今年の粉ミルク事件をきっかけに.低年齢児を対象とした腎臓検診が全国で実施され.多くの子どもたちに尿潜血陽性が見つかり.さらに検査で顕微鏡的血尿が見つかったが.通常.子どもたちに不快な症状はないとのことだ。 多くの親や友人は.このような幼い子供の血尿の原因を知りたがっています。 血尿が出たらどうすればいいのですか？
尿潜血と血尿の関係については.前回の記事で紹介しました。 ここでは.保護者の方に理解していただくために.子どもの血尿の原因として考えられるものを簡単に紹介します。
I. 血尿とはどういう意味ですか？
健常者の場合.尿中に赤血球がない.あるいは運動後に赤血球が少量出る程度です。 しかし.尿中の赤血球が正常な量より増えている場合は.血尿と呼びます。 血尿の判定：清潔な新鮮な中尿10mlを取り.1500rpmで5分間遠心分離し.尿沈渣を採取して顕微鏡検査する。 遠心沈渣尿で高倍率視野あたり3個以上.非遠心尿で1個以上の赤血球があるか.1時間で10万個以上.12時間で50万個以上の尿赤血球があり.いずれも尿中の赤血球の異常増加を示す場合.これを血尿と呼びます。 軽症の場合.顕微鏡下でしか赤血球の増加が確認できず.顕微鏡的血尿と呼ばれ.重症の場合.洗いざらしの状態や血餅の存在が確認され.視診的血尿と呼ばれます。 これは.通常.尿1リットルあたり1mLの血液があり.尿が赤くなったり.洗ったりすることで肉眼で確認することができます。
2.血尿の原因にはどのようなものがありますか？
通常の人間には2つの腎臓があり.腎臓とつながっている尿管.膀胱.尿道とともに体の泌尿器系を形成している。 腎臓は.たくさんの糸球体と尿細管から構成されています。 糸球体は.血液が流れるふるいのようなもので.有用な物質は体内に残し.役に立たない老廃物は漏れ出て.尿と一緒に形成されて排泄されるのです。 この篩がさまざまな原因で変化すると.尿と一緒にタンパク質や赤血球などの有用物質も排泄され.臨床的にはタンパク尿や血尿と呼ばれるものが引き起こされる。 もちろん.糸球体の病変以外にも.腎臓から尿管.膀胱.尿道のどこかで出血すると.尿中の赤血球が増加して血尿が出ることがあります。
血尿の原因は様々で.約98％は泌尿器科疾患そのものが原因であり.尿路の全身あるいは隣接臓器病変によるものは2％に過ぎません。 尿中の赤血球を調べると.大きさの異なるさまざまな形態変化やヘモグロビンの消失.すなわち変形赤血球が優位な場合（多形型）に糸球体血尿が起こります。 尿の赤血球パターンが基本的に正常で均一（ホモジニアス）であれば.非糸球体性血尿である。 尿中赤血球パターンの検査は.血尿の初発部位を特定するのに役立ちます。
糸球体性血尿：糸球体由来の血尿のことで.以下のような場合に見られる。
各種原発性糸球体疾患：急性・慢性・遷延性糸球体腎炎.急性進行性腎炎.ネフローゼ症候群.IgAネフローゼなど。
二次性糸球体疾患：全身性エリテマトーデス.紫斑病性腎炎.B型肝炎関連腎炎など。
遺伝性糸球体疾患：遺伝性腎炎（アルポート症候群）.薄層基底膜腎症（家族性良性血尿症）等。
激しい運動後に起こる一過性の血尿。
このスクリーニングで血尿が見られた場合.過去に特異的な症状がなく.他の病気の既往もないことから.急性腎炎.IgA腎症.家族性良性再発性血尿が重要な除外項目となります。 血尿の有無だけでなく.蛋白尿の有無.つまり尿中の蛋白が基準値を超えていないかどうかにも注意が必要です。 一般的に.尿中のたんぱく質が正常であれば.顕微鏡的な血尿だけで.通常は体にほとんど影響を与えません。 定期的に尿検査を見直し.3～6カ月間観察して.血尿の変化を見てから.さらなる検査や治療が必要かどうかを判断すればよいでしょう。 しかし.蛋白尿もある場合や観察中に蛋白尿が出現した場合.血尿が肉眼で見えるレベルまで悪化した場合は.早急に詳しい検査が必要です。
子供が血尿の検査を受ける場合は.両親も尿検査を受ける必要があり.片方の親に異常がある場合は.異常のある親の兄弟も家族性血尿の検査が必要になります。 家族性良性再発性血尿症は.通常.良好な経過をたどり.過度の心配をする必要はありません。
糸球体以外の血尿の場合：糸球体より下の尿路に由来する血尿は.以下のような場合に見られる。
尿路の急性または慢性の感染症。
腎盂.尿管.膀胱の結石。
結核
特発性高カルシウム尿症。
特発性腎出血（腎静脈の圧迫やhu-pickクリップの現象によるもの）。
腎嚢胞.水腫.膀胱憩室などの先天性泌尿器科奇形。
先天性腎血管奇形（動静脈瘻.血管腫など）。
薬剤による腎・膀胱障害（例：シクロホスファミド.スルホンアミド.ゲンタマイシン）。
腫瘍.外傷.異物。
腎静脈血栓症。
血小板減少性紫斑病.血友病などの全身性疾患による出血。
均質な場合.子供では.感染症.結石.高カルシウム尿症などが原因かどうかを重点的にチェックします。
血尿の検出には通常どのような検査が必要ですか？
1.非糸球体性血尿と判定された場合
1) 尿路感染症の証拠を探すための中流域尿培養。
2) 尿を生化学分析に付し.尿中カルシウム／クレアチニン比が0.21以上の場合.24時間尿中カルシウムを測定する；高カルシウム尿症を検出するためである。
3) 全身性出血性疾患が疑われる場合は.血小板.プロトロンビン時間などの関連血液検査を行う。
4) 結核が疑われる場合は.血沈.PPD.X線検査を実施すること。
5) 超音波検査は.腎臓の形態.結石.奇形.腫瘤の有無.左腎静脈の圧迫.腎静脈血栓症などを観察するためにルーチンに行う。
6) 不透明結石や石灰化病巣の描出には腹部単純撮影を行い.必要に応じて静脈性腎盂造影.排尿性膀胱造影.逆行性尿路造影を行う。
(7) CTは占拠性病変の診断に高感度であるが.腫瘍による血尿はほとんどなく.費用も高いため.小児ではほとんど使用されていない。
8) 腎動脈造影が必要な場合は.デジタルサブトラクション血管造影により.動静脈瘻.血管腫.血栓の有無を判断することができる。
(9) 膀胱鏡検査は血尿が腎臓や膀胱のどちらから出るか.病変の部位.範囲.性状を直接観察でき.組織から採取して病理検査もできるが.侵襲的な検査であるため.厳密な適応がある場合にのみ実施すること。
2.糸球体性血尿が確認された場合
1）尿中微量蛋白検査（尿中免疫測定法）.24時間尿蛋白定量検査で蛋白尿の有無を確認し.ある場合は血中アルブミン／グロブリン.脂質プロファイルを確認する。
2) 血中ASO.補体C3.抗核抗体.B型肝炎関連抗原は.どのタイプの腎炎が考えられるかを診断するのに役立ちます。
3）血中BUN.Cr.Ccrを測定し.腎障害の程度を判定する。
4) 超音波で腎臓の大きさ.内部のエコーなどを観察することで.腎臓の障害の程度を判断することができます。
5) 腎生検は.糸球体性血尿の原因の特定.治療の指針.予後の判定に有用であり.以下の適応症に検討することができる。
持続的な顕微鏡的血尿または肉眼的血尿のエピソードが6ヶ月以上ある。
著しい蛋白尿や溶連菌感染後腎炎を除外したもの.高血圧や高窒素血症を有するもの。
持続的な低補体血症を伴う
家族に腎炎や難聴の病歴がある方。
血尿の量は病変部位を示すものではなく.血尿の程度が必ずしも原疾患の重症度と一致するわけではないことに注意が必要である。 血尿のある患者さんの約5％は.いろいろな検査をしても原因が特定できず.原疾患は小さな腎臓結石.腎臓の小局所感染.初期の多嚢胞腎.腎血管系の病変.潜伏性糸球体障害などが多いようです。 このような患者さんは定期的にフォローアップする必要があります。