I. 概要
近年.人々の生活水準の継続的な向上.食生活や食事構造の変化.人口の高齢化に伴い.中国における大腸がんの発生率および死亡率は上昇傾向を維持しています。 中でも.大腸がんの発生率は著しく増加しています。 ほとんどの患者さんは.発見されたときにはすでに中・後期段階です。
中国における大腸がんの診断・治療のさらなる標準化.医療機関における大腸がんの診断・治療レベルの向上.大腸がん患者の予後改善.医療の質・医療安全の保証を目的として.本規格を策定しました。
II. 診断技術と応用
(I)臨床的症状
初期の大腸がんは明らかな自覚症状がなく.ある程度進行して初めて次のような症状が現れることがあります。
1.排便習慣の変化
2.便の性状の変化（細くなる.血便.粘液便など）。
3.腹痛や不快感。
4.腹部腫瘤
5.腸閉塞。
6.貧血と全身症状：例：衰弱.脱力.低体温。
(ii) 身体検査
1.一般状態評価.一般的な表在リンパ節の状態。
2.腹部視診.触診を行い.腸の模様.腸の蠕動波.腹部腫瘤を確認する。
3.直腸指診：大腸がんが疑われる人は.定期的に直腸指診を受けなければならない。 腫瘍の大きさ.質感.腸壁の周囲.基底の可動性.肛門縁からの距離.腸の外側への浸潤.周辺臓器との関係などを把握することが重要です。 指の検査では.診断を誤らないように.やさしく触れ.圧迫しないようにし.指が血で汚れているかどうかを観察します。
(iii) 臨床検査
1.血液検査：貧血があるかどうかを知るため。
2.尿路系ルーチン：血尿の有無を観察し.尿路系画像と組み合わせて.腫瘍が尿路系に浸潤しているかどうかを把握する。
3.糞便ルーチン：赤血球と膿細胞の存在に注意すること。
4.便潜血検査：消化管内の少量の出血の診断に大きな価値を発揮します。
(iv) 内視鏡検査。
病変の位置が低い大腸病変には.直腸鏡検査やS状結腸鏡検査が適しています。
大腸がんが疑われるすべての患者には.以下の例外を除き.光ファイバー式大腸内視鏡検査またはe-colonoscopyが推奨される。
1.全身状態が悪く.我慢ができない。
2.急性腹膜炎.腸穿孔.広範な腹腔内癒着.完全な腸閉塞。
3.肛門周囲または重度の腸内感染.放射線腸炎。
4.妊娠中や月経中の女性。
内視鏡検査の前には.流動食や下剤.腸内洗浄液などで腸内の便をきれいにする準備が必要です。
内視鏡検査報告書には.アクセス深度.腫瘤の大きさ.肛門縁からの位置.形態.局所浸潤の程度.結腸鏡検査中の疑わしい病変の病理生検が含まれなければならない。
検査中に大腸管がしわくちゃになることがあるため.内視鏡で見た肛門からの腫瘤の距離に誤差が生じることがあり.病変部位を明確にするためにCTやバリウム注腸を併用することが推奨されます。
(v) 画像検査。
1.大腸のバリウム注腸検査.特にデュアルガスバリウムイメージングは.大腸がん診断の重要な手段である。 ただし.腸閉塞が疑われる患者さんについては.慎重に選択する必要があります。
2.B型超音波：超音波検査は再発・転移の有無を把握することができ.利便性とスピードに優れています。
3.CT検査：CT検査の役割は.病変の腸管壁への浸潤深さ.壁への広がり具合.遠隔転移の部位を明らかにすることです。 現在.大腸病変のCT検査は.以下のような観点から推奨されています。
(1) 大腸悪性腫瘍の病期分類を提供する。
(2)再発腫瘍を検出するため。
(3) 様々な治療に対する腫瘍の反応を評価すること。
(4）バリウム注腸や内視鏡検査で発見された腸管壁の内在性・外在性圧迫性病変の内部構造を解明し.その性質を明らかにすること。
(5) バリウム検査で発見された腹腔内腫瘤を評価し.腫瘤の由来や周辺臓器との関係を明らかにすることができる。
4.MRI：MRI検査の適応は.CT検査の適応と同じである。 以下のような場合は.MRIをお勧めします。
(1)直腸癌の術前病期分類。
(2)大腸癌肝転移の評価。
(3) 腹膜および肝下部腹膜病変の疑いがある。
5.経直腸的内腔超音波検査：内腔超音波検査または内視鏡的超音波検査は.低～中程度の直腸癌の診断と病期分類のためのルーチン検査として推奨されます。
6.PET-CT：ルーチンでの使用は推奨されないが.ルーチン検査で明確に識別できない転移再発病変に対する有効な補助的検査として使用できる。
7.排泄性尿路撮影：ルーチンの術前検査としては推奨されず.尿路に浸潤する可能性のある大きな腫瘍の患者さんにのみ行う。
(vi) 血清腫瘍マーカー。
大腸がん患者には診断.治療.効果判定.経過観察前にCEAとCA19-9の検査が必要であり.CA242とCA72-4が推奨され.肝転移患者にはAFPが.卵巣転移患者にはCA125が推奨されます。
(vii) 病理組織学的検査。
占拠度を明らかにする病理生検は.大腸がん治療の基本である。 生検で浸潤がんと診断された症例には.標準的な大腸がん治療が行われます。 生検採取の限界により生検病理で浸潤の深さが判断できない場合.高悪性度上皮内新生物と診断された症例は.他の臨床症状を考慮し.治療方針を決定するために臨床医に勧められます。 再発・転移性の大腸がんが確認された場合.腫瘍組織のK-ras遺伝子状態を検査する。
(viii) 開腹検査。
次のような場合は開腹検査をお勧めします。
1.大腸腫瘍は.様々な診断手段で明確に診断されず.疑いが強い。
2.腸閉塞があり.保存的治療が有効でない場合。
3.腸管穿孔が疑われる。
保存的治療が有効でない消化管出血。
(ix) 大腸癌の診断ステップ。 大腸癌の診断手順については.添付の図-1をご参照ください。
(j) 大腸癌の鑑別診断。
1.大腸がんは.主に以下の疾患との鑑別が必要です。
(1) 潰瘍性大腸炎。 この病気は.下痢.粘液便.膿便.血便.便数の増加.腹部膨満.腹痛.やせ.貧血などの症状を示します。感染した人は発熱などの中毒症状もあり.大腸がんの症状も似ていて.ファイバーコロノスコープや生検が鑑別に有効な方法とされています。
(2)虫垂炎。 回盲部がんは.局所の痛みや圧迫感により虫垂炎と誤診されることがあります。 特に進行期の回盲部がんでは.局所の壊死性潰瘍や感染を起こすことが多く.臨床症状として体温上昇.白血球数増加.局所の圧迫痛や触知可能な腫瘤などがあり.盲腸膿瘍と診断されることが多く.鑑別が必要である。
(3) 腸管結核。 中国ではより一般的で.回腸末端.盲腸.上行結腸に見られる。 一般的な症状としては.腹痛.腹部腫瘤.下痢.便秘が交互に起こり.中には大腸がんと同様の微熱.貧血.やせ.衰弱.腹部腫瘤が見られる患者さんもいらっしゃいます。 しかし.腸結核の患者さんでは.午後の低体温や不規則な発熱.寝汗.衰弱.脱力感などの全身症状が顕著であり.区別する必要があります。
(4)大腸ポリープ 主な症状は便に血が混じることがあり.一部の患者は大腸がんに似た膿のような便をすることもあり.バリウム注腸検査は充填欠陥として示すことができ.繊維結腸鏡検査と生検は区別するのに有効な方法である。
(5)シストソーム肉芽腫。 流行地ではよく見られるが.現在は稀である。 まれにがん化することもあります。 シストゾームの感染歴.糞便中の卵の検査.バリウム注腸やファイバースコープによる大腸検査・生検と組み合わせることで.大腸癌と鑑別することができます。
(6)アメーバ性肉芽腫。 検査で腸閉塞の症状や大腸がんに似た腹部腫瘤が見られることもあります。 便検査でアメーバ性栄養体やシストが見つかることがあり.バリウム注腸検査では片側の大きな欠損や円形の切れ込みが見つかることが多い。
2.直腸がんは.以下の疾患との鑑別が必要です。
(1)痔。 痔と直腸癌の区別は難しくなく.誤診は慎重な検査不足が原因であることが多い。 痔は通常.痛みのない血便で.血は真っ赤で便に混じらないが.直腸がんの血便は粘液を伴うことが多く.粘液性の血便と直腸の炎症症状が出る。 便に血が混じっている患者は.定期的に直腸診を受けなければならない。
(2)痔瘻（じろう）。 肛門瘻は.肛門副鼻腔炎による肛門傍膿瘍が原因であることが多い。 傍大動脈膿瘍の既往があり.痛みを伴う局所の発赤や腫脹がある患者さんは.症状がより顕著に異なるため.直腸癌との鑑別が容易です。
(3)アメーバ腸炎 症状は腹痛と下痢で.直腸に関わる病変では息切れを伴うこともあります。 糞便は暗赤色または紫色の血液と粘液です。 腸炎は肉芽組織や線維組織の過形成を起こし.腸壁を厚くし.腸管内腔を狭くするため.直腸癌と誤診されやすく.鑑別には光ファイバー結腸鏡検査や生検が有効な手段である。
(4)直腸ポリープ 主な症状は血便で.光ファイバー式の大腸内視鏡検査や生検が鑑別に有効です。
病理学的評価
(a) 試料固定の基準。
1.固定液：10～13％中性ホルマリン固定液を推奨.重金属を含む固定液の使用は避ける。
2.固定液量：固定した試料の体積の10倍以上であること。
3.固定温度：通常の室温。
4.固定時間：腺腫の内視鏡的切除または生検標本：6時間以上.48時間以下。 手術用検体：12時間以上.48時間以下。
(ii) サンプリングに関する要求事項
1.生検検体
(1) 検査のために送られた臨床検体の数を確認する。 検査のために送られた生検検体はすべて採取されなければならない。
(2) 1つのワックスブロックに含まれる生検標本は5個以下であること。
(3) 試料をガーゼや柔らかい透過性のある紙で包み.紛失しないようにする。
2.内視鏡で切除された腺腫の標本。
(1) 標本は術者がスパンと固定し.オリエンテーションのために印をつける。
(2) 腫瘍の大きさおよび各方向の切断端からの距離を記録すること。
(3) 検体を腸壁に垂直に0.3cm間隔で平行に切り出し.適当な大きさの組織ブロックに分割し.すべて同じ包埋方向で撮影することを推奨する。 組織ブロックに対応する向きを記録する。
3.手術用検体。
(1) 腸管壁と腫瘍。
腫瘍標本は.腸壁の長軸に沿って.腸壁に垂直に切断する。 腫瘍組織は.腫瘍の大きさ.浸潤の深さ.異なる質感や色に応じて.完全に採取する（通常4片）。腫瘍の浸潤の最深レベルを決定するために.腫瘍と腸壁の組織を少なくとも1片は全厚さで採取する。 腫瘍と隣接粘膜の関係を示すことができる組織を切除します（ルーチンに2枚）。
(ii) 遠位および近位の外科的断端が切断される。 術者がマークした部分に従って.環状周囲縁を切断する。
遠位および近位の切除断端からの腫瘍の距離を記録する。
腸管標本に回盲部や肛門管が含まれる場合は.回盲部.歯状線.肛門縁（ルーチンに各1枚）.虫垂（ルーチンに3枚：周縁部2枚＋盲端部1枚）を採取し.腫瘍がこれらの部位を含む場合は.病変範囲が十分わかるように組織片を切断する。
(5) 低・中位直腸癌の根治切除には直腸間膜の完全切除が必要であるため，病理医は直腸間膜の完全性，周縁部切断端の腫瘍浸潤の有無など手術標本を系統的に検討する必要があり，直腸間膜全切除の有効性を評価するための重要な指標である．
(2) リンパ節
外科医は.リンパ節排出部位の特定を容易にするため.局所の解剖学的徴候や術中の視野に従って.リンパ節をグループ化して送ることが推奨される。グループ化して送るという外科医の命令やマーカーがない場合.病理医は以下の原則に従って標本中のリンパ節を検査すべきである：すべてのリンパ節を採取すべきである（少なくとも12個のリンパ節を検査することが推奨される。 術前治療を受けた患者さんは.リンパ節転移が12個以下となる場合があります）。 肉眼で陰性のリンパ節はすべてそのまま送りますが.肉眼で陽性のリンパ節は部分的に切除して検査に回すことがあります。
(3) 採取する組織ブロックの推奨体積：2 x 1, 5 x 0, 3 cm 以下の大きさ。
(3) 検体の取り扱いの原則と採取後の保管期限。
1.残った標本の保存。 残った組織を標準的な固定液で保存し.固定液の量不足や濃度の低下による検体の乾燥や組織の腐敗を防ぐため.常に適切な量の固定液とホルムアルデヒド濃度を保つこと.顕微鏡観察の診断上の必要性に応じて補充採取ができること.病理診断書発行後の臨床フィードバック時にバルク検体や補充採取を確認できるように準備しておくこと。
2.残存検体の処分時期。 病理診断書発行後1ヶ月を経過し.臨床的フィードバックがなく.外部コンサルテーションの不同意による審査請求が発生しない場合.病院が独自に検体を廃棄することが推奨されています。