2007年.米国予防医療専門委員会（USPSTF）は.大腸がん（CRC）予防のためにアスピリンをルーチンに使用すべきではないと提唱しました。 しかし.2015年9月に発表された最新のガイドラインでは.タスクフォースは低用量アスピリン（米国では81mg/日）がCRCを含む慢性疾患を予防できると提唱しています。
今後10年間の心血管疾患（CVD）リスクが10％以上ある50歳から59歳の年齢層では.推奨グレードはBで.中程度から高い有益性が存在することが高度または中程度に確実であることを意味しています。 60 歳から 69 歳の年齢層で.今後 10 年間に CVD のリスクが 10％以上ある場合.推奨グレードは C で.軽度の有益性があることが少なくとも中程度に確実であることを意味しています。
ハーバード大学医学部のChanとスタンフォード大学医学部のLadabaumは.ガイドラインの重要性と根拠.アスピリンの長期使用のリスクと利点.アスピリンとCRCリスク低減のためのモニタリングの有効性を異なる集団の視点からどのように探ることができるか.アスピリン化学予防の今後の発展について.最近のオンライン版に発表した論文で概説しています。 消化器内科
USPSTFガイドラインの重要性と根拠
タモキシフェンの乳がん予防効果を除けば.アスピリンはワーキンググループが推奨する1番目のがん予防薬です。
タスクフォースは1984年に設立され.米国における慢性疾患の管理において.エビデンスに基づくガイドラインの策定を担当する部門である。 1998年以来.米国医療研究・品質機構の支援のもと.ガイドラインの質の高いピアレビューを実施し.臨床現場に大きな影響を与えてきました。
本ガイドラインは.CRCの予防にアスピリンが有効であるという数多くのエビデンスを認めています。 過去数十年の間に.アスピリンが大腸腺腫やがんのリスク低減と関連することが疫学的データで示されましたが.この結論を直接裏付ける無作為化比較試験（RCT）はまだ比較的少ないのです。
大規模臨床試験であるWomen’s Health Study（WHS）やColorectal Adenoma/Cancer Prevention Project 2（CAPP2）では.アスピリンとCRCのリスクとの関連は確認されていませんが.米国.欧州.日本における最近の5つの独立したRCTでは.アスピリンにCRC再発率を低減する作用があると確認されています。 また.アスピリンのCRC予防効果は.追跡調査期間を延長した多くのRCTで確認されています。
一次予防としてのアスピリンの利点と危険性
本ガイドラインでは.CRCの化学予防のためのアスピリンの正確な投与量は規定されていない。 現在の見解は.一方ではCRCのリスクを減らすことはCVD（非致死的心筋梗塞や冠動脈イベント）の予防にのみ追加的な利益をもたらす可能性があり.他方では長期使用の利益とリスクを考慮する必要があるというものである。 このため.著者らはアスピリンの重要な臨床応用と寿命への影響について検討した。
著者らは.USPSTFが承認したシステマティックレビューから.以下の重要な知見をスクリーニングした。
1. 10年間の総死亡率を軽度かつ有意に減少させる。
2. 5年間のCVDイベントの発生を穏やかに減少させるが.CVD死亡率は減少しない。
3. 追跡期間が10年未満の研究では.がんによる総死亡率の減少が見られない。
4.長期追跡調査後のCRC死亡率の低下
5. 10年間の追跡期間後にCRC発生率が減少していること。
6. 消化管出血のリスクが高まるが.致命的な出血はない。
7. 出血性脳卒中またはその他の頭蓋内出血のリスク傾向が増加する。
さらに.ガイドラインでは.低用量アスピリン（100mg/日未満）が生命年数と質調整生命年（QALYs）に与える影響も指摘しています。 これらの結果は.アスピリンによる化学予防が有効な年齢層に光を当てています。
CRCに対するアスピリンによる化学予防：サーベイランスの補完と代替？
WHSの研究結果は.アスピリンが長期にわたってモニターされた場合にも.CRCを予防できることを示しています。 しかし.サーベイランスと化学予防がどのように相互作用するかは明らかではありません。 アスピリンとサーベイランスの併用効果について教えてください。 アスピリンによる化学予防はモニタリングの必要性を減らすことができるか？ 低用量アスピリン服用者へのサーベイランスはどのように実施すればよいのでしょうか？
本ガイドラインは.これらの疑問に対する提言を行うものである。 いくつかのRCTにより.便潜血検査サーベイランスがCRCの死亡率を低下させ.S状結腸鏡サーベイランスがその発生率と死亡率を低下させることが証明されている。 観察研究では.大腸内視鏡的ポリープ切除術はCRCの死亡率をさらに著しく低下させることが示されています。
しかし.アスピリンとサーベイランスの予防効果は.患者のコンプライアンスと密接に関係している。 研究によると.アスピリンのアドヒアランスは最初の1年間は85％ですが.3〜5年後には50〜83％に低下し.米国では3分の1以上の患者さんがCRCサーベイランスを必要通りに完了していないことが分かっています。 アドヒアランスの観点から両者の相互作用を確認するためには.さらなる研究が必要である。
アスピリンのアドヒアランスはモニタリングよりも高いが.まだモニタリングの完全な代替とはなっておらず.モニタリングの側面とは独立した意義があるかどうかで代替が決まる。 いくつかの研究では.近位側結腸でのアスピリンの有用性が高いことが示されており.内視鏡検査（遠位側CRCではより重要）の補完として有用である可能性を示唆している。 サーベイランスに関連するアスピリンの提案は.アスピリンが強く推奨され.CRCサーベイランスが広く行われている国でのみ適用されることに注意することが重要である。
今後の展望
現在.作業部会では.CRCの化学予防におけるアスピリンの積極的な役割と.特定の集団におけるCVDリスクの低減という付加的な役割.および低用量アスピリンの長期投与によるCRCサーベイランスに基づくさらなる有益性の可能性を認めています。 しかし.ワーキンググループは.がん予防を目的としたアスピリンの使用を推奨するものではありませんでした。
第一に.食道がん.乳がん.前立腺がん.肺がんなど.CRC 以外のがんに対するアスピリンの予防効果を確認する研究が必要である。第二に.CRC の発生率と死亡率に対するアスピリンとサーベイランスの効果に関するより包括的な研究が必要であり.さらに CRC.他のがん.消化管出血に関するより良いリスク評価ツールが必要である。
以上より.本ガイドラインを基本として.臨床医はフラミンガムリスクスコアなどのリスク評価ツールを用いて10年間のCVDリスクを予測することが望ましいと考えられる。 リスクが10％以上となる50-59歳.60-69歳の方には.1日81mgのアスピリンを10年以上服用することが強く推奨され.CRCの予防効果も期待されます。 アスピリンを服用されていない方は.これまで通りCRCのモニタリングを行う必要があります。