大動脈縦裂は.生命を脅かす重篤な疾患である。 大動脈瘤に対する胸部血管内修復術（TEVAR）は.Stanford型B型大動脈瘤の治療において画期的な進歩を遂げています。 TEVARは成功率が高く.外傷が少なく.死亡率が低いという利点がありますが.逆行性A型大動脈瘤や瘤破裂に至るI型エンドリークの発生など生命に関わる合併症も有しています。 TEVAR手術の普及に伴い，I型エンドリークの治療戦略が注目されている。 そこで，本稿では，TEVAR手術後のI型エンドリークの治療に焦点を当て，これらの合併症の死亡率を低下させるために重要な臨床的意味を持つことを述べる。
1.データおよび方法
1.1 調査対象者
2009年3月から2013年1月に首都医科大学北京安貞病院に入院したStanford B型大動脈梗塞に対するTEVAR後にI型エンドリークを起こした患者の臨床データを検討した。 このグループの合計20名の患者さんが試験に登録されました。 TEVAR後のI型エンドリークの位置と巻き込み範囲を明確にするため，患者は入院時に胸部大血管CTA，心エコー，胸部X線写真を受けた． ステント象牙移植を受ける患者は.50歳以上の場合.冠動脈疾患を除外するために冠動脈画像診断を受けることが必要であった。
この手術を行うかどうかは.患者の年齢.全身状態.I型エンドリークの位置.最初のTEVAR手術によるオーバーラップステントの近位位置に基づいて決定されます。 2群は，手術アプローチにより，ステント象牙群（12例）とリピートTEVAR群（8例）に分けられた． 術後の経過観察期間は6ヶ月から48ヶ月で.平均6.53±7.60ヶ月であった。
1.2 手術の方法
ステントエレファントトランキングは全例で全身麻酔下で体外循環を行いながら実施した。 上行大動脈.大動脈弓.頭頸部血管を解放した。 状態に応じて右腋窩動脈.上行大動脈.大腿動脈を選択し.右心房カニューレを挿入して体外循環を確立し.鼻温が22～25℃に下がった時点で頭幹血管を遮断し.右腋窩動脈または無名動脈（大腿動脈カニューレの患者は別途14F動脈カニューレが必要.上行大動脈カニューレの患者は上行大動脈カニューレが直接無名動脈に挿入可能）からのカニュレーションにより選択脳潅流のため循環停止させるようにした。 大動脈弓は左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間で切断し.大動脈弓の前壁は内部漏出とステントの位置を確認するために探ります。
漏れが明らかに露出している場合は漏れを縫合閉鎖し.インターベンションステントのむき出しの部分が象牙ステントの縫合を妨害する場合は.金属ステントのむき出しの部分を切り取るか.インターベンションステントを除去し.漏れが左鎖骨下動脈の開口を含む場合は.左鎖骨下動脈の近位を縫合閉鎖し.左鎖骨下動脈を切り捨て.その遠位端を左総頸動脈と吻合して左総頸動脈から左鎖骨下動脈の分枝路とすることができ.または8mmの人工血管を用いて.左鎖骨下動脈の上行路にすることが可能です。 大動脈から左腋窩動脈または左鎖骨下動脈へ。
26-30mmの術中ステント血管Microportをエンドリークを覆うように留置し.大動脈弓部切開は4-0プロレン縫合糸を全周に固定した連続縫合で閉創する。 再加熱.換気.頭部・腕部幹ブロッククランプ.大腿動脈ブロッククランプを開き（無名動脈カニューレも同時に抜去可能）.通常流の体外循環を回復させる。 約28℃まで再加温したら大動脈ブロッククランプを開き.心停止を完了させる。 再加温が完了し.循環が安定したら.体外循環を停止する。 すべてのカニューレを取り外す。 ヘパリンを魚精で中和し.止血を行い.胸部を閉じて処置は終了です。
大動脈造影は.局所麻酔下で自由大腿動脈にカテーテルを留置し.漏出箇所を特定するために行われた。 十分な固定域を確保するため.左鎖骨下動脈を閉じた。
2例では近位固定部では内部リークをカバーしきれず.開胸手術に耐えられないためHybrid術を行った。 まずゴアテックス8mm枝管を適用して右腋窩動脈-左腋窩動脈-左総頸動脈を迂回し.大腿動脈経由でオーバーラップステントを近位端を宿敵動脈開口に遠位配置し.その後に左腋窩動脈経由で血管栓をして左鎖骨下動脈開口を塞栓する手術を施行した。
1.3 統計手法
測定データは平均値±標準偏差（±s）で.カウントデータは百分率（%）で表した。測定データの比較には2群間の独立標本のt検定を.カウントデータの比較にはx2検定を行った。 統計解析はspss13.0で行った。p<0.05
2.実績
年齢，身長，体重，家族歴，高血圧の既往，最初のTEVAR手術からの時間間隔については，2群間に統計的な差はなかった． stent elephant trunk法ではrepeat TEVAR群に比べ男性が多かった（p=0.049）。stent elephant trunk法12例は選択的で.そのうちinterventional stentのむき出しの部分の金属ステントをクリップしたのが4例.interventional stentを除去したのが1例.近位ステント血管を左鎖骨下動脈遠位部で吻合したのが3例.左総頚動脈と左鎖骨下動脈で吻合したのが8例.左総頚動脈から左鎖骨下動脈を同時に行ったのが4例である。 TEVARを施行した8例のうち，2例はHybrid（右腋窩動脈-左腋窩動脈および左頸動脈），1例は複合僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁置換術を施行した． 再TEVARを施行した8例のうち.2例はHybrid（右腋窩動脈-左腋窩動脈および左総頸動脈迂回術＋左鎖骨下動脈塞栓術＋TEVAR）.残りは単純再TEVARを施行した。
入院期間.漏出の部位.合併症.経過観察中の死亡率については.両群間に有意差はなかった。 周術期の合併症としては.ステント象牙群では2例で.胸骨脱臼が1例あり.胸骨を再固定することで治癒.術前の腎不全により術後に急性腎不全が1例あり.透析治療により回復した。 ある症例では.術後に激しい胸痛があり.CTAでステントの重度の近位エンドリークと真腔の激しい圧迫を認め.緊急に深部低体温選択的脳灌流「象の鼻手術」が行われました。 1例は大動脈解離の緊急手術で.術後に左胸部血胸が発症し.開胸して左胸部の血栓を摘出した。
手術時間では，ステント留置象鼻群はre-TEVAR群より有意に長かったが（p=0.007），両群のエンドリーク消失率では，re-TEVAR群では50％の患者にエンドリークが残っていた（p=0.014）． 術後経過観察中，elephant trunk stenting群では術後7カ月でステント感染，喀血，死亡が1例発生したが，re-TEVAR法群では死亡はなかった（P=1.000）。
3.ディスカッション
TEVAR後のエンドリークはStanford B型大動脈縮窄症の予後に影響を与える主要な合併症の一つであり.通常IV型に分類される。 I型のエンドリークはオーバーラップステントの近位エンドリークであり.通常.第1に大動脈近位固定帯の距離不足.第2にオーバーラップステントの不正確な位置または変位.第3に真腔の斜め圧迫による大動脈壁へのオーバーラップステントの接着不全.第4に左鎖骨下ステントの大動脈壁への接着不全.という4つの理由により発生すると考えられている。 4番目は左鎖骨下動脈逆流症であった。 高速・高圧の流れがグラフト周囲に直接押し寄せるため.オートクレーブの機会が少なく.内腔修復後の偽腔の部分的血栓症では.このタイプのエンドリークは入るだけで出ないブラインドポケットに発展し.偽腔の圧力が急激に上昇して動脈瘤破裂に至ることさえある。
TEVAR中にエンドリークが発見された場合.巻き込まれ裂け目が新たな破裂を引き起こすか.元の破裂が上方に延長されるか.グラフトと壁の間に隙間ができるかどうかにかかわらず.エンドリークが画像上で消失するまで.通常は1つまたは複数のグラフトを近位に再配置して.積極的に治療する必要があります。 大動脈CTA検査はエンドリークに対して感度92％.特異度90％であり.エンドリークを検出する方法として最適と考えられるため.TEVAR後の患者は定期的に大動脈CTAのフォローアップを受ける必要がある。 エンドリークが残っていることが明らかな場合は.さらなる管理が必要です。
胸部大動脈弓部狭窄症に対するステント留置術は1996年に加藤らにより導入され.いくつかの血管センターで使用され.良好な結果を得ている。2003年にはSun Lizhongらにより術中ステント容器CronusTMが開発された。 TEVAR術後I型エンドリークの治療は.そのほとんどが大動脈弓部またはその近傍に位置するため.一方ではリークを効果的に塞ぎ.他方では頭部や腕の血管を保護する必要があり.グラフトの正確なポジショニング特性が要求されます。
これまでの国産術中ステント血管を用いた臨床経験をまとめると.正確な位置決め.人工血管の縫合性.破断（リーク）の正確な修復が可能であり.I型エンドリークの治療ニーズに合致することから.この患者群にはステント象牙術を採用した。 その結果.この症例群では漏れを100％閉鎖するという良好な結果を得ることができました。
その理由は.直視下での手術のため.漏れの位置を明確に探り.必要であれば直接縫合して閉じることができること.術中のステントは.人工血管の近位端が正常動脈壁に位置するように正確にポジショニングして設置すること.ステントを完全縫合で大動脈壁に固定することにより.ステントのズレや血栓が肢体塞栓につながることによる裂傷を正確に閉塞できること.自己拡張性があるので重ねたステントと大動脈狭窄部の真・偽腔の密着性が高く.重ねられたステントはクリップされて.ステントが除去されること.による。 ステントの自己拡張性により.クラッドステントと大動脈の真腔および偽腔の間の密着性を高めることができます。
左総頸動脈から左鎖骨下動脈への迂回を同時に行うことで.左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間でステント血管を解放し.左鎖骨下動脈の開口部を閉じ.漏れの封鎖をさらに確実にするとともに.吻合した人工血管と大動脈壁との操作距離を大幅に短縮し.手術難度を下げ.吻合をより正確に行い.低流量選択的脳灌流の時間短縮と脳保護効果の向上を実現したものです。
デメリットとしては.出血に伴う外傷.体外循環.合併症が大きいこと.手術操作が比較的難しいこと.麻酔室.体外循環室.モニター室の医療チームへの要求レベルが高いことが挙げられ.普及には限界があります。 この患者群では.術後のフォローアップCTAで.おそらく手術中の細菌のコロニー形成に関連した移植片周囲の感染が確認され.長期経過観察で死亡した症例が1例あった。 そのため.手術外傷の軽減.手術方法の簡略化.手術時間の短縮が.この種の手術の今後の改善方向となるであろう。
TEVAR法の利点は.侵襲性が低く.手術や周術期の取り扱いが比較的簡単で.手術時間が短く.基本的に出血のリスクがないこと.同時に.低侵襲手術アプローチとして.患者さんへの心理的影響が少なく.周術期のQOLを向上させることができることなどが挙げられます。
欠点は.位置決めの精度が術者の経験.器具.二次元画像の明確な判断により制限されること.また.TEVARは近位固定部の距離に制約され.エンドリーク閉鎖のためのオーバーラップステントの位置決めに極めて高い精度が求められ.術式の難度が上がること.同時に.より大径のオーバーラップステントの設置により.動脈壁への圧力はさらに増大し.動脈の内皮が損傷し新たなリークが起きる恐れがあること.また.その上 さらに.オーバーラップステントの変位.再挿入ステントの元のステントへの接着不良.左鎖骨下動脈の逆流などにより.リークの閉鎖がうまくいかないことがあります。