I. 早漏の定義
PE の定義については.まだコンセンサスが得られていない。
精神疾患の診断統計マニュアルIV-テキスト改訂版（DSM- IV -TR）[1]では.PEを「最小限の性的刺激に反応して.膣挿入前.中.または直後に常にまたは頻繁に起こる望まない射精」と定義しています。 臨床医は.年齢.性的パートナーの新規性.性交環境の変化.最近の性交頻度など.覚醒相の持続時間に影響を与えうる様々な要因を考慮しなければならない」と述べています。
射精障害に関するガイドライン[2]では.PEは「陰茎を膣に挿入する前に十分な時間.射精をコントロールできないこと」と定義されています。
早漏の薬理学的管理に関するガイドラインでは.PEを「挿入の前後を問わず.本人が予期する前に起こり.相手または双方に苦痛を与える射精」と定義しています[3]。
上記の定義はエビデンスに基づくものではなく.もはや臨床の場では推奨されていませんが.どの定義も1）射精までの潜伏時間が短い.2）射精のコントロールが悪い.3）性的満足度が低い.という3つの要素を含んでいます。
国際性科学会（ISSM）では.エビデンスに基づく医学的見地から.1）膣挿入後1分以内に常に.あるいはほとんど常に射精が起こる.2）完全あるいはほぼ完全な膣挿入後に射精を遅らせることができない.3）苦痛.不安.フラストレーション.性的活動の回避などの個人的にネガティブな心理要因.の3要素を含む早漏を定義しています。 この定義は.経膣性交を行った原発性PEの男性に限定されており.二次性PEの医学的定義を示す客観的データは十分に発表されていない[4]。 この定義は.エビデンスに基づく医学的根拠があるため.現在.臨床での使用が推奨されています。
II.早漏の分類
早漏という症候群は.学者によって一次性早漏と二次性早漏に大きく分類されています。 最近.一部の学者は.一次性早漏と二次性早漏とは全く異なる2つの早漏症候群を提唱しています。 これらの症候群はいずれも射精潜時が正常であり.射精能力も正常であることが多いため.非病理的な症候群とみなされることが多い[5]。 現在では.早漏の4つの症状を合わせて.一次性早漏.二次性早漏.状況性早漏.早漏型射精障害に分類されています[6, 7, 8]。
(i) 一次性早漏症（1ifelong PE)
原発性早漏症は.稀であり診断が困難な疾患で.（1）初回性交時に発生する.（2）性交渉相手を選ばない.（3）性交渉のたびに早漏になる.などの特徴があります。
(二）二次性早漏（後天性PE）
二次性早漏は.身体的または心理的な病因が明らかな後天性の早漏です。 その特徴は.（1）早漏が決まった時間に起こる.（2）早漏が起こる前に正常な射精時間がある.（3）徐々に起こる場合と突然起こる場合がある.（4）泌尿器.甲状腺.精神疾患などに続発する場合がある.というものです。
(c) 状況的早漏（自然変動型PE）
また.中国の学者の中には.このような早漏を「自然変動型早漏」と呼ぶ人もいます。 これらの患者の射精時間は長かったり短かったりし.早漏が時々発生することがある。 このような早漏は.必ずしも病的な経過をたどるものではありません。 具体的な特徴としては.(1)早漏が継続的に起こるわけではなく.一定の間隔で起こる(2)射精が起こりそうになると射精のコントロール能力が低下するが.正常な場合もあり.診断には必要ない(1)早漏が起こりそうになると.射精のコントロール能力が低下し.射精が起こりそうになると.射精のコントロール能力が低下し.射精が起こりそうになると.射精が起こりそうになると.射精のコントロール能力が低下する。
(iv) 前駆症状型射精障害
このタイプの患者さんは.射精潜時が正常範囲にあることが多く.患者さんは主観的に早漏だと思い込んでいます。 このタイプの早漏の特徴は.(1)持続的または非持続的な早漏の自覚.(2)早漏や射精のコントロール不能に対する患者自身の想像上の不安.(3)実際の射精の膣挿入までの待ち時間が正常または長い.(4)射精が迫っているときの射精コントロール能力の減少.(5)他の精神疾患では説明できない不安であることです。
早漏の診断
1.病歴（推奨）
(1)性生活歴
(2) 一般的な病歴
一次性早漏の場合 :
家族歴や遺伝歴.生い立ちや生活歴.トラウマ歴.精神性愛や性的指向など。
2.膣内射精潜時（推奨）
膣内射精潜時は.早漏を評価するために測定できる重要な指標であり.早漏の診断や臨床研究において広く用いられている。 しかし.早漏のある男性とない男性の膣内射精潜時の時間的重複が大きすぎるため.その適用だけでは早漏の診断には不十分であり[1].一方で膣内射精潜時を人工的に測定すると.射精の自己制御感には大きな直接効果があるが.射精に伴う心理行動には効果がない[2]と言われています。 臨床の現場では.膣内射精潜時だけでは早漏の診断に特異度80％.感度80％であり［3］.射精のコントロール.性行動の満足度.それに伴う心理的苦痛や対人関係の難しさの1つを加えるとその特異度は96％に達することがある［4］。
3.早漏評価アンケート(任意)
早漏症の評価には.患者報告によるアウトカムに基づく質問票を用い.これをもとに早漏症の患者を特定し診断することが必要である。 これらの質問票には主に.早漏診断ツール[5].アラビア早漏指数[6].中国早漏質問票[7]が含まれます。
1.早漏診断ツール（表1）は.射精のコントロール.早漏の頻度.心理的苦痛.対人関係上の困難を評価するものです。
2.アラビア早漏指数（表2）は.性欲.完全な性交を完了するための強固な勃起.射精までの時間.射精コントロール.患者およびパートナーの満足度.不安や抑うつを評価するものです。
3.中国式早漏質問票（表3）
その他.早漏の特徴を表し.その効果を判定する尺度として.早漏スペクトラム[8].早漏指数[9]があります。(表4,5)
4.早漏の検査
(1) 身体検査 (a) 生殖器検査（任意）：陰茎.精巣.副睾丸.前立腺.男性第二次性徴
(b) 神経学的検査（推奨しない）：精巣反射.球海綿体反射.肛門括約筋の緊張
(2) 臨床検査（非推奨）：前立腺液ルーチン検査.精液ルーチン検査.内分泌ホルモン検査 (3) 特別付属検査（非推奨）：前立腺液ルーチン検査.精液ルーチン検査.内分泌ホルモン検査 (4) 特別付属検査（推奨）：前立腺液ルーチン検査.精液ルーチン検査.内分泌ホルモン検査
(3) 特殊な付属検査（推奨しない）
(a)神経生理学的検査：背側神経感覚誘発電位.ニューロミオグラフィー
(b) 自律神経機能検査
(c) 陰茎血管の検査
(d) 膀胱鏡検査
(e) 経直腸的超音波検査
(f) 尿流量の検査
(g) 勃起機能検査
(h) 陰茎振動刺激試験
(4) 患者と配偶者の心理性及び関連する心理的障害のアセスメント（オプション）
早漏の治療法
成人男性の約21％～33％が早漏に悩んでいることが分かっており.その多くは心理的要因によるものであるため.その治療は性生活指導や操作不安の軽減.自信の向上などの心理的介入にとどめるべきであるとされています。 PE の治療を開始する前に.患者の膣内射精潜時（IELT）.PEの期間.そのタイプを十分に評価する必要があり.これは早漏治療の個別化にとって特に重要であるとともに.ED やその他の性機能障害の併存の有無.複合 ED.慢性前立腺炎.性器感染.割礼.甲状腺機能亢進などの関連疾患の治療の必要性を最初に.あるいは同時に明確化することができます。
行動療法はPEの治療に有効ですが.時間がかかる.性的パートナーの協力・援助が必要.実施が難しい.長期的な有効性が不明.などの問題があります。 したがって.行動療法は原発性PEの第一選択治療としては推奨されず.患者が薬物療法を拒否したり.薬物療法による副作用に耐えることが困難な場合に検討されます。 薬物療法は早漏症の治療法として選択されており.現在.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）.三環系抗うつ薬（TCA）.局所麻酔薬が.原発性および二次性PEの治療において様々な程度の有効性をもって使用されています。 難治性または特に重度のPE（IELT
1.薬物療法
1.1 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）および三環系抗うつ薬（TCA）について
SSRIは.シナプス前5-HT再取り込みを阻害し.シナプス間隙の5-HT濃度を高め.シナプス後膜関連5-HT受容体を活性化して射精閾値を上昇させることにより.射精を遅延させる機能を有しています。
SSRIやTCAはもともとうつ病の治療に使われていましたが.臨床研究によりSSRIやTCAを長期間使用すると射精が遅れることがわかり.早漏治療に使われ始めました。 SSRIは早漏治療において効果が出るまでに1～2週間かかります。 1970年にSSRIのパロキセチンが初めて早漏治療に有効であることが報告され.1973年にはTCAのクロミプラミンがPE治療に使用されることが報告されました。 現在.早漏症の治療薬としては.SSRIが主流となっており.臨床でよく使用されているSSRIとしては.dapoxetine.sertraline.paroxetine.fluoxetine.citalopram.fluvoxamine maleateなど.TCAとしてはclomipramineなどです。
1.1.1 ダポキセチン
ダポキセチンは.現在.早漏治療薬としてFDAに承認されている最初で唯一の医薬品で.間もなく中国でも発売される予定です。 ダポキセチンは.世界の複数の施設で6,000回以上の臨床試験が行われ.その有効性が確認され.現在.数カ国で早漏症の処方薬として臨床使用が承認されています。 早漏症のオンデマンド治療薬としてのSSRIは.作用発現が早く.半減期も短く.吸収からピークまで1.5hと早い。 二重盲検無作為化比較臨床試験において.患者さんにプラセボ.ダポキセチン30mg.60mgを性交の1～3時間前に投与したところ.ダポキセチンの両用量はプラセボに比べて早漏治療効果が有意に高く.3群間のIELTはベースラインの0.9分から.プラセボ群1.75分.30mg群2.78分.3.32分に改善したことが示されました。 分（60mg群）で.射精コントロールの向上.性的快感と自信の向上.有意に高い性的満足度を患者さんが実感されました。 IELTベースライン<= 0.5 min< span="">の患者さんでは.上記用量の薬を服用するとIELTはベースラインからそれぞれ3.4倍.4.3倍に上昇しました。
ダポキセチンは.一次および二次PEにおいて同程度の有効性を示した。 ダポキセチンの副作用は少なく.主に吐き気（8.7%～20.1%）.眠気（3.1%～4.7%）.下痢（3.9%～6.8%）.頭痛（5.9%～6.8%）.めまい（3.0%～6.2%）.鼻炎（3.2%～2.9%）が量的に依存する形で発現しました。 他のSSRIとは対照的に.ダポキセチンによる治療中に重大な禁断症状や治療に起因する自殺傾向は観察されませんでした。
オンデマンド型ダポキセチンの一次および二次性 PE の治療に対する有効性と安全性を支持する 1a のエビデンスがあります。
1.1.2 早漏治療のための他の非薬物認可ラベル付きSSRIとTCA
経口SSRIおよびTCAでは.通常.治療開始後5〜10日で射精遅延が起こるが.効果の完全な発現には2〜3週間の治療が必要な場合が多い。 受容体の脱感作に時間がかかるため.有効性を確保するためには.長期間の継続使用が推奨される。 効果は数年間維持されますが.通常6～12ヵ月後に急激な耐性が生じます。 性交の3〜6時間前に必要に応じて服用するSSRIやTCAは.患者の忍容性は高いものの.毎日服用するほどの効果はない。 オンデマンド投与は.他の治療法との併用や.薬物副作用を軽減するための低用量連日経口療法の補助として使用することができます。
原発性および続発性早漏の治療における毎日のSSRIおよびTCAの有効性および安全性を支持するレベル1aのエビデンスがあります。
1.1.1.2.1 SSRIs
パロキセチン10-40mg.セルトラリン25-200mg.フルオキセチン10-60mg.クロミプラミン12.5-50mg.シタロプラム20C40mgの1日投与量は.しばしば射精遅延に有効であった。 メタアナリシスでは.パロキセチン（20mg/日）：8倍.セルトラリン（50mg）：5倍.フルオキセチン（20-40mg）：5倍.シタロプラム（20-40mg）：2倍と.異なるSSRIでPEに対するIELTがベースラインから改善したことが示されている。 限られたエビデンスによると.シタロプラムは早漏の治療において他のSSRIよりも効果が低く.マレイン酸フルボキサミンは効果がない可能性があることが示唆されています。
PEに対するSSRIの副作用はまれで.一般に軽度であり.忍容性も高く.多くの場合.治療開始1週間目に発現し.2～3週間の継続治療で消失します。 副作用として.疲労感.倦怠感.あくび.吐き気.口渇.下痢または発汗などがあり.その他.性欲減退.性的快感の喪失.ED.不射精などが散見されます。 したがって.患者とその性的パートナーが性的欲求を持ち.PEの治療が必要な場合は.長期にわたって薬を服用する必要があります。 SSRIを長期間あるいは高用量で服用する場合.突然の中止あるいは高用量の減量後.3〜4日目に心身症や植物症状が出現し.時には自殺念慮に至るSSRI離脱症候群の発現に注意が必要である。 したがって.PEに対してSSRIを長期間または高用量で服用している患者は.中止する前に漸減する必要があります。
1.1.1.2.2 TCAs (クロミプラミン)
臨床試験では.TCAであるクロミプラミン12.5～50mgを性交の4～6時間前に適宜服用した場合.同量のクロミプラミンと比較して両者のIELTの改善度合いに差があり.前者はベースラインから4倍.後者は6倍の改善が見られたと報告されています。 クロミプラミンの主な副作用は.疲労（3C30%）.嘔吐（30%）.めまい（14%）.口渇（10C23%）およびED（20%）などであった。 クロミプラミンによるモノアミン酸化酵素の再取り込み阻害に基づき.クロミプラミンはキニジン様作用や心電図異常や動悸の発現といった抗アドレナリン様作用の形で内因性及び外因性カテコールアミンによる作用を増強することが考えられる。
1.2 局所麻酔薬
PE治療への局所麻酔薬の使用は1943年に始まり.PEの薬理学的治療に用いられた最初の方法であった。 陰茎の感度を下げ.射精潜時を延長し.射精の感覚に影響を与えないことから.早漏の治療に使用されました。 現在市販されている局所麻酔薬には.ゲル.クリーム.スプレー状のリドカインおよび/またはプロパラカイン混合物があり.いくつかの小規模な臨床試験では.リドカイン/プロパラカイン混合物は約80%の有効性があるとされている（患者の自己症状の改善またはIELTに基づいている）。 早漏に対する局所麻酔薬の有効性をIELTや質問票形式に基づいて評価した大規模な無作為化比較試験はまだない。
リドカイン・プロパラカイン混合液は.性交の10～20分前に使用する。 副作用は用量に関連しており.過剰摂取による亀頭のしびれ.時折EDの報告.性交前に塗布した薬剤を拭き取らないと性交時に薬剤が膣に吸収され.膣のしびれにより性的快感が得られないことなどがある。
原発性 PE の治療における局所麻酔薬の使用について.有効性と安全性を支持する 1b のエビデンスがある。
1.2.1 リドカイン-プロパラカインクリーム
小規模の無作為化二重盲検比較試験の結果.リドカイン-プロパラカインクリームはPE患者のIELTをベースラインの1分から6.7分に延長しましたが.一部の患者は著しい陰茎の痺れによる陰茎脱力を経験し.性的パートナーに膣痺れや性的喜びの喪失がより多く起こる可能性があるとされています。 性的パートナーに膣のしびれを起こさせないために.塗布後にコンドームを使用するか.性交前に洗浄することがあります。
1.2.2 SSクリーム
SSクリームは.様々なハーブのエキスから作られた配合剤で.性交の1時間前に陰茎の頭部に塗布し.性交前に洗い流します。 二重盲検無作為化プラセボ対照試験において.SSクリームはベースラインのIELTを1.37分から10.92分に延長し.82％の性的満足度を示した。18.5％の患者が陰茎頭部の局所灼熱感および疼痛を訴えたが.EDおよび膣しびれの発生などの副作用はみられなかった。
1.2.3 リドカインおよび/またはプロパラカインのスプレー
現在.新しいリドカイン/プロパラカインスプレーであるPSD502が第III相臨床試験中で.予備的な結果では.PSD502治療群のIELTはベースラインと比較して6.3倍増加し.射精コントロールと性的満足度の向上を伴っていることが示されています。 本製剤の独自の処方により.他の製剤と比較して.膣のしびれや性的なパートナーの喜びの欠如が著しく減少しました。
1. 3 ホスホジエステラーゼV型（PDE5）阻害剤。
ED治療におけるPDE5阻害剤の有効性は多くの研究により裏付けられていますが.その正確なメカニズムは不明です。 PDE5阻害剤が射精管.精管.精嚢.後尿道の平滑筋に対するPDE5活性を阻害し.機械の拡張がスムーズになり.射精潜時が延長するためではないかと報告する文献もあります。 Abdel-Hamidら［］は.PDE5阻害剤であるセジラフィル単独は.早漏患者における射精潜時の増加において.クロルプロマジン.セルトラリン.パロキセチンおよび行動療法よりも有意に有効であると報告しました。 しかし.ほとんどの学者が併用療法を提唱しており.PDE5阻害剤とSSRIや局所麻酔薬の併用は.単独使用よりも有意に有効であることを支持する文献も増えています。 他のPDE5阻害剤の早漏治療への使用に関する報告は少ない。 EDを併発している早漏の患者さんには.PDE5阻害薬や併用療法を行うこともあります。 EDを伴わない早漏患者に対しては.本ガイドラインではPDE5阻害剤を治療法として選択することは推奨されません。
1.4 その他の薬物
1.4.1 α1-アドレナリン受容体拮抗薬
少人数の臨床試験で.α1アドレナリン受容体拮抗薬であるテラゾシンとアルフゾシンのPE治療への有効性が報告されました。 遅延射精やパートナー満足度の点で50％の効果があると報告されていますが.治療前後のIELT改善度やアンケートスコアに基づく無作為化比較試験の情報が不足しているため.大規模多施設共同臨床試験での普及はまだです。 α1アドレナリン受容体拮抗薬は.PE治療に用いられており.精管.前立腺.後方排尿などの射精管の縮小がメカニズムとして考えられているようです。 尿道平滑筋の交感神経興奮性と遅漏。 また.中枢神経のα受容体に作用して射精反射を制御し.中枢神経の興奮を抑制することで早漏の症状を緩和することが期待されます。
1.4.2 トラマドール
トラマドールは.中枢性オピオイド受容体作動薬であり.鎮痛剤として広く臨床使用が認められています。 文献上.PE に対するトラマドールの効果を報告した現在の臨床試験には.プラセボ対照試験と 2 つのオープン試験があります。 プラセボ対照試験の小規模サンプルでは.治療前の IELT <= 2min< span=""> の原発性 PE 患者 60 名に対してトラマドール 25mg を性交渉が起こる 1-2 時間前に必要に応じて投与すると.IELT は 1.17min に延長され 主な副作用は消化不良と眠気であり.それぞれ8％と5％の発現率であった。 別の研究では.トラマドール50mgをオンデマンドで服用した場合.ベースラインから19秒から243秒までIELTが増加し.それに伴う吐き気.嘔吐.めまいの副作用が28％の発生率で報告されています。 トラマドールは.長期使用による中毒性と多くの副作用があるため.選ばれた患者さんにのみ考慮することが推奨されています。 本ガイドラインでは推奨していません。
早漏治療におけるαブロッカーとトラマドールの有効性と安全性については.2dのエビデンスがあります。
ii. 心理・行動療法
早漏の心理的治療の目標は.患者と性的パートナーとの男女関係に焦点を当て.（i）患者の性的能力に対する自信だけでなく.全体的な自信の向上.（ii）操作上の不安の軽減.（iii）性的パートナーとのコミュニケーションと絆の強化.（iv）早漏の原因となりうる対人関係の問題への対処を含むべきである。 文献に報告されている心理療法の多くは.小サンプルまたは小規模の非ランダム化比較試験であり.長期間の追跡調査が行われていないため.その即効性は一貫して報告されておらず.長期間の効果は不明である。 本ガイドラインでは.状況的PEや早漏に似た射精障害に対して心理的治療を行うことを推奨しています。
行動療法は1970年代に始まり.セマンズの「ストップ＆ゴー」テクニックやマスターズ／ジョンソンの「スクイーズ」テクニックなどがある。 射精の制御をマスターするために.患者さんは段階的な一連のエクササイズを受けることになります。 この方法は.自己刺激から始まり.パートナーへの刺激に変わり.そしてポンプを使わない性交.最後に「ストップ・モーション・ストップ」テクニックとなります。 このトレーニングを繰り返すことで.性的刺激に対する患者の反応を抑え.より多くの刺激を受けられるようにし.射精閾値での適切な刺激強度を維持し.刺激時間を延長させることができる。 行動療法の結果.IELTの延長.性的自信や自尊心が高まったと報告する研究がいくつかあります。 性交前の自慰行為は.多くの若年PE患者が頻繁に用いる方法である。 自慰行為は射精後の陰茎感度を低下させ.非活動期の射精潜時を延長させる。 PEに対する行動療法は.短期的には有効ですが.長期間にわたって女性パートナーの密接な協力が必要であり.多くの患者はそれを遵守することが困難で.長期的な結果に影響を及ぼします。 行動療法は通常2週間程度で効果が現れ.効果を定着させるために3〜6ヶ月間継続することが可能です。
ストップ＆ゴー」の目的は.射精刺激閾値を高めることです。 パートナーが患者のペニスを射精が近いと感じるまで刺激し.すぐに刺激を止め.射精の予感が完全に消えたら再び刺激し.これを3回以上繰り返す。スクイーズ＆ピンチ」は.パートナーの女性が親指でペニスの綱を.人差し指と中指で冠状縁の上下に当て.ペニスの頭を3～4秒かけてギュッと押し付ける方法です。
射精閾値に達すると.パートナーは射精感が消えるまでペニス本体を保持する。 近年.一部の医療機関では.早漏患者の感覚を鈍らせるために性機能治療器を導入し.物理的な刺激で患者の射精をコントロールする訓練を行っています。
行動療法に近いもので.約半数の患者さんに効果があります。 ガイドラインでは.薬物療法が無効で効果が低い患者さんに対して.併用療法を検討することを推奨しています。
を使用しています。
体育への心理的・行動的介入の有効性に関するエビデンスはレベル2bである。
iii. 外科的治療
行動療法や薬物療法が奏功しない原発性PE患者に対しては.選択的陰茎背側神経切除術やヒアルロン酸ゲルによる亀頭増大術などの外科的治療が報告されている。 しかし.その全体的および長期的な結果については.長期的なフォローアップを伴う大規模な多施設のサンプルでさらに調査・研究する必要があります。
これまで報告されている早漏症の手術療法に関する臨床研究は.サンプル数が少ない単施設の非ランダム化比較試験であること.エビデンスに基づいた大規模サンプルによる長期追跡データがないこと.手術によって知覚過敏やED.あるいは陰茎勃起機能の永久喪失に至るリスクが.メリットをはるかに上まわることを踏まえ.早漏症に対する手術療法は.そのようなリスクを回避することが重要であると考えます。 したがって.本ガイドラインでは.その使用には注意が必要であり.ルーチンに推奨されるものではありません。