椎骨動脈狭窄

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椎骨動脈狭窄症の概要

椎骨動脈の内腔が狭窄すると、後脳虚血の原因となり、無症状の場合もあれば、めまい、複視、不明瞭な発音、嚥下障害、四肢の麻痺などの症状が現れることもある。

定義

  • 椎骨動脈狭窄とは、椎骨動脈の内腔が1ヵ所または複数ヵ所で狭くなっている状態を指す。
  • 両側の椎骨動脈は頭蓋骨に入り、脳底動脈を形成して収束し、脳幹、小脳、延髄およびその他の後方循環系への主要な血液供給源となっている。
  • 椎骨動脈壁の肥厚、内腔の狭窄、蛇行、痙攣は後方循環系における慢性脳虚血の原因となる。
  • 椎骨動脈狭窄部でのプラークや血栓の脱落は遠位血管閉塞を引き起こし、後循環系での一過性脳虚血発作（TIA）や脳梗塞の原因となる。

    • 分類

    通常、狭窄の程度によって分類される。

  • 軽度の狭窄：内腔が50％未満狭窄している。
  • 中等度狭窄：内腔が50～69％狭窄している。
  • 重度の狭窄：内腔が70％～99％狭窄している。
  • 閉塞：内腔に血流がない。

    • 罹患率

  • 急性後循環虚血性脳卒中の新規症例は人口10万人当たり年間18例である。
  • 急性後循環虚血性脳卒中の発症率は高く、虚血性脳卒中全体の約20～25％を占める。
  • 後循環脳卒中の約20％は椎骨動脈狭窄が原因である。

    • 原因

    原因

    以下の因子が椎骨動脈狭窄の発症と強く関連している。

    アテローム性動脈硬化症

  • 動脈硬化は、脂質代謝異常の結果として動脈内壁に脂質が沈着し、プラークが形成されて動脈が狭窄することによる椎骨動脈狭窄の最も一般的な原因である。
  • アテローム性動脈硬化病変はまた、壁構造の破壊や動脈内の陥凹や血腫の発生を引き起こし、血管の閉塞や狭窄をもたらすことがある。

    • 血管炎

  • 様々な原因による血管内の炎症反応により、動脈壁構造が破壊され、硬化や肥厚が生じ、内腔の狭窄や閉塞を引き起こす。

    • その他の原因

  • 血管の先天奇形、外力、外傷、放射線障害、異物塞栓症、その他の血行動態変化の原因も椎骨動脈の狭窄を引き起こすことがある。

    • 危険因子

    以下の危険因子のいずれかを有する人はこの疾患のリスクが高い。

  • 中年または高齢者。
  • 高血圧、糖尿病、脂質代謝異常、過体重、肥満。
  • 脳卒中、他の部位のアテローム性動脈硬化症、冠動脈アテローム性動脈硬化性心疾患を患っている。
  • 家族に脳血管疾患の人がいる（脳血管疾患の家族歴）。
  • 長期の喫煙、飲酒、運動不足、高塩分・高脂肪食などの不利な生活習慣。
  • サイトメガロウイルス、溶連菌などの感染症、大動脈炎の既往歴。

    • 病態

  • 椎骨動脈狭窄の臨床症状は、後循環系への血液供給への影響に依存する。 これは椎骨動脈血管の狭窄の程度だけでなく、側副血行路の補正にも関係する。
  • 後循環系への血液供給への影響がわずかであれば、明らかな症状はない。
  • 持続的な血液供給不足は慢性後循環虚血症状として現れる。
  • 血流、微小塞栓、血管攣縮による椎骨動脈の一過性の可逆性虚血が起こると、椎骨脳底系TIAとしても知られる後循環系の一過性虚血発作となる。
  • 急性で高度の虚血は急性後循環虚血性脳卒中として現れる。

    • 症状

    慢性後循環虚血

  • 頭痛。
  • めまい：天の回転感覚、自分や物の回転、ふらつき。
  • 吐き気、嘔吐。
  • 運動失調：手足の制御不能、物が持てない、まっすぐ歩けない、不安定な立位と歩行。
  • 構音障害：不明瞭な発声、遅くて長い音節、不均等な声の強さ、支離滅裂な発話。
  • 嚥下障害：食べ物を飲んだり飲み込んだりすることが困難、飲み込むことができない。
  • 四肢脱力：上肢を持ち上げることが困難、物を持つことができない、立ったり歩いたりすることができない。
  • 視覚障害：二重に見える、1つのものが2つに見える（複視）、視力低下。
  • 感覚異常：口の周りのしびれ、痛みや温冷刺激に対する手足の感度の低下、またしびれ。
  • 認知機能障害: 起こったことをすぐに忘れる、簡単な計算ができない、慣れた場所で道に迷う。

    • 椎骨脳底系のTIA

  • 突然のめまい、吐き気、嘔吐、首を回したり傾けたりしたときの転倒、短期記憶障害。
  • 上記の症状は通常1時間以上続かず、最も長い場合でも24時間以上続かない。

    • 急性後循環虚血性脳卒中

  • めまい、運動失調、四肢麻痺、昏睡、高熱などの重篤な症状が持続する。
  • 24時間以上持続し、自己回復しない場合。

    • コンサルテーション

    内科

    救急科

  • 激しい頭痛、めまい、複視、視覚障害、四肢の運動障害、構音障害・嚥下障害、あるいは麻痺、昏睡などの症状がある場合は、できるだけ早く救急外来を受診することをお勧めします。

    • 神経内科、神経外科、インターベンショナル・メディスン、血管外科

  • 健康診断で椎骨動脈狭窄が発見された場合、またはめまい、失神、かすみ目、複視などの症状がある場合は、神経内科、脳神経外科、インターベンショナル医学科、血管外科を受診することをお勧めします。

    • 診療の準備

    相談内容：登録、資料作成、よくある質問

    診療のポイント

  • 受診前は安静にし、運動や活動を控える。
  • 主治医の参考になるように、症状や期間などを記録しておくようにしましょう。
  • 毎日、血圧や血糖値を測って記録する習慣があれば、医師にその記録を提出することができます。

    • 受診準備チェックリスト

    症状リスト

    症状が最も早く現れた時間、特別な症状などに特に注意する。

  • 頭痛、めまい、吐き気、嘔吐はないか？
  • 手足の脱力感、しびれ、ふらつきはないか。
  • 水をのどに詰まらせる、ろれつが回らないなどの症状はないか。
  • 複視、視力低下はないか？
  • その症状が最初に現れたのはいつで、その症状が続いたのはだいたいどのくらいか。
  • 悪化因子、緩和因子は？
    • 病歴のリスト
  • 脳血管疾患の家族歴はあるか？
  • 慢性的な喫煙、飲酒、運動不足、高塩分・高脂肪食、肥満はないか。
  • サイトメガロウイルス、溶連菌、大動脈炎などの感染症の既往はないか。
  • 高血圧、高脂血症、糖尿病などの病気はないか？
  • 脳卒中、他の部位の動脈硬化、冠動脈硬化性心疾患などの病気はないか？
  • サイトメガロウイルス、溶連菌、結核などの感染歴、大動脈炎の既往歴はないか？
    • チェックリスト

    過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参可

  • 画像検査：頭部CT、MRI、脳血管撮影
  • 超音波検査：経頭蓋ドップラー検査、頸動脈超音波検査など。
  • 臨床検査：血糖値、血中脂質、凝固機能、心筋障害マーカーなど
    • 投薬リスト

    過去3ヵ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば診察時に持参すること。

  • 抗血小板凝集薬：アスピリン、クロピドグレルなど。
  • 脂質低下薬：アトルバスタチン、フェノフィブラート、ロスバスタチンなど
  • 降圧薬：ニフェジピン、カプトプリル、クロロサルタン、イルベサルタンなど
  • 血糖降下薬：グリベンクラミド、メトホルミン、アカルボース、インスリンなど。

    • 診断

    診断は以下に基づいて行われる

    病歴

  • 中年から高齢者。
  • 家族歴がある。
  • 長期の喫煙、飲酒、運動不足、高塩分・高脂肪食、肥満。
  • 高血圧、高脂血症、糖尿病などの疾患のある方。
  • 脳卒中、他の部位の動脈硬化、冠動脈硬化性心疾患、その他の疾患を患っている。
  • サイトメガロウイルス、溶連菌などの感染症、大動脈炎の既往歴がある。

    • 臨床症状

    症状

    無症状の場合もあれば、頭痛、めまい、複視、視覚障害、嚥下障害/構音障害、四肢麻痺、昏睡を呈する場合もある。

    身体所見

    医師は身体診察により、筋緊張、筋力、皮膚感覚、脳神経機能、神経反射、運動失調を知る。

  • 筋緊張：受動的に患者の関節を曲げたり伸ばしたりするときの抵抗を手で感じ、身体のどの部分に筋緊張の変化があるかを調べる。
  • 筋力：手を上げる、座る、立つ、歩くなどの動作ができるかどうか、介助が必要かどうかを観察する。
  • 皮膚感覚検査：感覚の敏感さに応じて、綿棒で患者の皮膚を滑らせたり、鈍針で皮膚を軽く刺したりして、感覚障害の程度を評価する。
  • 脳神経機能検査：医師と協力して、眼球運動、目の開閉、頬を膨らませる、飲み込むなどの一連の動作や検査を行い、脳神経機能に障害があるかどうかを調べる。
  • 嚥下機能検査：水を飲んだときのむせの有無を観察し、嚥下機能を評価する。
  • 神経反射検査：肘や膝の腱を叩いたときの前腕や大腿の筋肉の収縮を観察し、神経反射の異常の有無を評価する。
  • 運動失調検査：運動失調の有無を評価するために、患者が特定の動作を行う際の正確さと速度を観察する。 例えば、患者がポインターフィンガーで医師の指先や鼻先を指差したり、仰臥位で片足のかかとを膝からふくらはぎの前面に沿って足先まで滑らせたりする。

    • 臨床検査

  • 生化学検査
  • 主な項目：血糖値、血中脂質など
  • 検査目的：高リスク因子の存在を検出し、全体的な健康状態を評価し、治療方針の決定に役立てる。
  • 一般的な検査結果：血糖値、血中脂質などの上昇が検出される。
  • 注意事項：絶食が必要であり、体の状態を観察し治療効果を評価するために定期的な検査が必要な項目もある。
  • 炎症関連指標
  • 主な項目：赤血球沈降速度、CRPなど
  • 検査目的：炎症反応の有無を検出する。
  • 一般的な所見：大動脈炎では赤沈やCRPが上昇することがある。 また、大動脈炎の活動期におけるルーチンの血液検査では、白血球や血小板の増加を見ることができます。

    • 画像検査

  • 頸部血管の超音波検査
  • 頸部血管の超音波検査は、血管内腔、血管壁、血流速度を観察できるため、この疾患のスクリーニング方法として推奨されています。
  • 椎骨動脈は細径で複数の分節に分かれており、超音波検査では椎骨動脈の横孔分節の狭窄は発見しやすいが、横孔分節より上の狭窄は比較的わかりにくく、他の検査法と組み合わせる必要がある。
  • 超音波検査は経済的で簡便、非侵襲的で再現性が高いが、結果は検査者の経験に大きく依存する。
  • 頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）
  • 椎骨動脈を含む脳全体の虚血や梗塞を検出することができる。
  • 特に急性脳梗塞が疑われる場合に適応となり、発症から数時間後の病変部位を映し出すことができる。
  • 注意点：血管や血流の観察には使用できない。義歯や心臓ステントなどの金属を体内に埋め込んでいる人は、磁気共鳴装置の機種によってMRIの実施可否を放射線科医に伝える必要がある。
  • 頭頸部磁気血管造影（MRA）
  • 椎骨動脈をより明瞭に映し出し、血流の方向を動的に表示でき、側枝循環をより直感的に把握できる。
  • 実質MRIと併用することで、後循環の小さな梗塞をより敏感に検出することができる。
  • MRAの結果は椎骨動脈の狭窄の程度を拡大する可能性があり、ステントの再狭窄は判定できない。
  • 注意事項は従来のMRIと同様である。
  • 頭頸部CTアンギオグラフィ（CTA）
  • CTAは血管内腔の大きさ、形状、血流、壁などの特徴を示すことができ、狭窄部位や程度を多方向、多角的に観察することができる。
  • CTAでは血管と周辺組織の関係も明瞭に観察できる。
  • 注意点：CTAにはある程度の放射能があり、重度の石灰化狭窄の判定精度は良くなく、造影剤の使用が必要である。
  • デジタルサブトラクション血管造影(DSA)
  • DSAは血管狭窄の診断における現在のゴールドスタンダードである。
  • 狭窄の程度、位置、形態、範囲を観察でき、椎骨動脈内の血流を動的に観察できる。
  • DSAはプラーク成分や壁血栓などの壁病変を正確に描出することができず、侵襲的である。
  • 通常、経皮的血管内治療と同時に行われる。

    • 鑑別診断

    メニエール病

  • 類似点：めまいと耳鳴りが多い。
  • 相違点
  • メニエール病は突然発症する回転性めまいであり、意識障害や四肢麻痺を伴わない。 症状は目を閉じると軽減することがあり、めまいと程度の差こそあれ難聴以外の神経学的徴候はない。
  • 血管超音波検査で動脈硬化はみられず、MRIやCTAで脳病変はみられない。

    • 神経学的障害

  • 類似点：どちらもめまい、吐き気、霧視を呈することがある。
  • 相違点
  • 神経症患者の症状は多岐にわたり、その多くは循環器、消化器、呼吸器などの随伴症状を伴い、気分の変化を伴うこともある。
  • 血管超音波検査では動脈硬化の所見はなく、MRA、CTAなどの検査でも脳病変は認められない。

    • 治療

    治療の目的：病気の進行を遅らせ、脳への血液供給を改善し、脳への血液供給不足と脳梗塞を減少させ、回避する。 治療原則：無症状の患者には主に危険因子と薬物療法を行い、症状のある患者には薬物療法と血管内治療を併用する。

    血栓溶解療法

  • 適応：急性後循環脳梗塞が発症し、血栓溶解療法が可能な時間内である。
  • よく使用される薬剤：アルテプラーゼ、ウロキナーゼなど。
  • 時間枠：発症から4.5時間以内にアルテプラーゼ静注、場合によっては4.5～6時間以内にウロキナーゼ静注。
  • 副作用：出血または出血傾向、血小板減少がある場合は慎重に使用する。

    • 薬物療法

    薬物療法は、椎骨動脈狭窄の病因、併存する臨床疾患、および医師が処方する血液浄化法の選択による。

    脂質低下薬

  • 治療の目的：血中脂質を調整し、動脈硬化性プラークを安定させ、プラーク脱落のリスクを軽減する。
  • よく使用される薬剤：スタチン系薬剤（ロスバスタチン、ロバスタチンなど）、ナイアシン系薬剤（ナイアシン、アシクロビルなど）、フィブラート系薬剤（フェノフィブラート、ベンザフィブラートなど）。
  • 使用上の注意：LDLコレステロール1.8mmol/L以下を目標に、集中的に脂質を低下させる。
  • 副作用：肝機能異常、便秘、腹痛、筋肉痛、皮膚潮紅感、かゆみなどの可能性。

    • 抗血小板凝集薬

  • 治療目的：血小板の血栓形成過程における接着および凝集段階を阻害し、血栓症を回避する。
  • よく使われる薬：アスピリンなど、クロピドグレル、プラスグレルなど、サルグラモスチムなど。
  • 注意事項：ステント留置後は通常2種類の抗血小板薬（dual antiplatelet）を併用する。
  • 副反応：頭痛、めまい、顔面発赤、消化管不快感、皮膚粘膜出血、消化管出血などが起こることがある。

    • 抗炎症治療

  • 治療目的：血管壁の免疫反応を抑制し、動脈炎による椎骨動脈狭窄に適用する。
  • よく使用される薬剤：プレドニン、メトトレキサート、シクロホスファミドなど。
  • 副作用：血圧、血糖異常、消化性潰瘍、電解質異常、肝腎機能異常、骨髄抑制、肺線維症などが起こることがある。

    • 降圧剤

  • 治療の目的：血圧をコントロールし、病気の進行を遅らせる。
  • よく使われる薬：ヒドロクロロチアジド、カプトプリル、プロプラノロール、メトプロロール、ニフェジピンなど。
  • 使用上の注意：血圧を140/90mmHg以下に維持することが適切であるが、血圧の急激な変化は避けるべきである。
  • 副作用：低カリウム血症、発疹、そう痒症、動悸、咳嗽、浮腫が現れることがある。

    • 血糖降下薬

  • 治療の目的：血糖をコントロールし、病気の進行を遅らせる。
  • よく使われる薬：インスリン製剤、メトホルミン、アカルボース、グリベンクラミドなど。
  • 注意事項：低血糖を避けるため、医師の服薬指導を厳守すること。
  • 副反応：インスリンは、局所発赤、腫脹、かゆみなどのアレルギー反応や局所皮下脂質過形成を注射することができます。 吐き気、下痢、食欲不振、胃腸鼓腸、肝機能障害が他の薬剤で起こることがある。

    • 血管内治療

    適応

  • 椎骨動脈狭窄が高度で側副血行リングの補正が困難で、薬物治療の効果が乏しい場合。
  • 大動脈炎による椎骨動脈狭窄の炎症活動が2ヶ月以上抑制されている場合。

    • よく用いられる方法と特徴

  • 主にステント留置によるバルーン血管拡張術がある。
  • ステント留置はバルーン拡張術単独に比べ、血管の巻き込みや急性血管閉塞の発生率を減少させ、長期開存の程度も有意に高い。
  • 薬剤コーティングステントはベアメタルステントよりも長期開存率が高い。
  • ベアメタルステントは長期の二重抗体治療に耐えられない場合に適応となる。

    • 手術

  • 椎骨動脈は深い位置にあるため、外科手術は侵襲的で合併症の発生率が高く、インターベンション治療が失敗した場合の代替手段としてのみ使用されるべきである。

    • 予後

    治癒

  • 予後は主に危険因子のコントロール、狭窄の程度、脳への血液供給に依存する。
  • 症候性椎骨動脈狭窄症では、発症から1年以内の脳卒中または死亡のリスクは5％～11％である。
  • 椎骨動脈狭窄介入後の再狭窄は主に術後1年以内に起こる。

    • 危険

  • めまい、目のかすみ、手足の脱力などの症状により、転倒、やけど、交通事故などの偶発的な傷害を引き起こす可能性がある。
  • 手足の麻痺、言語障害、嚥下障害などの後遺症が生じることもあり、重症の場合は死に至ることもある。

    • 日常

    日常管理

    食事管理

  • バランスのとれた食事、十分な栄養と適切な体重を確保するために、妥当な栄養となるように様々な食品を選択する。
  • 蒸す、煮る、混ぜる、水回し、煮るなど、消化吸収のよい塩分や油分の少ない調理法を多用する。
  • 野菜、果物、全粒穀物を多く摂る。
  • 塩漬け肉、塩漬け野菜など、塩分を多く含む食品は避ける。
  • 唐辛子、コーヒー、濃いお茶など、辛くて刺激的な食べ物は避ける。
  • 嚥下障害のある人は、ピューレ状やペースト状のものを食べる。
  • 喫煙と飲酒をやめる。

    • 生活管理

  • 病状が安定したら、医師の指導のもと適切な運動を行う。
  • 血圧、血糖、血中脂質などの指標は、理想的な範囲になるように厳重に管理する。
  • 労作を避け、休養をとる。
  • 過度の気分変動による血圧の変動は脳虚血の原因となるので避ける。

    • 疾患のモニタリング

  • 頭痛、めまい、筋力低下、感覚障害などの症状の変化をモニターする。
  • 血圧、血中脂質、血糖のモニタリングとコントロールを行う。

    • フォローアップとレビュー

  • 非外科的治療を受けている患者は、治療計画を調整するために、通常1～3ヵ月に1回、定期的に医師の指示に従う。 検討項目には、血中脂質、血糖、経頭蓋ドップラー超音波検査、磁気共鳴画像などが含まれる。
  • インターベンション後の再狭窄は主に術後1年以内に起こる。 術後1，3，6，12ヵ月に経過観察を行い，その後6ヵ月ごとに再狭窄の有無を評価することが推奨される。

    • 予防

  • 減塩、低脂肪食、禁煙、禁酒。
  • 規則正しい生活を送り、十分な休養をとり、過労を避ける。
  • 週5日以上、毎日30～45分の早歩き、ジョギングなどの有酸素運動をする。
  • BMI（体格指数）が18.5～23.9kg/m2の正常体重を維持する。
  • 定期的に健康診断を受け、血圧、血糖値、血中脂質、血管超音波をモニターする。
  • 転倒や危険の原因となる意識障害やめまいを起こさないよう、頭や首を急に激しく動かすことは避け、日常生活の安全に注意すること。