大動脈解離（AD）.貫通性動脈硬化性潰瘍（PAU）.硬膜内血腫（IMH）は.類似した臨床症状を持つ大動脈病変群であり.近年.この大動脈の病理変化群を急性大動脈症候群（AAS）という言葉で表現することが提唱されています[1]。 これらの病変はそれぞれ病態が異なるが.2つまたは3つの病変が併存する患者もおり.何らかの関連があることがわかる。 両者は類似した臨床症状を示し.典型的な臨床症状は胸痛で.大動脈痛とも呼ばれ.鋭い引き裂かれるような胸痛と背部痛を呈し.疼痛発生後急速にピークに達します。 上行大動脈が侵された場合は前胸部や頸部に.下行大動脈が侵された場合は背部後方に痛みが放散することがあります。 現在.大動脈縮窄症のStanford病期分類では.発症部位によりAASをA型とB型に分類しています。A型は上行大動脈と大動脈弓.B型は左鎖骨下動脈開存部から遠位の下行大動脈に発症しています。 近年の画像診断技術の急速な進歩により.大動脈病変の重大性を強調する新しい用語である急性大動脈解離を予測するAASの理解が進んでいます。 同時に.大動脈静脈内治療（TEVER）の開発により.この種の疾患の治療は薬物療法が中心から.外科的治療の比重が高まってきています。 上海長栄病院血管外科 馮翔氏
1.AASの病態メカニズム[2]について
ADは.大動脈の中間層の変性病変または嚢胞性壊死により.内膜が裂け.裂けた部分から血液が動脈壁に灌流し.内膜と中膜および外膜の間に偽腔を形成し.これが下方または上方の大動脈の各枝に進展して.対応臓器の過灌流.弁葉の閉鎖不全または不完全閉鎖などの症候が発生します。 最も重要な要因はコントロールされていない中等度から重度の高血圧であり.高血圧は肥大.線維化.石灰化.細胞外脂肪酸の沈着.細胞外マトリックスの変性を加速し.最終的にはプラークの端で破裂する。 Marfan症候群などの先天性因子は.しばしば血管平滑筋細胞の分化に影響を与え.その結果.弾性組織の解離が増加する。 中皮の嚢胞性壊死。 これは最終的には巻き込み形成や内皮の破裂にもつながる。
IMHはAASの10-30%を占めています。 IMHは.しばしば動脈中層の栄養血管の破裂やASプラーク内の出血によって引き起こされます。 IMHはADと異なり.近位心外膜に発生することが多く.このことがIMHの大動脈破裂率をADより高くしていると考えられる。 また.IMHは自己再吸収を起こすこともある。 大動脈壁の透過性が高まると.胸腔や心膜腔に血液が貯留し.病変が急速に進行すると予期せぬ事態を招くことがある。
PAUは動脈硬化性プラーク（AS）の内膜欠損部位に発生し.心血管疾患を有する高齢者に最も多く見られます。 さらに内膜の損傷が進むと中層に血液が入り込み.中層での出血やIMH（絨毛膜動脈の潰瘍による）.ADの形成につながる。さらに病変が外膜に侵入すると.偽動脈瘤の形成や動脈破裂につながることもある。 大動脈解離の発生率は.IMHやADよりもPAUの方が高い。
2 クリニカルプレゼンテーション
ADの典型的な臨床症状は.突然.胸を刺すような強い痛み.背部後面の鈍痛.時に下肢への放散痛である。 胸痛は.B型病変に比べ.A型病変に多くみられます。 ADの臨床症状は非常に多様で.突然発症する激しい胸痛を主症状とする患者が大半を占めるが.非典型的な症状を示す患者も相当数おり.ADの進行により片側の上肢の血液供給に影響が生じ.両側の血圧や脈拍が一定しないことが多い。 ADの診断には.経過前後の血圧や脈拍の変化が参考になります。 失神の存在は.しばしば.心膜タンポナーデや脳循環の灌流不全などの重篤な合併症の発症を示唆している。 予後は積極的である。
臨床的には.IMHは典型的なADと区別することが困難である。 ADとは異なり.IMHの発症率は男女ともほぼ同様であり.大動脈拡張症.マルファン症候群.膠原病などのADの危険因子は.IMHとはあまり関連がない。
PAUは.高血圧と広範な動脈硬化および石灰化を有する60歳以上の高齢男性に最も多く発症します[3]。 まれに上行大動脈に発生することがあります。 PAUの自然経過は.潰瘍が内部弾性薄板を貫通して中間層に血腫を形成し.大動脈の拡張と動脈瘤形成.重症例ではAD.大動脈解離.大動脈仮性動脈瘤の原因となることがある。
3 診断検査・画像検査
胸痛が急性冠症候群（ACS）によるものか.時にはその両方によるものかを鑑別するために.AASの診断では今でも平常心電図.胸部X線写真.血清心酵素検査が日常的に行われており.最初に疑い.さらに画像診断を行うことで初めて診断に至ることができます。 画像診断法は.AASの診断を確定する最も重要な手段であり.経食道心エコー（TEE）.大動脈CTA.MRA.DSAなどが含まれます。 その中でもCTAは感度・特異度が高く.非侵襲的であるため.最も広く利用されています。 経胸壁心臓超音波検査（TTE）は大動脈遠位部の病変を検出できるが.A型病変に対する診断価値は低く.主に大動脈弁閉鎖不全.心膜タンポナーデ.心室壁運動異常などA型病変の心臓合併症を評価するために使用されます。 大動脈造影は.巻き込まれた枝管を含む病変の範囲を決定するだけでなく.大動脈弁閉鎖不全などの合併症の発見に役立ち.外科的治療や血管インターベンション治療の前に必要な検査である。 現在.AASの診断に必要な画像診断は.病変の重症度.AASの有無.破裂集団と排出口の位置.巻き込みの大きさと範囲.病期分類（A型.B型病変）.緊急手術の適応（心膜.縦隔.胸膜内出血）など.定性的だけでなく定量的にも判断することができる。
ADの画像診断は.大動脈の二重腔化や内膜ラメラが見えることで特徴づけられる[4]。 IMHの画像診断は.大動脈壁内の環状または半月状の高密度肥厚領域で.時間とともにダイナミックに形状が変化し.内膜裂傷や偽膜なしに7mm以上の大動脈壁肥厚が見られることで特徴づけられます。 内皮の裂け目がなく.硬膜内血腫からの血流がなく.大動脈と直接連絡していないため.大動脈造影や強調CTでは大動脈壁の肥厚を確認することができない。 IMHの診断に最も適しているのはCTスキャンで.大動脈壁に沿って連続した高密度の三日月を示し.造影スキャンでは壁内血腫影は増強しないため.大動脈との連絡は除外されます。 MRIは.硬膜内血腫だけでなく.血腫内の病的変化も確認できるため.血腫の退縮や進行の判断に役立つとされています。 大動脈造影はPAUの診断のための「ゴールドスタンダード」であり.内皮スライスや二重管状大動脈の症状を伴わない大動脈壁の造影剤で満たされたニッチを示すものです。 強調CTやMRIでは.大動脈壁に限局した潰瘍性ニッチが顕著であり.造影剤禁忌の場合はMRIが適している。 ACSの診断と同様に.AASの診断に便利な血清学的マーカーの開発研究は.かなり魅力的なプロジェクトであり.現在有望視されているのは.循環平滑筋ミオシン重鎖で.これは大動脈の内皮破裂と平滑筋の損傷によりヒト血流中に放出されて.血清濃度の上昇をもたらし.約3時間継続する。 その他.白血球数.CRP.フィブリノーゲン.Dダイマーなど.急性炎症反応を反映する血清マーカーについても.AASとの関連性が検討されています。 現在までのところ.AASの診断を臨床的に確認するための血清マーカーはありません。
4 治療の原理と方法
AASと診断されたら.まず患者の痛みを軽減し.病変の進行や動脈破裂を避けるために.可能であれば収縮期血圧を100-120mmHgにコントロールすることが優先されます。 最も一般的に使用される薬剤はβ遮断薬です。 血圧のコントロールが不十分な場合は.ニトロプルシドナトリウムなどの血管拡張剤を追加することがあります。 病変の位置.症状が残っているかどうか（例：持続する胸痛や背部痛.末端臓器虚血の症状）.画像診断で病変の進行が認められるかどうかに基づいて.さらに管理を行います。
4.1 A型AASの治療法
AD.IMH.PAUが上行大動脈に存在する場合.病変は進行しやすいと言われています。 急性A型ADは.発症後24〜48時間の死亡率が1時間当たり1〜2％である。 A型のIMH.PAU.大動脈瘤はADと同様のリスクを伴い.AASの単独保存的内科的治療は有効ではありません。 TEVERによる治療に適した急性A型AD患者を選択する試みが国内外で行われているが.AAS患者のほとんどは病巣が洞房接合部に近接しているため.TEVERには適さない.としている。 そのため.A型AASの治療には.現在でも外科的開腹手術が主流となっています。
4.2 タイプB AASの治療法
B型ADでは.末端臓器虚血などの重大な症状や症状がなく.画像上病変の進行が認められない場合は.保存的な内科治療が望ましいとされています。 最近では.この治療方針はIMHやPAUの管理にも使用されています。 積極的な内科的治療にもかかわらず持続する痛み.大動脈径の増大.直径20mm.深さ10mmを超えるPAU病変.IMHの容積または範囲の増大.IMHの膨隆.胸水の増大.IMHとPAUの併存などがしばしば大動脈疾患の進行を示唆することが一般的に受け入れられています。 病変の進行は複雑であることが多いため.これらの進行の指標を注意深く観察していても.ほとんどの患者さんは大動脈解離のリスクを抱えていることに変わりはありません。 したがって.上記のような患者が現れた場合には.早期のTEVERを実施する必要がある。
B型AASの開腹手術の治療成績は満足のいくものではありません。 大動脈解離のリスクは多くの患者で高く.特に複雑な合併症を持つ高齢者では大動脈置換術のリスクも高く.B型大動脈縮合の急性期における大動脈置換術の死亡率は10～20％.腎・腸間膜虚血を併発すると死亡率は高く.腎不全や対麻痺などの重篤な合併症の発生も多くなります。 したがって.保存的内科治療が適さない患者さんの管理には手術が有効ですが.患者さんの予後を改善するものではなく.内科治療と比較して治療成績が優れているわけではありません。
1994年にDakeらによって開発されたB型ADに対するTEVAR法は.大腿動脈を切開して大動脈病変部に腔内グラフトを留置し.大動脈病変部を効果的にカバーするもので.大動脈病変部に対するTEVAR法は.大動脈病変部に腔内グラフトを留置するものです。 ステントグラフトを設置すると.ADの近位内皮裂孔を塞ぐことができる（集団で.偽腔の圧力を下げることができ.偽腔に血液凝固や血栓形成をもたらし.血栓は機械的に吸収されて最終的に容積が小さくなる）。また.壊れた真腔を修正し.大動脈瘤形成のリスクを減らすことができ.閉塞した動脈枝に血流を回復することができるので内臓末端の虚血も逆転し.現在TEVARはIMHにも使用されてる。とPAU[5]があります。 PAUやIMHは下行大動脈に発生することが多いため.患者は高齢でASを持つことが多く.ADと比較してPAUやIMHでは大動脈解離の割合が高いことが特徴的である。 これらの病変におけるTEVERは.大動脈壁の張力を減少させるため.動脈瘤や大動脈解離への病変の進行を防ぐことができます。 B型AD120例.IMH4例.PAU15例を含む大規模試験において.ステント留置成功率は98％.1年後の死亡率はAD群1.7％.IMH群およびPAU群は100％で.1年後の死亡および神経学的合併症は認められなかった。 Nesserらの研究では.B型PAUの高齢者26例において.TEVAR後の1年生存率は85％.5年生存率は75％と報告した。Nesserらの研究では.B型IMHの患者全員が緊急TEVARを受け.ステント設置成功後に18ヶ月間追跡調査され.全例が無症状でエンドリークが生じた。nienbarらは亜急性B型AD患者をTEVAR群（12例 Dossらの研究では.54名の患者（胸部大動脈瘤.B型AD.外傷性大動脈解離を含む）が.TEVAR群（26名）と手術群（28名）に分けられた。 TEVARは局所麻酔が可能な低侵襲技術であり.患者さんの末梢神経系機能のモニタリングが容易です。 手術による修復に比べ.TEVARは時間がかからず.患者さんの出血量も少なくなります。 また.TEVARは開胸.片肺換気.ヘパリン投与.大動脈ブロックなどの必要性もなく.これらはすべて手術による高い罹患率と死亡率に関連する重要な因子である。 TEVARは侵襲性が低いため.TEVAR後の患者さんの回復はより早い。
5 展望
AASの患者は危機的な状況にあるため.迅速に診断し治療する必要があります。 TEVARは.外科手術のリスクが高いB型AAS患者に対して有効な治療法である。 短期および中期の追跡調査により.TEVARは患者の死亡率や合併症を大幅に減少させることができることが示されています。 新しいステント.理想的なステントデリバリーシステム.リリースデバイスの開発により.TEVARはより安全なものとなるでしょう。 現在.大半の研究が症例報告や小規模な単施設試験に限られており.短期間または中間追跡結果しか得られていないことを考えると.AASに対するTEVARの長期的有効性をさらに検討する必要がある。