クリニカルレビューです。小児のアレルギー性鼻炎研究の進歩
アレルギー性鼻炎は小児に多い疾患である。13～14歳の青少年におけるアレルギー性鼻炎の有病率は14.6％であり.全世界で100万人以上とされている。アレルギー性鼻炎は.通常.鼻水.鼻づまり.涙.鼻のかゆみ.睡眠障害などの症状を呈します。これらの症状は年間を通じて発生し.子どもたちの生活の質に深刻な影響を与えます。
薬物療法の進歩や新しい特異的免疫療法により.多くのアレルギー性鼻炎の患者さんの症状が緩和されています。研究者らは.利用可能な文献.特にAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA）ガイドラインを検討・要約し.その結果をBMJ誌に発表しています。
アレルギー性鼻炎は.主にIgEの放出を介し.複数の免疫反応性細胞やサイトカインが関与する.アレルゲンにさらされたアトピー患者の鼻粘膜の非感染性炎症疾患である。
疫学について
近年.小児におけるアレルギー性鼻炎の発症率は増加傾向にある。喘息とアレルギー性鼻炎に関する国際的な研究では.98カ国の120万人の子どもたちが参加しました。その結果.北米.南米.西ヨーロッパの6〜7歳の小児のうち.それぞれ8.8%.13.1%.8.3%がアレルギー性鼻炎を患っていることが判明しました。アレルギー性鼻炎の症状を持つ患者の80%は.20歳以前にアレルギー性鼻炎と診断された。そして.これらのアレルギー性鼻炎の80-90%は成人期まで持続すると言われています。
分類
アレルギー性鼻炎は.症状の頻度により.間欠性.持続性に分類されます。間欠性アレルギー性鼻炎は通常.まれなアレルゲン（動物のふけなど）に関連し.持続性アレルギー性鼻炎は一般的なアレルゲン（ダニなど）に関連します。間欠性アレルギー性鼻炎は.症状の発現が週4日未満.または4週間未満であれば診断されます。持続性アレルギー性鼻炎は.エピソードが週に4日以上起こるか.4週間以上続く場合に診断されました。
異なるアレルゲンへの曝露によって引き起こされる免疫反応の持続期間は.小児では様々である。季節性アレルギー性鼻炎と通年性アレルギー性鼻炎の分類は.徐々に以前の分類に取って代わられつつある。アレルギー性鼻炎の小児2347人の転帰の観察では.72％が季節性または通年性のアレルゲンに感作されていた。新しい分類で6533人の小児を評価した横断研究では.季節性アレルゲン感受性のある小児の50％以上が持続性アレルギー性鼻炎を有していた。
アレルギー性鼻炎は.疾患の重症度や生活の質への影響により.軽度.中等度.重度に分類されます。症状が軽く我慢できる程度で.睡眠や日中の活動に影響がない場合.軽度のアレルギー性鼻炎と診断されます。くしゃみ.鼻のかゆみ.鼻汁.鼻づまりの4症状のうち2つ以上があり.症状が我慢できず.睡眠や日中の活動に影響がある場合は.中等症から重症のアレルギー性鼻炎と診断されます。
原因
アレルギー性鼻炎は.遺伝子と環境の組み合わせによって引き起こる多因子性疾患です。アレルギー性鼻炎の危険因子は.すべての年齢層に存在する可能性がある。8,176家族を対象とした縦断的コホート研究により.個人または親にアレルギー歴のある子どもは.アレルギー性鼻炎を発症するリスクが有意に高いことがわかりました。
一般的なアレルゲンは.ダニ.動物の毛のふけ.真菌.花粉などでした。ヨーロッパ14カ国の大人と子供3034人を対象にした研究では.患者の33.4％が草.26.5％がダニ.19.4％が猫のふけにアレルギーがありました。
アレルゲンは肥満細胞を刺激し.最初のアレルギー症状を引き起こすメディエーターを放出させる。しかし.ヒスタミンは初期反応段階での重要なメディエーターであり.鼻水.鼻のかゆみ.くしゃみといった典型的な症状を引き起こす。その他の炎症性細胞は遅延反応を引き起こす。
アレルギー性鼻炎と喘息
アレルギー性鼻炎と喘息の密接な関係は.臨床的にも注目されています。アレルギー性鼻炎の治療により.喘息をコントロールすることができる。アレルギー性鼻炎は喘息の高危険因子であり.鼻炎は喘息発作を増悪させ.喘息発症のリスクを高める可能性がある。
逆に言えば.アレルギー性鼻炎の有効な抑制策を発作の初期にとれば.喘息の再発を抑えたり.回避したりすることができるのです。
アレルギー性鼻炎の診断基準
アレルギー性鼻炎の子どもは.通常.くしゃみ.鼻づまり.鼻のかゆみなどの症状があり.目のかゆみや結膜充血などの眼症状を伴うこともあります。小児では.アレルゲン皮膚プリックテストや血清特異的IgE検査.必要に応じて鼻腔誘発試験で検査することができます。
前鼻腔鏡検査は.幼児の診断に最も適した検査です。保護者が子供の隣に座り.子供の頭と腕を片方ずつ持ち.鼻鏡を患者の鼻の上部後方方向に挿入することができます。正常な鼻粘膜はピンク色ですが.アレルギー性鼻炎では鼻粘膜が典型的に腫れ上がり.灰色に見えます。
鼻ポリープと鼻甲介肥大は鑑別が困難である。鼻腔ぬぐい液の細菌培養では診断がつかない。小児のアレルギー性鼻炎の症状としては.片側の鼻づまり.繰り返す血性鼻水.痛みなどがあります。視覚障害.複視.感覚異常を伴うまれな鼻副鼻腔腫瘍の評価には.脳神経の検査が行われます。これらの症状を呈するお子様は.耳鼻咽喉科専門医による更なる診断が必要です。
アレルゲン検査の適応症
臨床医は.アレルギー性鼻炎の小児が薬物療法に抵抗性を示す場合.あるいは喘息を併発している場合に.アレルゲン検査を実施することがある。アレルギー性鼻炎の小児784人の横断的研究では.89％がIgE陽性であった。アレルゲン検査は.アレルギーの真の原因を見つけ出し.アレルゲンを回避し.目標を定めた予防と治療を実現することができます。
アレルゲン検査は.小児の皮膚プリックテストと血清特異的IgE抗体検査で分析することができます。皮膚プリックテストでは.0.1%ヒスタミンと生理食塩水をそれぞれ陽性.陰性対照試験として使用し.陰性.陽性の判定と陽性の強さを決定します。直径3mm以上の15分間の気塊が陽性とされる。
図3 皮膚プリックテスト陽性例
放射性アレルゲン吸着試験は.アレルギー動物に特異的なIgE量を測定し.特異的アレルゲンを特定するために行われる。放射性アレルゲン吸着検査に比べ.皮膚プリックテストは陽性適中率が高く.検出が容易である。しかし.皮膚プリックテストの結果は.最近服用した抗ヒスタミン薬によって影響を受ける可能性がある。臨床医は.地域の状況に応じて検査を選択することができる。
アレルギー性鼻炎の治療について
近年.アレルギー性鼻炎の治療には.アレルゲン回避.鼻腔洗浄.薬物療法.特異的免疫療法などが行われています。
1.アレルゲンとの接触回避
アレルゲンコントロールの主な方法は.患児のダニへの曝露を減らすことである。しかし.696人の小児を対象とした多施設共同無作為化比較試験では.予防法の違いによる有意差は認められませんでした。そのため.アレルギー性鼻炎とその喘息への影響に関するガイドラインでは.ダニの曝露を減らすための化学的・物理的な方法は推奨されていない。
別の無作為化比較試験で.猫のふけアレルギーを持つ小児では.環境制御後にアレルギー性鼻炎症状が有意に減少したことから.アレルギー性鼻炎とその喘息への影響のガイドラインの新しい2010年版では.このようなアレルギーの患者は動物のふけと真菌への暴露を避けるべきと推奨しています。
2.鼻腔洗浄剤
生理食塩水による鼻洗浄は.アレルギー性鼻炎の治療法として安価で効果的な方法である。アレルギー性鼻炎の子供20人を対象とした無作為化比較試験では.2週間の高張食塩水による鼻腔洗浄により.鼻のかゆみ.鼻づまり.鼻水.くしゃみなどの症状が有意に減少し.抗ヒスタミン薬の使用量も減少したとのことです。
生理食塩水の洗浄は.粘膜繊毛輸送を促進し.粘膜浮腫を軽減し.炎症メディエーターを減少させ.鼻腔内の細菌を効果的に除去し.鼻腔内の濃縮粘液を機械的に洗浄します。小児では細かいスプレーが好まれるため.生理食塩水による洗浄がより良い選択肢となる。また.症状が1ヶ月以上続く場合は.毎日の入浴に鼻洗浄を取り入れるのが理想的です。
3.薬物療法
小児のアレルギー性鼻炎に対する薬物療法には.経口または経鼻の抗ヒスタミン剤.鼻用コルチコステロイド.ロイコトリエン受容体拮抗薬などがある。アレルギー性鼻炎と喘息への影響に関するガイドラインでは.中等度から重度の持続性アレルギー性鼻炎には.鼻用ステロイドを優先的に使用すべきであるとされている。
4.抗ヒスタミン薬
現在.抗ヒスタミン薬は第一世代抗ヒスタミン薬（パラセタモールなど）と第二世代抗ヒスタミン薬（セチリジンなど）に分けられています。第一世代抗ヒスタミン薬は.中枢抑制を起こしやすく.小児の正常な生活に影響を与えるため.段階的に廃止されつつあります。第二世代抗ヒスタミン薬は.作用発現が早く.抗感作作用が強く.有効性が高く.副作用が少なく.有効期間が長く.鼻のアレルギー症状スコアを大幅に低下させることができる。
軽度から中等度の間欠性または軽度の持続性アレルギー性鼻炎の小児に対しては.アレルギー性鼻炎とその喘息への影響に関するガイドラインでは.抗ヒスタミン剤に反応があれば抗感作療法を1ヶ月間継続することが推奨されています。改善が見られない場合は.治療薬の再選択が必要です。経口剤と点鼻剤は同等の効果があるが.点鼻剤の方が早く効くという研究結果が出ている。
その間.親と子供はまず抗ヒスタミン薬の起こりうる副作用（眠気.頭痛.胃腸障害など）について学ぶ必要があります。これらのうち.頭痛は最も一般的な副作用です。セチリジンやロラタジンは.2歳以上の子どもにも使用できることが研究でわかっています。しかし.レボセチリジン塩酸塩は.6歳以上の子どもにしか使用できません。
5. 鼻腔用コルチコステロイド
グルココルチコイドは.アレルギー反応を抑制するのに重要な役割を果たします。研究者たちは.モメタゾンフロエートグループが.プラセボグループと比較して.鼻のアレルギー症状のスコアを有意に減少させることができることを発見しました。鼻腔用コルチコステロイドは.アレルギー対策として抗ヒスタミン剤よりも有意に有効であり.鼻腔内のうっ血にも有効であった。
フロ酸モメタゾンとプロピオン酸フルチカゾンは.ともに6歳以上の小児への使用が承認されています。しかし.欧州アレルギー・臨床免疫学会では.両薬剤とも2歳児への使用は同等に認められると考えられています。
鼻用コルチコステロイドを使用する前に.親と子供はまず.鼻漏.頭痛.嗅覚異常などの薬の副作用について学ぶ必要があります。研究によると.鼻用ステロイドはプラセボと同様の副作用があることが分かっています。
6.その他の薬物治療
ロイコトリエンは.肥満細胞や好酸球などの炎症性細胞によって産生される炎症性メディエーターです。研究では.抗ロイコトリエン薬は抗ヒスタミン薬と同等の効果がありますが.鼻アレルギー症状のスコアの改善や患者さんのQOLの向上において.鼻グルココルチコイドほどは効果がないことが分かっています。
抗ロイコトリエン薬（モンテルカストなど）は.間欠性および持続性のアレルギー性鼻炎に適応があり.特に喘息を合併したアレルギー性鼻炎の小児のアレルギー性鼻炎治療の第3選択薬である。
抗ロイコトリエン薬は気管支痙攣を抑え.炎症反応を抑制する。そして.モンテルカストは.長時間作用型の抗ロイコトリエン薬として.6歳以上の小児に適応があります。
鼻腔充血除去剤は.鼻づまりを緩和することはできるが.他の症状には効果がない。しかし.長期間の使用は.リバウンドの鼻づまりを生じさせる傾向がある。アレルギー性鼻炎と喘息への影響に関するガイドラインでは.小児のアレルギー性鼻炎に対する鼻腔充血除去剤の使用は推奨されていない。
7.免疫療法
免疫療法（減感作療法）は.小児のアレルゲンに対する免疫寛容を誘導し.生活の質を改善しながらアレルギー性鼻炎のさらなる発症を予防することができる。
免疫療法には.皮下投与と舌下投与があります。小児には舌下免疫療法がより適しています。22の二重盲検ランダム化比較試験のメタアナリシスでは.免疫療法は3歳から18歳の小児および青年において.鼻のアレルギー症状のスコアを有意に減少させることが明らかにされています。
舌下免疫療法の副作用には.局所のかゆみ.軽度の喘息.アレルギー反応などがあります。エビデンスに基づく医学では.この治療法に重篤な副作用が生じることはほとんどないとされています。副作用の頻度や重症度は.免疫療法の前に抗ヒスタミン剤を服用することで軽減することができます。
免疫療法は通常.5歳以上の小児に用いられます。また.特異的免疫療法は.アレルギー性鼻炎の患者さんの喘息のリスクを軽減する可能性があります。したがって.最大量の薬剤を投与してもアレルギー性鼻炎の症状を抑えることができない場合.免疫療法はアレルギー性鼻炎患者における喘息の負担とリスクを軽減する可能性があります。
図1 鼻甲介肥大症
図2 鼻ポリープ
図3 皮膚プリックテスト陽性例