年齢構成の高齢化に伴い.高齢の患者さんが徐々に増えてきているため.高齢の患者さんに対する治療の重要性が増してきています。 加齢に伴い.全身の様々な臓器の機能や構造状態が徐々に低下し.代償状態や減弱状態に入る。 身体の予備能力や免疫機能が低下し.病気や感染.外傷などのストレス状況への対応が遅れ.併発疾患が多く.周術期に病変が急速に進行し.術後合併症が多く.容易に悪化して罹患率と死亡率が高くなるという症状が現れることが少なくない。 1. 1 臨床データ 1. 2 一般データ 1997年から2000年にかけて結腸・直腸癌の手術を受けた65歳以上の高齢者で.データが完備している63例を収集した。 症例数は男性29例.女性34例で.65-69歳が30例.70-79歳が26例.80歳以上が7例であった。 結腸癌40例.直腸癌23例で.DukesステージA0 1例.ステージA1 1例.ステージA2 4例.ステージB 22例.ステージC1 13例.ステージC2 6例.ステージD 16例であった。 1.3 治療 このグループの63症例はすべて手術で治療された。 緊急手術14例.選択手術49例.術中に門脈や腹腔鏡ポンプを留置した16例.肝部分切除5例.胆嚢摘出1例.十二指腸下行筋層部分切除1例.迷路部分切除1例など複合臓器切除が8例であった。 1.5 結果 このグループでは.術後に程度の異なる合併症が発生した症例は36例で.全体の55.6％を占めている。 術後死亡は4例（術後1ヶ月以内.うち緊急手術2例.待機手術2例）.死亡率は6.3％であった。 2, 考察 高齢者の結腸・直腸癌は.受診した時点で進行していることが多く.そのほとんどが異なる程度の腸閉塞に進展している。このグループに36例受診し.ステージAは6例のみであった。 併存疾患の数と重症度もこの群の特徴であり.この群では61.9％と高い。 冠動脈疾患.高血圧症.慢性気管支炎.肺気腫.肺感染症.低蛋白血症.尿路疾患.糖尿病などがあげられる。 したがって.その術後生存率は.腫瘍の種類や病期だけでなく.手術方法の選択や周術期の併存疾患の予防・治療の効果とも密接に関係しています。 手術の治療方針は.患者の状態.手術の必要性と危険性を総合的に判断し.主な矛盾点を解消し.延命とQOLの向上を図り.手術時間をできるだけ短縮し.吻合などの新しい技術・材料を用いることを前提に選択されるべきである。 同時に.高齢や併存疾患を理由に根治手術を断念してはならない。 周術期管理により.通常なら根治手術に耐えられないような患者でも.かなりの数で根治手術に耐えられるようになる [1]。 併存疾患の適時・合理的な管理により.根治手術の可能性を高めることが可能であり.当グループでは65％（41例）に達している。 術後の生存率を向上させるためには.併存する疾患や術後合併症の周術期管理がカギとなります。 循環器疾患は最も多い併存疾患の一つであり.このような患者さんでは.手術時間をできるだけ短くし.傷害を少なくし.血圧の変動を避け.心筋の酸素と血液供給を確保することが重要であります。 術中・術後は心電図.血圧.血中酸素.尿量.中心静脈圧などのモニタリングを綿密に行い.病態の変化に応じて適時管理を行う。 このうち.高血圧を併発していたのは14例で.クラスIが5例.クラスIIが4例.クラスIIIが5例であった。 手術前には全員に降圧剤を投与し.概ね18.7/12kpa程度とし.特に心血管系・脳血管系障害の併存するI度.糖尿病.II度・III度の患者には手術当日の朝まで降圧剤を使用した。 術前血圧が目標値に達していない症例は.次の原則に従って対処する：（1）選択手術で血圧が24/14.7kpa超の場合は手術を延期する（2）病棟での治療後は予定値に近いが.手術日の朝に脳血管症状がなく24/14.7kpa超＜26.7/14.7kpaで.一般に速効性の降圧薬を少量静注し.正常に近いレベルまで血圧が低下してから手術する。 手術を開始することができます。 (3) 血圧24/14.7kpa超の緊急手術 手術を遅らせることによる患者へのリスクが高血圧を上回る場合.血圧の劇的な変動を避け.手術後も降圧剤で血圧を監視しながら.18.7/12kpa程度に維持する降圧剤を適用し.厳重な監視下で手術を実施する。 このグループには.脳梗塞.脳出血などの術後の重篤な合併症の症例はなかった。 冠動脈疾患を合併する患者は.周術期に急性心筋梗塞.重症不整脈.心不全などのリスクが高く.手術死亡率が一般患者より有意に高い。 心筋梗塞は通常術後1週間以内.特に術後3日以内に発症するため.術後管理のポイントは.心筋の酸素供給と酸素需要のアンバランスを防ぐこと.十分な酸素供給.水電解質障害.特に低カリウム血症を改善することである。 このグループの1例は.手術の半月前に一過性の心前部違和感と胸部圧迫感の症状.心電図：虚血性ST-T変化.手術後1週間で心筋梗塞となり.死に至りましたが.その教訓は深いです。 術後梗塞の症状は.約21％～37％が無痛性タイプで目立たないことが多いので.原因不明の低血圧.呼吸困難.チアノーゼ.不整脈.心不全の兆候などが突然起こった場合は.すべて真剣に考え.心電図や心筋酵素プロファイルなどの検査を直ちに行い.適切な診断と管理が間に合わなければなりません。 β遮断薬.カルシウム拮抗薬.硝酸薬など冠動脈疾患の治療に用いる薬剤は.突然の中止による心筋の酸素供給・消費の不均衡を防ぐため.手術当日の朝までルーチンで使用することが望ましい。 アスピリンとジピリダモールは.術後出血の増加を防ぐため.手術の7-10日前に中止する必要があります[2]。 心不全の患者さんでは.原則として3～4週間の心不全コントロール後に手術を行うべきですが.急性腸閉塞の患者さんでは.心不全の程度と手術の緊急性を比較検討し.状態が許せば心不全の積極的コントロール後に手術を行うべきとされています。 腸閉塞のない患者さんでは.まず心不全をコントロールする必要があります。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.利尿薬.ジギタリスは手術の12時間前に中止し.セチラン.ドブタミン.ドブタミンなどの薬剤を静脈内投与する。 このグループでは.術前に心不全を併発した症例が2例あり.1例はS状結腸癌で盲腸穿孔と全腹膜炎を起こし.短期間治療後緊急手術しMSOFで術後死亡した。 もう1例は術前に3週間近くインターベンション化学療法を行い.術後重大合併症がなかった。 胸部弾力性の低下.呼吸筋収縮力の低下.肺胞壁の菲薄化.肺活量・肺体積の減少などにより.無気肺.肺感染症.喘息.場合によってはARDSなどの術後肺合併症が著しく増加するためです。 酸素の供給を確保し.抗生物質やホルモン剤を使用し.呼気不全が起きたらすぐに人工呼吸器を使用する。 高齢者では糖尿病の合併が多く.本グループでは7例（I型糖尿病5例.II型糖尿病2例）であり.その内訳はI型糖尿病が1例.II型糖尿病が1例であった。 特に潜伏性糖尿病は見落とされやすく.このグループの1人は術前の空腹時血糖値が正常にもかかわらず.術後に重度の高血糖を呈した。 したがって.（1）糖尿病の症状がある場合.空腹時血糖値≧7.84mmol/Lまたはランダム血糖値≧11.2mmol/L（2）糖尿病の症状があるなしにかかわらず.繰り返し空腹時血糖値≧7.84mmol/L（3）糖尿病の症状があるなしにかかわらず.ブドウ糖75g経口投与後1時間と2時間後に≧11.2mmol/Lとなったら糖尿病と考えるべきでしょう[3]。 II型糖尿病の場合.手術の2~3日前に経口血糖降下剤を中止し.インスリン治療に切り替える必要があります。 I型糖尿病も手術前に必要に応じてインスリンの投与量と投薬経路を調整し.血糖値と尿糖を理想値：血糖値 7.2~8.9mmol/L 程度.尿糖 +~-にコントロールする必要があります。 そして.術中・術後の血糖値を継続的に測定し.血糖値が6.7~11.2mmol/L程度.尿糖（+）にコントロールされるように.インスリンの使用を継続し.ブドウ糖とインスリンの比率を継続的に調整することです。 緊急手術の場合は.等張食塩水から始めて.測定した血糖値の結果に応じてインスリンの投与量を調整するなど.数時間の準備期間が必要です。 同時に.ケトアシドーシスを防ぐために.カリウム.リン.アシドーシスを適時に是正する必要があります。 このグループには.ケトアシドーシスの症例はなかった。 低蛋白血症の患者には.吻合瘻の発生を防ぐため.術後に適時に外来ヒトアルブミンを補充する必要があります。 このグループの1人は.術前の肝機能クラスがCで.経済的な理由で補充が間に合わず.吻合部の瘻孔が発生した患者さんです。 周術期の抗生物質の使用は.広域スペクトル.高効率.短期間という原則に従うべきである。 選択的手術の場合は.手術の30分前に開始し.長期間の乱用を避けるため.一般に術後3～5日間使用します。 Sedman[4]らは.一般外科患者の周術期感染率は10％程度と結論付けているが.当グループでは24例で38％と高く.感染部位は呼吸器系.泌尿器系.腹腔.切開などである。 このグループの症例はすべて汚染された手術であり.免疫系の虚弱と糖尿病の合併が関係していると考えられた。