1.イントロダクション
アレルギー性鼻炎は.アレルゲン曝露後に主にIgEを介した鼻粘膜の非感染性炎症疾患であり.試験管内で環境アレルゲンがアトピー生体に作用し.ThlとTh2免疫反応のバランスが崩れることにより起こるアレルギー性炎症疾患である。
アレルギー性鼻炎は.近年.有病率が高く.年々増加傾向にあり.国際的にも注目されている疾患である。中国の中央都市人口を対象とした予備調査では.アレルギー性鼻炎の自己申告の平均有病率は約11.1％で.地域によって大きな差があることがわかりました。ARIA2008年版に掲載されたデータによると.全世界のAR患者数は控えめに見積もっても5億人以上とされています。また.中国本土の11の中心都市で行われた電話アンケート調査では.ARの平均有病率は11％であり.3～6歳の子どもを対象にアンケートと皮膚プリックテストを組み合わせて診断を行った調査においても.ARの有病率は11％に達しています。
アレルギー性鼻炎の診断基準と治療方法は絶えず改善され.徐々に完成されてきましたが.診断と治療の過程にはまだ様々な問題があり.アレルギー性鼻炎の診断と治療はまだ比較的任意で.標準化の要件を満たさない状態になっています。
2.アレルギー性鼻炎の診断基準や診断精度が違う
いくつかの研究で示されたデータによると.ARの診断過程において.皮膚プリックテストや血清特異的IgE検査などの検査を行わず.患者の症状や徴候のみに基づいて診断する割合は61％であり.包括的病歴と皮膚プリックテストまたは血清検査に基づいて診断する割合は35％で.各省や市のデータには大きな違いがあります。
しかし.60％以上の臨床医がARの診断時に皮膚プリックテストや体外血清検査を行わず.患者の自覚症状のみを頼りにしているのです。このような臨床診療における深刻な欠陥は.欧米先進国にも存在します。
したがって.AR診断の過程では.誤診率を減らすために.標準的な定義と検査方法を遵守する必要があります。
3.地域における医師のアレルゲンに関する知識
ARの有病率は地域によって異なり.主要なアレルゲンの分布も異なる。異なる地域でアレルゲン分布調査を行ったいくつかの研究では.ハウスダストマイト.ダニ.牧草.犬上皮.猫上皮.白樺6アレルゲンの地域ごとの陽性率の差が統計的に有意であることがわかった。他の研究では.中国の地理的範囲が広いため.アレルゲンの分布も異なり.ダニの陽性率は南西部で最も高く.北部で最も低く.ゴキブリは南部の沿岸地域で最も高く.北部で最も低く.花粉と真菌は北部で最も高いことが示されています。
診断の際.医師がその地域のアレルゲンを知らないと.診断に遠回りが生じ.診断費用が高くなる可能性がある。そのため.各地域で疫学調査を行い.各地域で採取されたアレルゲンの分布を把握することは.ARの診断の向上に役立つと考えられる。
4.推奨される分類・等級付けに従って診断が行われていない。
臨床現場では.季節性・通年性の分類法のみが用いられていたり.分類を行わずにアレルギー性鼻炎のみ診断されていたり.病歴に応じたグレード分けが行われていることは稀である。これに対し.WHOのARIAワーキンググループ（2001年）は.患者の発症.持続期間.患者のQOLへの影響に基づく新たな分類を推奨しています。さらに.ARIA2008では.ARを通年性.季節性で分類せず.程度と期間による分類を重視し.QOLへの影響度により「軽度」「中等度〜重度」.1年以内の期間により「間欠性」「持続性」に分類しています。
新しい分類や等級付けの方法をARの診断や研究に用いることで.症状によって異なる患者さんに個別の治療を行うことができ.より効果的な治療や薬の副作用を減らすことができるようになるはずです。
5. アレルゲン皮内反応・特異的IgE抗体検査結果の判定について
現在.アレルギー性鼻炎の診断は.アレルゲン皮内反応検査と特異的IgE抗体検査で行われることが多くなっています。アレルギーの診断は.臨床症状の有無とアレルゲン検査陽性で確定する必要がある。アレルゲン検査（皮内反応.血清検査）陽性は.患者がアレルギー体質で.高濃度のアレルゲンを経験し.アレルギー疾患を発症する可能性があることを示すだけで.必ずしも今病気を発症しているわけではありません。
アレルゲンSPT（in vivo検査）は陽性適中率が高く（最大約90％）.実施も簡単で時間もかからず.臨床でよく用いられる主な方法ですが.H1抗ヒスタミン薬.抗うつ薬.皮膚の特徴や年齢の影響を受けやすくなっています。血清特異的IgE検査（in vitro検査）は.一般的にイムノキャップシステムを使用して.結果は一般的に薬の影響を受けません.薬物治療を中断できない人のために.皮膚疾患の患者や皮膚テストに協力しない子供たちは.特に適しています。
6.患者さんへの健康教育
WHOが推奨するアレルギー疾患の最適な治療計画は.患者教育.アレルゲン回避.薬物療法.免疫療法（減感作）であり.「4 in 1」を重視している。健康教育の実施は.患者を主なサービス対象とする「人指向」であり.患者が最初にARの病態.起こりうる合併症.全身健康に対するARのリスクとそれによる損失を理解し.医療行為と自己管理の指示を行うことができるようにする。健康教育を通じて.調和のとれた医師と患者の関係を作り.患者のコンプライアンスと主観的なモチベーションを向上させ.医師と患者の緊密な協力関係を強化することができるのです。
現在のAR治療では.患者への健康教育が軽視されがちで.治療効果の低下や治療費の増加につながるため.できるだけ避けなければならない。
7.心理状態やQOLに気を配る
ARは鼻副鼻腔や隣接臓器に病変を起こすほか.疲労感.気力の低下.知覚の低下などの精神神経症状を起こすこともあります。AR患者の10％は精神健康状態が悪く.13％は心理的亜健康状態である。AR患者は身体化症状.強迫症状.不安.敵意.精神病性能の点で標準と異なっている。
アレルギー疾患もまた.精神衛生に多大な負担をかける。アレルギー疾患の具体的な根絶ができないため.アレルギー疾患は患者の生活の質に影響を与え.精神生活.睡眠の質.日常のコミュニケーションなどを苦しめる。アレルギー疾患と精神的な問題の間には悪循環が形成されている。
心理的障害を伴うアレルギー疾患の治療には.心理的介入が有効な手段である。患者が治療に対して前向きな姿勢を確立できるような効果的な心理的介入を行うことが.治療成績の向上につながる。
8.喘息との関係
ARIA 2008年ガイドラインでは.「一気道一病」の概念を打ち出し.上気道と下気道は解剖学的に密接につながっているため.炎症反応が一部位に限定されることは少ないことを指摘し.上気道と下気道の炎症反応の一貫性を様々な研究で確認している。
疫学調査では.アレルギー性鼻炎患者の約20〜50％が喘息を併発しており.喘息患者の80％以上が慢性鼻症状を抱えていることが分かっています。アレルギー性鼻炎は喘息の独立した危険因子であり.アレルギー性鼻炎の既往のある小児は.健常児に比べて2〜7倍喘鳴が持続しやすいと言われています。通年性アレルギー性鼻炎と非アレルギー性鼻炎の成人患者における喘息のリスクは.それぞれ正常者の8倍と12倍である。
呼吸器に対する全人的なアプローチの観点から.臨床的な有効性と安全性を高めるために.ARと喘息に対して確立された治療戦略に基づいて.治療プロトコルをさらに最適化する必要がある。現在の治療方針では.ARと喘息が分離されていることが多く.その点を重く受け止め.早急に改善する必要がある。
9. 外科的治療に対する誤解
AR治療で明確にしなければならないのは.手術そのものではアレルギーを治せないということである。しかし.アレルギー性鼻炎が生活に与える影響に悩み.手術で治したいと願う患者は多く.多くの病院が利益優先の考えから手術の適応を拡大し.患者に無用な傷を負わせることになった。
AR治療において.手術の適応となるのは.下鼻甲介肥大.鼻腔の機能に影響を与える鼻の解剖学的異常.薬物治療が行われていない副鼻腔炎.アレルギー性真菌性副鼻腔炎を厳守しなければならない。適応がない場合は.外科的治療を行うべきではない。
10.薬物使用の合理化
抗ヒスタミン薬と局所グルココルチコイドは.アレルギー性鼻炎の第一選択臨床薬であり.いずれのタイプの薬もアレルギー性鼻炎の症状に有効である。しかし.その使い方は千差万別です。症状があるときに薬を使い.症状が軽減したら薬をやめるというのは合理的ではありません。
一般に薬物療法では.病気の程度.併存疾患の有無.治療の目的（症状のコントロール.抗炎症）.有効性.安全性.薬剤の費用対効果.患者のコンプライアンスなどを考慮する必要がある。なお.同じ薬剤でも患者さんによって効果が異なる場合があり.また.長期間の使用で効果が減弱し.薬剤の使用を中止すると効果が持続しない場合があります。そのため.適切なタイミングで投薬や維持療法を調整することが必要である。
11.副腎皮質ホルモン剤に対する患者の抵抗性
アレルギー性鼻炎の治療において.ホルモン剤の使用は重要な役割を果たしますが.ホルモン剤に対する理解不足から.治療の過程でホルモン剤に対して非常に抵抗感を持つ人が多く.特にアレルギー性鼻炎の子供の親はホルモン剤が成長に影響を与えることを恐れ.また若い女性はホルモン剤が肥満を引き起こすことを心配して.治療をスムーズに進めることができないような状況です。そのため.臨床医からの詳しい説明が必要です。
現在の鼻用副腎皮質ホルモン剤については.製品によって臨床効果に大きな差はなく.いずれも常用量での安全性は十分に保証されています。一方.低年齢児.妊婦.併用薬の患者など特殊なケースでは.理論的に最適な薬剤を選択するために.関連する薬理指標をより参照する必要がある場合がある。
12.免疫療法
特異的免疫療法（SIT）は.免疫調節メカニズムによってアレルギー疾患の自然経過を変えることができる唯一の治療法である。薬物療法と比較して.免疫療法はアレルギー性鼻炎の重症度を著しく低下させ.抗アレルギー薬の使用を減らし.患者さんの生活の質を向上させることができます。小児における免疫療法は.新たなアレルギー反応の発生を防ぎ.アレルギー性鼻炎が喘息に発展する可能性を低減させることができます。
WHOの見解では.SITは薬物療法が無効または耐えられない場合に適応とされているが.ARIAのガイドラインでは.SITは副作用のリスクを減らし.さらに重症化するのを防ぐために.できれば病気の初期にアレルゲンを避けるための補完手段として使用できるとしている。言い換えれば.SITはARの決定的な治療法として使用されるべきではありません。
全般的に.免疫療法は花粉（イネ科.樹木.雑草）による季節性アレルギー性鼻炎.ダニなどによる通年性アレルギー性鼻炎.従来の薬物療法（抗ヒスタミン剤.グルココルチコイド）に反応しなかった患者さんに適応されます。
13.治療のランダム性
ある研究では.36%の患者が治療のために市販薬を購入していたのに対し.以前に上気道感染症を自己診断した患者の49%が薬を服用し.抗生物質を服用した患者の38%が薬を服用していたことが示されています。
以上の結果から.現在.ARの治療において患者の裁量が大きく.ARの治療過程に大きな支障をきたしていることがわかった。治療の恣意性を減らすために，AR患者に対する広報・教育を強化する必要がある。
14.伝統的な薬物療法
漢方薬の成分や処方の中には.ARや喘息.食物アレルギーに治療効果を発揮するものがあります。祖国の漢方薬はARのような複雑な疾患に対して重要な補助的役割を果たす可能性があり，漢方医学の国際化の過程で，耳鼻咽喉科・頭頸部外科と漢方医学がより密接に融合し，ARに代表される鼻科疾患の診断と治療に貴重な医療文化遺産を十分に活用できる必要がある。私たちは.ARの治療における伝統医学の役割について.今後も研究を続けていくつもりです。
ARの治療における伝統医学の応用に関する継続的な深い研究は.投資する価値のある方向性である。
15.小児のアレルギー性鼻炎の治療に関する考察
小児アレルギー性鼻炎患者の増加.小児アレルギー性鼻炎患者の気管支喘息有病率の増加により.小児患者の診断精度と治療効果を向上させることが求められている。特に.アレルギー性鼻炎の治療法としてホルモン剤の外用が好まれる今日.小児に対する薬物療法の安全性は.すべての医師が慎重に検討すべき課題である。
16. 結論と展望
ARの診断と治療には.様々な問題があり.障害をもたらすことがある。その中には患者自身の問題や治療過程で改善すべき問題もあり.その原因を分析し解決策を見出すことが必要である。
地球温暖化.大気汚染.室内環境とライフスタイルの変化.新しいアレルゲンへの暴露.心理的ストレスなど.新しい要因もあるかもしれません。ARの増悪は.上記のような要因に関連している可能性があります。このような課題に直面した場合.治療戦略を調整する必要があります。第一に.特に遅発性で新規診断の患者に対しては.従来のアレルゲンや新規アレルゲンを含むより広範囲のアレルゲンに対して感度試験を実施し.個別化された治療を最適化する必要がある。第二に.薬物治療には.高効率で安全性の高い新しい抗ヒスタミン薬や鼻用副腎皮質ホルモンが望ましいとされています。最大限の効果を得るためには.診断されたら薬物療法を開始し.必要であれば.アレルギー性合併症の治療に重点を置いて継続的に行う必要があります。