直腸癌に対する腹腔鏡下支援根治的前方切除術の概要
1.トルストギャップの求め方は？
2.腸間膜下血管のマネージメント
3.直腸背側腸間膜の剥離
4.外側靭帯の剥離
5.前方デノンビリア筋膜の剥離
6.自律神経の保護
7.直腸遠位部腫瘍の剥離について
8.術中不慮の事態の管理
1.腹腔鏡でToldt gapを見つけるには？
腹腔鏡下腫瘍形成術では.まずToldt gapを見つけることが重要であり.Toldt gapが見つかれば.その後の手術はスムーズに行えるようになります。 助手がS状結腸を天井に向けて持ち上げると.その時点でS状結腸の右側と後腹膜の間に「溝」ができているのが見え.この溝の腸骨被膜で後腹膜を切開すると.ここに見える黄白色の緩いトルド腔を発見することができる。 この2つの筋膜は実際には1つのレベルで.それに沿って尿管は前腎筋膜の下にあるため.尿管は損傷しません。
2.腸間膜下血管の治療について
S状結腸内側のT toldt筋膜を開き.前腹部大動脈筋膜を上方にたどり.S状結腸を天井方向に引き.下腸間膜動脈根が腹部大動脈と三角形を形成するようにして.動脈血管周囲のリンパ系脂肪組織を分離し.IMAを骨格化することにより.下腸間膜動脈根を見つける。 動脈血管を治療した後.動脈血管の左側の下腸間膜静脈を治療するが.下腸間膜動脈は腹部大動脈から発し.IMVは脾静脈に収斂するので.下腸間膜静脈のコースは同じでないことに注意すること。
3.直腸背側腸間膜の剥離
腸間膜の血管を処理した後.下へ折り返して直腸を切り離しますが.直腸がんの手術で最も重要なのは.いかにして直腸間膜切除を実現するかということです。 まず直腸背側（つまり後腸間膜）を分離するが.このとき注意すべきは下腹神経を保護することである。下腹神経は腹腔鏡下では白く.比較的容易に確認できる。下腹神経が直腸間膜の内側か外側かはまだ議論があり.臨床では下腹神経が間膜に近いことを確認し.テルミットギャップが見つかったら下腹神経を保護して特定するのに注意を払う必要がある。
壁側腸間膜と臓側腸間膜の間を最深部までトンネルし.尾骨の先端まで到達するのがベストです。 右尿管は腹腔鏡で容易に確認でき.左尿管は前面筋膜の裏側にあり.時に蠕動運動があり確認しやすい。 内側S状結腸を切除したら.左側S状結腸を切除する。 なお.内側S状結腸を切除した直腸間膜の背側に小さなガーゼを置いておくと.左側S状結腸を切除する際にレベルがわかりやすく.深すぎる剥離を避けて容易に分割することが可能である。 S状結腸左側と腹部側壁との生理的癒着を開き.骨盤壁の弧を下って直腸の外側まで徐々に分離する。
4.外側靭帯の剥離
外側直腸間膜（外側靭帯ともいう）を分離する際の要点：直腸の真正面を見る目に注意し.骨盤壁の湾曲に沿って下方に分離する。特に直腸に近づきすぎて直腸間膜の中に入らないように注意し.いったん直腸間膜の中に入ると出血があり.解剖がはっきりしなくなるので.術者は外側直腸の解剖に精通している必要がある。 ここでも.外側の靭帯を骨盤の壁に近づけすぎて治療しないようにしましょう 骨盤の壁に近すぎると.下腹神経叢を傷つけやすくなります。 術後は性機能障害や排尿困難が生じます。
直腸外側靭帯は外科用語であり.解剖学的にそのような構造はない。 詳しい解説は本書でご覧いただけます。 横方向に分離するときに注意することは.骨盤壁の湾曲に沿って.骨盤壁から少し離れたところがベストで.ここの外側靭帯は直腸側に少し寄っていて.腹腔鏡で実際にはっきり見ることができる内臓骨盤神経を守るのに役立ちます.保護に注意を払うことです。
5.前方デノンビリア筋膜の剥離
後腹膜襞の上1cm-2cmで腹膜を切開し.直腸前方遊離を行う。 がんが直腸前壁にある場合はDenonvilliers筋膜の前で.直腸後壁にある場合はDenonvilliers筋膜の後で遊離することができる。 男性の場合.前立腺の先端まで無料。 女性の場合は.手術の視野を妨げないように子宮を先にドレープし.助手に膣を割らないように指を誘導してもらい.女性の場合は.恥骨筋までできるだけフリーにすることが可能です。 張蝉は.「私たちの臨床では.デノンビリア筋膜の2つの層の間を分離することがより困難である」と述べています。 デノンビリアの筋膜の手前で比較的簡単に分離することができます。 この段階では.前立腺の後ろにある神経血管束（walsh束）を傷つけないように特に注意が必要です。
6.自律神経の保護
自律神経の保護には.腹部大動脈神経叢.上下腹神経叢.下腹神経叢.下下腹神経叢があります。 腹部大動脈神経叢は腹部大動脈の表面にあり.下腸間膜動脈の根元に天窓があるので傷つけてはいけない。 下腹神経の核である下腹神経叢は傷つけやすい。 下腹神経の保護は先に述べたので繰り返さない。 下腹神経叢は2.3.4仙髄孔から出る骨盤内臓神経と腹腔鏡で見える下腹神経である。 直腸を横に切り離すときは.骨盤の湾曲に注意し.前立腺の後ろの神経血管束（walsh bundle）を傷つけないように.直腸側に近いところでフリーにします
7.直腸遠位部腫瘍の剥離
外側靭帯の分離後.上肛門裂が下にあるが.直腸間膜はどのようにしたら確認できるのか？ 直腸間膜を定位置で分離した後.明らかに直腸が薄くなった挙筋腱膜裂孔が見えるはずで.ここだけが直腸間膜の完全切除となるのです。 直腸癌の遠位切除断端はどのように決定するのですか？ 現在.一般的に4つの方式があります。
1.目視検査法：比較的大きな腫瘍で細胞膜層まで浸潤しており.腹腔鏡で確認できる場合は.この方法で遠位切刃を決定する方が簡便である。
2.術中接触型大腸内視鏡検査。 直腸の7cm以上の腫瘍の場合.腹腔鏡で直接確認できない場合は.大腸内視鏡との連絡が間に合い.大腸内視鏡のガイドで切開縁を決定するのが良い方法と言えます。
3.肛門から逆トーラスを出して切開縁を決める。 下腸間膜動脈の根元で腸間膜血管を切断し，S状結腸と直腸上端を遊離させた後，直腸上端またはS状結腸下部で腸管を切断し，腹部を介して腫瘍の下の肛門挙筋の面まで直腸を完全に遊離して，肛門尾靭帯を切断して直腸と直腸管の分岐点まで直腸を遊離させます。 (直腸仙骨靭帯の治療後に尾骨と肛門管の間にできる膜状の構造物であり.腹腔鏡手術でより明確に現すことができる) 十分な遊離後.直腸株上部を長い組織鉗子でクランプし.腸管を腸間膜とともに肛門から完全に直腸腔に引きずり出し.腫瘍と歯状線間の適所で閉鎖具を用いて腸管を閉鎖切断し.閉鎖線を通して腸管近位端とチューブ状の吻合を行うことができる。 近位腸を閉塞線に通して管状吻合を行う。
下部・中部直腸癌では.腹腔鏡下Endo-GIAやEndo-CUTよりも安価で.切開縁が不十分にならない信頼性の高い第3の方法で決定することが一般的である。 しかし.T4腫瘍の場合.腫瘍が大きすぎて直腸の半分以上に浸潤しているものは.肛門から引き抜くことができません。
8.術中のサプライズの管理
腹腔鏡下TMEでは.1）下腸間膜動脈からの出血.2）遊離時に腸間膜のレベルを認識せず進入.3）仙骨前部からの出血.4）直腸遠位切断時に切断端をステープルで固定しないなどの事故がよく起こっています。
1）下腸間膜動脈からの出血。 直腸癌の手術では腸間膜血管の根元結紮は必要ないという文献も出てきている。 IMA分離時に誤って血管を切断した場合は.直ちに左手クランプをIMAの近位端にクランプし.心臓先端の血管に十分な距離があればヘモロック.距離がなければ直ちに回転させて止血します。
2）直腸間膜の高さを認識せず.遊離時に間膜の内側に入り込んでしまう。 一つは.手術の最初に仙骨の岬にあるToldtギャップが見つからない場合.特に太りすぎたり痩せすぎたりしてレベルが簡単に見つからない患者さんで起こります。 そのためには.根気よく.解剖学的なレベルの高い手術に慣れることが必要です。 また.テザーの内側に入りやすいのは.外側テザーを扱うときで.術者は骨盤壁を傷つけ.内側に離れすぎることを懸念します。 この部分は.直腸前壁のすぐ下に視線を集中し.骨盤壁の湾曲を確認しながら扱うことが重要です。
3）仙骨前出血。 腹腔鏡の拡大効果により壁側筋膜やwaldyer筋膜が明瞭に観察できるため.仙骨前出血は稀であり.本グループでは1例も認めなかった。 発生した場合は.中間転写ですぐに開腹する必要があります。
4) 直腸遠位部を切断する場合，切断端はステープルしない。 これは腹腔鏡下直腸癌手術では珍しいことではなく.ちょっとしたことで遠位直腸が短いために再ステープリングができず.術者はパニックになることがあります。 このような状況に3件遭遇しました。 治療を行う。
1.直腸遠位部が肛門に非常に近く4cm以下の場合.切断端を組織鉗子で肛門から引きずり出し.断続的に縫合した後.管状吻合で吻合することができる。
2.直腸遠位端が肛門から遠い場合.腹腔鏡下で切断端を間欠的に縫合し.管状吻合とすることができる。 これらの治療後に予防的に末端回腸切除術が行われます。
直腸が肛門の外に後退している状態
前仙洞
前腎筋膜
下腹神経
内臓骨盤神経
ドノンヴィリエ・ファシア
直腸肛門接合部