心臓が正常に動いていることは.誰にとっても非常に重要なことです。 前項では.永久ペースメーカーが必要なお子様をご紹介しました。 決心がついたら.次はどの医師に診てもらうかという選択に迫られます。 成人の場合.永久ペースメーカーの装着は.間違いなく循環器専門医の仕事である。 大規模な心臓センターでは.ペースメーカーの装着と試運転を専門に行う不整脈病棟もある。 医師は.末梢血管穿刺によりペーシング電極を右心室に流し.電極の遠位端を心内膜にフックすることができます。 最後に.ペースメーカーを前胸部皮下に装着し.ペーシングリードをペースメーカーに接続し.動作可能な状態にします。 北京市福佑病院小児心臓外科 張浩 しかし.小児のペースメーカー装着は成人よりはるかに複雑である。 永久ペースメーカーシステムは.ペーシングリード（電極）とペースメーカーの2つの側面から構成されています。 小児科の患者さんは.まだ発育段階にあります。 子供の身長はゆっくり伸びるが.ペーシングリードが一定の長さであること。 また.心臓が小さいため.心臓や末梢血管に発達のためのリード線を多く巻くことができない。 そのため.小児の場合.経皮的に簡単に永久ペースメーカーを装着できても.その後の発育にどうしても問題が出てくるのです。 子供の成長により.ペーシングリードと心内膜の接続部分が裂け.ペースメーカーが機能しなくなることがある。 小児に永久ペースメーカーを装着する際のさらなる課題として.ペースメーカーの消費電力の問題があります。 使用するペースメーカーは.成人も小児も同じです。 現代の技術進歩により.ペースメーカーは非常に小さく作ることができます。 しかし.ペースメーカーの寿命を左右するのは.やはり電力である。 大人は1分間に60回とゆっくりした心拍数が必要ですが.子供はその2～3倍必要なため.ペースメーカーの寿命が2～3倍短くなり.子供の場合は大人よりもペースメーカー交換の頻度が高くなります。 成人のように初めて前胸部の皮下にペースメーカーを装着する場合.小児の活動性や前胸部の脂肪保護が十分でないためペースメーカーが破損しやすく.また.ペースメーカーを同じ場所に設置することは非常に不便である。 一方.先天性心疾患では.心臓の解剖学的奇形のために内科で経皮的に永久ペースメーカーを装着できない小児が相当数存在します。 例えば.単心室手術や大動脈矯正手術では.上大静脈が右心室に直接つながっていないため.経皮的なフィッティングは不可能で.外科的な開心術がこれらの小児への唯一の選択肢となるのです。 以上のことから.永久ペースメーカーの経皮的設置は.実現可能ではあるが.小さな乳幼児や小児には合理的な選択肢とは言えないと結論付けるのは容易であろう。 したがって.外国の心臓センターでは.小児のペースメーカー装着のための好ましい手術ルートは.胸骨の下に小さな切開を行い.ペーシングリードを右心室の表面に直接縫合し（すなわち心外膜ルート）.胸腔内で容易に巻くことができるようにすることである。 心外膜ペーシングリードの長さは現在通常1m2で.成人の剣状突起下からへそまでの長さよりはるかに長いため.発達中の子どもはリードの長さの不足を何ら感じることはない。 そして.子どものおへそを小さく切開して.ペースメーカーを腹直筋の下に埋めます。 こうすることで.子供の厚い腹部の脂肪パッドと腹直筋がペースメーカーをしっかりと保護することができるのです。 下の写真は.筆者が永久ペースメーカーを装着した2歳のお子さんの写真です。 この子どもは.心室中隔欠損の修復のために地元の病院で手術を受けたが.術後に高度の伝導ブロックが生じた。 子供の心拍数は1分間に30回強で.失神を伴う心停止の期間も長かった。 手術は約2～3cmずつの小切開で2回行われました。 前庭疾患に対して複合手術を行った小児では.胸骨切開を行ったため心外膜ペースメーカーを選択する必要があります。 幼児期にペースメーカーを装着した小さなお子さんが成長して80歳まで生きると.生涯で7～9回のペースメーカー交換が必要になるそうです。 したがって.国際的に認められたより良い治療方針は.5歳以下の子供であれば心外膜ルートでペースメーカーを装着することです。 こうすることで.子供が大きくなってペースメーカーが消耗したときに.経皮的ルート.つまり経静脈的ルートに切り替えて.思春期の心内膜ペースメーカーを使用することができるのです。 したがって.小児へのペースメーカー装着は.循環器内科だけでなく.心臓外科だけでもなく.両科が協力して小児の健康のために取り組むべきシステム的なプロジェクトなのです。