い回復と術後疼痛の軽減によりQOL調整年数を向上させ.この優位性は両側性および潜在的ヘルニア患者でより顕著になると結論づけている。
VI. LIHRと開腹手術の関係を正しく理解するために
LIHRは安全で効果的かつ合理的な手術であり.学習曲線やコストも許容範囲内であることから.開腹手術の代替となり得るのでしょうか。もちろん.答えはNOです。LIHRを単に「低侵襲」手術と分類し.「開腹」手術と対立させるのは誤りです。LIHRは数あるtension-free repair法の一つであるべきで.LIHRの主目的は「低侵襲性」を追求することではなく.腹腔鏡器具を用いて鼠径ヘルニアの「腹膜前修復術」を行うことです。この方法は.開腹手術にはない「後方からのアプローチ」.「検出性」.「直視性」という特徴をもっています。したがって.LIHRと開腹手術は補完的・相補的な関係であるべきです。
LIHRが適応となる人は.大きく3つに分けられます。
(1) 腹横筋の弱い高齢者.直腸・複合ヘルニア患者.腹腔内圧上昇要因のある患者など.腹膜前置修復術の適応となる患者さん。
(2) 早期に身体活動や労働を再開する必要のある患者。
(3) 再発ヘルニア.両側性ヘルニア患者。裂孔ヘルニアの患者さんで.組織が良好な場合は.局所麻酔や脊椎麻酔で平坦術やメッシュ修復術を行えば.ヘルニアは完全に治るので.やみくもにLIHRを選択すると「過剰」な手術になる可能性があります。
また.病院の状況や術者自身の腹腔鏡の技術や経験も考慮しなければ.不必要な再発や合併症が起こる可能性があります。
鼠径ヘルニア修復術には多くの種類があり.「ゴールドスタンダード」と呼ばれる術式は存在しない。現在臨床で用いられている術式は妥当なものであり.正しく選択することで臨床的.医療経済的に最良の効果が得られる。外科医にとって.openとLIHRアプローチの両方をマスターすることは.さらなる選択の武器となる。